ΑΠΟΦΥΓΗ ΠΑΓΙΔΩΝ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ # 03 – ΑΝΕΞΗΓΗΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΑΠΟΦΥΓΗ ΠΑΓΙΔΩΝ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ # 03 – ΑΝΕΞΗΓΗΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Περιγραφή Περίπτωσης 01

Γυναίκα ηλικίας 40 ετών προσήλθε στο ΤΕΠ στις 02:00 τα ξημερώματα, λόγω κοιλιακού άλγους με κύρια εντόπιση στο επιγάστριο και αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα. Αναφέρει επίσης επεισόδια εμέτου.

Στην κλινική εξέταση η ασθενής παρουσιάζεται αιμοδυναμικά σταθερή, απύρετη, αλλά έχει όψη πάσχοντος. Στην εξέταση της κοιλίας δεν παρατηρούνται περιτοναϊκά σημεία, οι εντερικοί ήχοι είναι παρόντες, ενώ επικρουστικά διαπιστώνεται τυμπανικότητα στο επιγάστριο και στην αριστερή κοιλία. Η εν τω βάθει ψηλάφηση αποκαλύπτει ευαισθησία χωρίς σύσπαση των κοιλιακών τοχωμάτων στο επιγάστριο και στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα.

Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρονται:

Παρόμοια επεισόδια κοιλιακού άλγους και εμέτων που αρχικά οδήγησαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (μικρολιθίαση και ίζημα χοληδόχου κύστης) χωρίς όμως ύφεση των ενοχλημάτων της τα οποία αποδόθηκαν σε λειτουργικές διαταραχές του εντέρου στα πλαίσια άγχους.

Η ασθενής αναφέρει λήψη αντιβίωσης (κεφαλοσπορίνη β’ γενεάς) για περίπου 15 μέρες λόγω λοιμώξεως του αναπνευστικού και τα οποία διέκοψε προ 3ημέρου όταν άρχισε να νοιώθει κοιλιακό άλγος με συνοδό ναυτία.

Από τις ακτινογραφίες θώρακος και κοιλίας δεν διαπιστώνονται ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα, σημειώνεται μόνο αεροκολία κατά την αριστερή κολική καμπή και το κατιόν κόλον. Δεν διαπιστώνονται υδραερικά επίπεδα ή αέρας υποδιαφραγματικά.

Το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό.

Λόγω της έλλειψης περιτοναϊσμού και των φυσιολογικών ευρημάτων της κλινικής και της ακτινολογικής εξέτασης ο ιατρός του ΤΕΠ κατευθύνεται στην πιθανότητα η ασθενής να έχει ένα άλλο επεισόδιο μη ειδικού κοιλιακού άλγους (Abdominal Pain, Unspecified) και πιθανόν λόγω της παρατεταμένης λήψης αντιβιοτικών να συμμετέχει και ερεθισμός του στομάχου (χημική γαστρίτις) γεγονός που μπορεί να εξηγήσει την ναυτία και τον έμετο.

Όμως έρχονται τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος και ο γιατρός δοκιμάζει στις 03:30 τα ξημερώματα μια δυσάρεστη έκπληξη!!!

Γενική Αίματος

WBC = 20.000 / mm³ (PMN- 80%), Hct = 30% αλλά Hgb = 16 g/dL, PLT = 203.000 / mm³

Βιοχημεία Πλάσματος

Gluc = 150 mg/dL, Cr = 1,2 mg/dL, Urea = 40 mg/dL, SGOT = 36 U/L, SGPT = 46 U/L, GGT = 56 U/L, Amylase = 99 U/L  CRP = 37 mg/dL Κ+/Να+ = κ.φ.

Ο γιατρός πιστεύει ότι υπάρχει εργαστηριακό λάθος γιατί ένας ασθενής δεν μπορεί να έχει αιματοκρίτη 30 όταν η αιμοσφαίρινη του είναι 16, βασιζόμενος στην σχέση Τιμή Αιματοκρίτη = 3 Χ Τιμή Αιμοσφαιρίνης (με αποδεκτή μικρή απόκλιση το πολύ έως 3 μονάδες).

Ο αιματοκρίτης της ασθενούς θα έπρεπε να είναι 3 Χ 16 = 48, (45 – 48), και όχι 30!!!

