Διάγνωση της Φλεβικής Θρομβοεμβολής στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας:
Οι οδηγίες που περιληπτικά αναπτύσσονται δημιουργήθηκαν από πολυσυλλεκτική ομάδα ειδικών από μέλη 2 επιστημονικών φορέων και συγκεκριμένα της Αμερικανικής Ακαδημίας Οικογενειακών Ιατρών και του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών.
Οι συστάσεις βασίσθηκαν σε προηγηθείσες δημοσιευμένες συστηματικές ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας και επικαιροποιήθηκαν από μέλη του Κέντρου Πράξης που βασίζεται σε ενδείξεις του Πανεπιστημίου Johns Hopkins.
Η ποιότητα των ενδείξεων εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη μέθοδο ταξινόμησης της ισχύος των ενδείξεων (Strength of Recommendation Taxonomy).
Αυτή η ταξινόμηση αναπτύχθηκε δίνοντας έμφαση στις παραμέτρους έκβασης των ασθενών που καταμετρούν αλλαγές στην νοσηρότητα και θνητότητα των υπό εξέταση παθήσεων.
Βάσει αυτής της ταξινόμησης διακρίνονται τα εξής επίπεδα ισχύος για τις διαμορφωμένες συστάσεις:
Επίπεδο 1: Υψηλότερη ποιότητα - από συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις υψηλής ποιότητας ερευνών ή τυχαιοποιημένων ελεγχομένων κλινικών μελετών με απτά και συγκεκριμένα αποτελέσματα.
Επίπεδο 2: Περιορισμένη ποιότητα – από μη αξιολογημένους κλινικούς κανόνες λήψης αποφάσεων, συστηματικές ανασκοπήσεις ή μετα-αναλύσεις μελετών με ασαφή αποτελέσματα, και μελέτες μεμονωμένων περιπτώσεων ή μικρών ομάδων ασθενών.
Επίπεδο 3: Χαμηλή ποιότητα – θεωρούμενη συνηθισμένη πρακτική, γνώμες ή θέσεις που πηγάζουν από μη ολοκληρωμένες έρευνες.
Οι συστάσεις που προτάχθηκαν στη σύνταξη των κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης βασίσθηκαν στην ομοφωνία απόψεων των ειδικών που διαμορφώθηκε εξετάζοντας κλινικά ερωτήματα που σχετίζονται με την ιδανική στρατηγική διάγνωσης και αντιμετώπισης της Φλεβικής Θρομβοεμβολής.
Οι συστάσεις απευθύνονται σε όλους τους επαγγελματίες υγείας που αντιμετωπίζουν ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή ηλικίας άνω των 18 ετών.
Σύσταση 1Αξιολογημένοι κανόνες κλινικής πρόβλεψης πρέπει να χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της προ-εργαστηριακής πιθανότητας ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής (εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής) και ως βάση για την ερμηνεία μεταγενέστερων εξετάσεων.
Υπάρχουν καλής ποιότητας ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση κανόνων κλινικής πρόβλεψης για τον καθορισμό της προ-εργαστηριακής πιθανότητας ύπαρξης της νόσου.
Οι κανόνες πρόβλεψης του Wells για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή έχουν αξιολογηθεί και χρησιμοποιούνται συχνά για να εκτιμηθεί η πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής πριν την διενέργεια περισσότερο εξειδικευμένων εξετάσεων.
Ο κανόνας πρόβλεψης του Wells λειτουργεί καλύτερα σε νεότερους ασθενείς που δεν πάσχουν από άλλες παθήσεις ή δεν έχουν ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής από ότι σε άλλους ασθενείς.
Σύσταση 2
Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, ο προσδιορισμός D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας είναι μια λογική επιλογή, και αν είναι αρνητικός, τότε η πιθανότητα για ύπαρξη φλεβικής θρομβοεμβολής είναι μικρή.
Σε επιλεγμένους ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής όπως αυτή καθορίζεται από τον κανόνα πρόβλεψης του Wells, η αρνητική εξέταση των D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας έχει αρκετά υψηλή προγνωστική αξία για την μείωση της ανάγκης διενέργειας περαιτέρω απεικονιστικών εξετάσεων.
Μέχρι τώρα, ο προσδιορισμός των D-dimmer με την μέθοδο της ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA), την μέθοδο της ποσοτικής ταχείας ELISA, και την μέθοδο του νεφελομετρικού προσδιορισμού αποτελούν προσδιορισμούς υψηλής ευαισθησίας (ευαισθησία 96% έως 100%) και η χρήση τους είναι πολύ πρακτική στην διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Η αρνητική εξέταση των D-dimer έχει την υψηλότερη προγνωστική αξία όταν εφαρμόζεται για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της φλεβικής θρομβοεμβολής σε νεώτερους ασθενείς χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα ή ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, και με συμπτώματα πρόσφατης έναρξης, επειδή τα κριτήρια του Wells έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια στην πρόβλεψη για χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής σε τέτοιους ασθενείς.
Σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις, και σε ασθενείς με από μακρού χρονολογούμενα συμπτώματα, η εξέταση των D-dimer από μόνη της μπορεί να μην είναι αρκετή για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Σύσταση 3
Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος σε ασθενείς με ενδιάμεση έως υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στα κάτω άκρα.
Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος για την διάγνωση της συμπτωματικής θρόμβωσης στις κεντρικές φλέβες των κάτω άκρων σε ασθενείς με ενδιάμεση έως υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης όπως αυτή καθορίζεται από τα κριτήρια του κανόνα πρόβλεψης του Wells.
Το υπερηχογράφημα έχει μικρότερη ευαισθησία σε ασθενείς που έχουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση που περιορίζεται στις φλέβες της γαστροκνημίας. Στις περιπτώσεις αυτές, το αρνητικό αποτέλεσμα σε υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
Επανάληψη του υπερηχογραφήματος ή φλεβογραφία μπορεί να απαιτηθεί για ασθενείς με πιθανή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στις φλέβες της γαστροκνημίας με αρνητικό αρχικό υπερηχογράφημα και σε ασθενείς με πιθανή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε κεντρικά φλεβικά στελέχη των κάτω άκρων με αρχικό υπερηχογράφημα που είναι τεχνικά ανεπαρκές ή αμφίβολο.
Η διενέργεια φλεβογραφίας με σκιαγραφικό μέσο θεωρείται ακόμα και σήμερα η καθοριστική εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
Σύσταση 4
Σε ασθενείς με ενδιάμεση ή υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για ύπαρξη πνευμονικής εμβολής απαιτείται η διενέργεια διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων.
Πιθανές επιλογές εξετάσεων περιλαμβάνουν: σπινθηρογράφημα αερισμού – αιμάτωσης [(V/Q) scan], πολυτομική σπειροειδής αξονική τομογραφία, και πνευμονική αγγειογραφία.
Πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις καταδεικνύουν ότι η διενέργεια μόνο αξονικής τομογραφίας δεν είναι αρκετά ευαίσθητη εξεταστική μέθοδος για τον αποκλεισμό της διάγνωσης σε ασθενείς που έχουν υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.
Κατευθυντήρια Οδηγία Κλινικής Πράξης από την Αμερικανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών
και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών
(Annals of Internal Medicine 2007.146 454-458)
Οι οδηγίες που περιληπτικά αναπτύσσονται δημιουργήθηκαν από πολυσυλλεκτική ομάδα ειδικών από μέλη 2 επιστημονικών φορέων και συγκεκριμένα της Αμερικανικής Ακαδημίας Οικογενειακών Ιατρών και του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών.
Οι συστάσεις βασίσθηκαν σε προηγηθείσες δημοσιευμένες συστηματικές ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας και επικαιροποιήθηκαν από μέλη του Κέντρου Πράξης που βασίζεται σε ενδείξεις του Πανεπιστημίου Johns Hopkins.
Η ποιότητα των ενδείξεων εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη μέθοδο ταξινόμησης της ισχύος των ενδείξεων (Strength of Recommendation Taxonomy).
Αυτή η ταξινόμηση αναπτύχθηκε δίνοντας έμφαση στις παραμέτρους έκβασης των ασθενών που καταμετρούν αλλαγές στην νοσηρότητα και θνητότητα των υπό εξέταση παθήσεων.
Βάσει αυτής της ταξινόμησης διακρίνονται τα εξής επίπεδα ισχύος για τις διαμορφωμένες συστάσεις:
Επίπεδο 1: Υψηλότερη ποιότητα - από συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις υψηλής ποιότητας ερευνών ή τυχαιοποιημένων ελεγχομένων κλινικών μελετών με απτά και συγκεκριμένα αποτελέσματα.
Επίπεδο 2: Περιορισμένη ποιότητα – από μη αξιολογημένους κλινικούς κανόνες λήψης αποφάσεων, συστηματικές ανασκοπήσεις ή μετα-αναλύσεις μελετών με ασαφή αποτελέσματα, και μελέτες μεμονωμένων περιπτώσεων ή μικρών ομάδων ασθενών.
Επίπεδο 3: Χαμηλή ποιότητα – θεωρούμενη συνηθισμένη πρακτική, γνώμες ή θέσεις που πηγάζουν από μη ολοκληρωμένες έρευνες.
Οι συστάσεις που προτάχθηκαν στη σύνταξη των κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πράξης βασίσθηκαν στην ομοφωνία απόψεων των ειδικών που διαμορφώθηκε εξετάζοντας κλινικά ερωτήματα που σχετίζονται με την ιδανική στρατηγική διάγνωσης και αντιμετώπισης της Φλεβικής Θρομβοεμβολής.