Επιχειρείται νέα αιμοληψία για επανάληψη της εξέτασης και ενημερώνεται το εργαστήριο για τα παράξενα αυτά αποτελέσματα. Μόλις τελειώνει η αιμοληψία η νοσηλεύτρια δίνει την πληροφορία ότι κάτι παράξενο συμβαίνει με την ασθενή γιατί πρώτη φορά στη ζωή της έχει δεί τόσο “πηχτό” αίμα. Ένας άλλος γρίφος για τον γιατρό του ΤΕΠ στις 04:00 τα ξημερώματα που επιπρόσθετα αναρωτιέται που κολλάει και η τόσο υψηλή τιμή της CRP.

Έρχονται τα νέα αποτελέσματα αλλά δυστυχώς δίνουν τις ίδιες τιμές. Και τώρα τι γίνεται;

Ευτυχώς η ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερή και δεν έχει οξεία κοιλία. Όμως τι πρέπει να γίνει με την ασθενή; Χρειάζεται εισαγωγή ή μπορεί να πάρει εξιτήριο; Τι οδηγίες θα δώσετε στην ασθενή αν αρνηθεί εισαγωγή στο νοσοκομείο, για την περαιτέρω διερεύνυση και αντιμετώπιση του προβλήματος της;

Περιγραφή Περίπτωσης 02

Ένας έφηβος ηλικίας 16 ετών προσέρχεται στο ΤΕΠ συνοδευόμενος από τους γονείς του, λόγω πυρετού από 3-ημέρου και φαρυγγαλγίας.

Στην κλινική εξέταση διαπιστώνονται ερθρότητα φάρυγγος και αμυγδαλών με οίδημα και οροπυώδη εξιδρώματα. Επιπρόσθετα διαπιστώνονται διογκωμένοι επιχώριοι τραχηλικοί λεμφαδένες οπισθίας αλύσου.

Ο εφημερεύων ιατρός σκέπτεται ότι μάλλον πρόκειται για ιογενή λοίμωξη (πιθανόν λοιμώδη μονοπυρήνωση – λοίμωξη από ιό Epstein-Barr) και προβαίνει σε αιμοληψία για διενέργεια παρακλινικού ελέγχου και υπερηχογράφημα ήπατος – σπληνός για διερεύνηση ηπατοσπληνικής διόγκωσης.

Τα αποτελέσματα από την γενική αίματος δείχνουν τις παρακάτω τιμές:

Hct = 25%, Hb = 14g/dL, WBC = 15.000 / mm³ (Lymph 56%), PLT = 110.000 / mm³.

Το πόρισμα του υπερηχογραφήματος ήπατος – σπληνός αναφέρει μικρού βαθμού σπληνομεγαλία.

Λόγω του χαμηλού Hct ο εφημερεύων ιατρός επικοινωνεί με το μικροβιολογικό εργαστήριο για να διευκρινήσει την αναντιστοιχία του Hct και της Hb, και έλαβε ως απάντηση ότι αυτό το φαινόμενο συμβαίνει μερικές φορές στις ιώσεις και δεν πρόκειται για χαλασμένο αναλυτή.

Βάσει των ευρημάτων αυτών ο ιατρός έδωσε οδηγίες και αντιπυρετική αγωγή με παρακεταμόλη προσπαθώντας να καθησυχάσει την ανησυχία των γονιών εξηγώντας τους ότι πρόκειται για μια ιογενή λοίμωξη και συνέστησε παρακολούθηση της κατάστασής του παιδιού τους και επιπρόσθετο έλεγχο εξωνοσοκομειακά με προσδιορισμό τίτλου αντισωμάτων IgM Anti-EBV το επόμενο 24-ωρο.

Λίγες ώρες αργότερα ο εφημερεύων ιατρός λαμβάνει τηλεφωνική κλήση από εξωτερικό ιατρό στον οποίο προσέφυγαν οι γονείς για να πάρουν 2^η γνώμη, ο οποίος θεώρησε ως ιατρικό σφάλμα την μη εισαγωγή του παιδιού στο νοσοκομείο με το αιτιολογικό ότι το παιδί είχε αναιμία!!! (Hct = 25%).

Ποιός γιατρός έκανε λάθος στην αντιμετώπιση του παιδιού, ο εφημερεύων ιατρός του ΤΕΠ ή ο εξωτερικός ιδιώτης ιατρός;