Οι συστάσεις απευθύνονται σε όλους τους επαγγελματίες υγείας που αντιμετωπίζουν ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή ηλικίας άνω των 18 ετών.
Σύσταση 1Αξιολογημένοι κανόνες κλινικής πρόβλεψης πρέπει να χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της προ-εργαστηριακής πιθανότητας ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής (εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής) και ως βάση για την ερμηνεία μεταγενέστερων εξετάσεων.
Υπάρχουν καλής ποιότητας ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση κανόνων κλινικής πρόβλεψης για τον καθορισμό της προ-εργαστηριακής πιθανότητας ύπαρξης της νόσου.
Οι κανόνες πρόβλεψης του Wells για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή έχουν αξιολογηθεί και χρησιμοποιούνται συχνά για να εκτιμηθεί η πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής πριν την διενέργεια περισσότερο εξειδικευμένων εξετάσεων.
Ο κανόνας πρόβλεψης του Wells λειτουργεί καλύτερα σε νεότερους ασθενείς που δεν πάσχουν από άλλες παθήσεις ή δεν έχουν ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής από ότι σε άλλους ασθενείς.
Σύσταση 2
Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, ο προσδιορισμός D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας είναι μια λογική επιλογή, και αν είναι αρνητικός, τότε η πιθανότητα για ύπαρξη φλεβικής θρομβοεμβολής είναι μικρή.
Σε επιλεγμένους ασθενείς με χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής όπως αυτή καθορίζεται από τον κανόνα πρόβλεψης του Wells, η αρνητική εξέταση των D-dimer με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας έχει αρκετά υψηλή προγνωστική αξία για την μείωση της ανάγκης διενέργειας περαιτέρω απεικονιστικών εξετάσεων.
Μέχρι τώρα, ο προσδιορισμός των D-dimmer με την μέθοδο της ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA), την μέθοδο της ποσοτικής ταχείας ELISA, και την μέθοδο του νεφελομετρικού προσδιορισμού αποτελούν προσδιορισμούς υψηλής ευαισθησίας (ευαισθησία 96% έως 100%) και η χρήση τους είναι πολύ πρακτική στην διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Η αρνητική εξέταση των D-dimer έχει την υψηλότερη προγνωστική αξία όταν εφαρμόζεται για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της φλεβικής θρομβοεμβολής σε νεώτερους ασθενείς χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα ή ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, και με συμπτώματα πρόσφατης έναρξης, επειδή τα κριτήρια του Wells έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια στην πρόβλεψη για χαμηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης φλεβικής θρομβοεμβολής σε τέτοιους ασθενείς.
Σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις, και σε ασθενείς με από μακρού χρονολογούμενα συμπτώματα, η εξέταση των D-dimer από μόνη της μπορεί να μην είναι αρκετή για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Σύσταση 3
Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος σε ασθενείς με ενδιάμεση έως υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στα κάτω άκρα.
Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος για την διάγνωση της συμπτωματικής θρόμβωσης στις κεντρικές φλέβες των κάτω άκρων σε ασθενείς με ενδιάμεση έως υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης όπως αυτή καθορίζεται από τα κριτήρια του κανόνα πρόβλεψης του Wells.
Το υπερηχογράφημα έχει μικρότερη ευαισθησία σε ασθενείς που έχουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση που περιορίζεται στις φλέβες της γαστροκνημίας. Στις περιπτώσεις αυτές, το αρνητικό αποτέλεσμα σε υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
Επανάληψη του υπερηχογραφήματος ή φλεβογραφία μπορεί να απαιτηθεί για ασθενείς με πιθανή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στις φλέβες της γαστροκνημίας με αρνητικό αρχικό υπερηχογράφημα και σε ασθενείς με πιθανή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε κεντρικά φλεβικά στελέχη των κάτω άκρων με αρχικό υπερηχογράφημα που είναι τεχνικά ανεπαρκές ή αμφίβολο.
Η διενέργεια φλεβογραφίας με σκιαγραφικό μέσο θεωρείται ακόμα και σήμερα η καθοριστική εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
Σύσταση 4
Σε ασθενείς με ενδιάμεση ή υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα για ύπαρξη πνευμονικής εμβολής απαιτείται η διενέργεια διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων.
Πιθανές επιλογές εξετάσεων περιλαμβάνουν: σπινθηρογράφημα αερισμού – αιμάτωσης [(V/Q) scan], πολυτομική σπειροειδής αξονική τομογραφία, και πνευμονική αγγειογραφία.
Πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις καταδεικνύουν ότι η διενέργεια μόνο αξονικής τομογραφίας δεν είναι αρκετά ευαίσθητη εξεταστική μέθοδος για τον αποκλεισμό της διάγνωσης σε ασθενείς που έχουν υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.
