BRASH Syndrome

Γνωστικό Υπόβαθρο (Background):

• Το BRASH syndrome έχει 5 στοιχεία: Βραδυκαρδία (bradycardia), Νεφρική Ανεπάρκεια (renal failure),  Αποκλειστή Κολποκοιλιακού Κόμβου (AV nodal blocker), Καταπληξία (shock), και Υπερκαλιαιμία (hyperkalemia).
• Οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας είναι ο κύριος πληθυσμός, καθώς και εκείνοι που λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα:
  • Αποκλειστές Κολποκοιλιακού Κόμβου (AV nodal blockers): οποιοδήποτε φάρμακο από αυτήν την κατηγορία, αλλά ειδικότερα η ατενολόλη, η ναδολόλη, και η λαβεταλόλη
  • Αναστοιλείς Μετατρεπτικού Ενζύμου και οι Αποκλειστές υποδοχέων Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ACE-I and ARBS): αυξάνουν τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας και νεφρικής δυσλειτουργίας
  • Άλλα φάρμακα που προκαλούν Υπερκαλιαιμία: Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (potassium sparing diuretics), Διγοξίνη (digoxin), ΜΣΑΦ (NSAIDs), Τριμεθοπρίμη (trimethoprim), Κυκλοσπορίνη (cyclosporin), tacrolimus
• Ηλικιωμένοι Ασθενείς (περισσότερο πιθανό ως πάσχοντες από καρδιακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο και αθηροσκλήρυνση)

   Κλινική Παρουσίαση (Presentation):

• Δύσκολη η διάγνωση, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου.
• Το κλειδί στην παρουσίαση είναι ένας ασθενής που βρίσκεται σε αγωγή με αποκλειστή κολποκοιλιακού κόμβου και που έχει ταυτόχρονα κάποιο είδος παράγοντα κινδύνου για νεφρική ανεπάρκεια.
• Ένα υποκινητικό συμβάν (inciting event) συνήθως θα τους ωθήσει να εκδηλώσουν το σύνδρομο BRASH:
  • Αφυδάρωση (Dehydration)
  • Υπόταση λόγω σήψης ή άλλης αιτιολογίας (Hypotension)
  • Αύξηση δοσολογίας σε χρονίως χορηγούμενο σκεύασμα (π.χ. βήτα αποκλειστής) 
  • Χορήγηση νέου φαρμάκου (π.χ. ΜΣΑΦ ή καλιοσυντηριτικού διουρητικού)
• Ερευνήστε για τα ακόλουθα:
  • Υπάρχει ήπια υπερκαλιαιμία (mild hyperkalemia)?  
  • Λαμβάνει ο ασθενής βήτα αποκλειστή ή αποκλειστή διαύλων ασβεστίου?
  • Υπάρχει κάποιου βαθμού νεφρική βλάβη ή δυσλειτουργία? 
  • Υπάρχει οριακά φυσιολογική ή χαμηλή αρτηριακή πίεση?  

  Αν ναί, θεωρείστε διαγνωστικά ότι πρόκειται για σύνδρομο BRASH.

• Η υπερκαλιαιμία δεν προκαλεί τυπικά εκσεσημασμένη βραδυκαρδία παρά μόνο όταν η τιμή Καλίου στο αίμα είναι >8 mEq/L. Στο σύνδρομο BRASH, υπάρχει βραδυκαρδία ακόμα και όταν το Κάλιο στο αίμα είναι 5-7 mEq/L.
• Στο σύνδρομο BRASH, το κύριο ΗΚΓραφικό εύρημα είναι η βραδυκαρδία χωρίς την παρουσία όλων των χαρακτηριστικών ΗΚΓραφικών διαταραχών που σχετίζονται τυπικά με την υπερκαλιαιμία.

Αντιμετώπιση (Management):

• Τέσσερα βασικά κλειδιά για τη θεραπεία (όλα ταυτόχρονα):
  • Διαχείριση δραστικού όγκου πλάσματος (Volume management)
  • Θεραπεία Βραδυκαρδίας (Treat bradycardia)
  • Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας (Treat hyperkalemia)
  • Διόρθωση υποκείμενης αιτίας (Correct underlying cause)
• #1: Διαχείριση Όγκου (Volume management)
  • Συχνά η αντιμετώπιση στον τομέα αυτό αποτελεί μια πραγματική πρόκληση.
  • Ο ασθενής μπορεί να είναι σε κατάσταση υπερφόρτωσης με υγρά λόγω ολιγουρικής νεφρικής ανεπάρκειας.
  • Χρησιμοποιείστε το ιστορικό, την κλινική εξέταση, την παρακλίνια υπερηχογραφία (POCUS) για να προσδιορίσετε την περίσσεια ή το έλλειμμα σε υγρά (fluid status)
  • Στόχος είναι η επίτευξη φυσιολογικού όγκου κυκλοφορούντος ύδατος (euvolemia) και τιμή διττανθρακικών στο πλάσμα γύρω στα 24 mEq/L.
  • Εάν ο ασθενής είναι υπερκαλιαιμικός και οξεωτικός, χορηγήστε ισότονο διάλυμα διττανθρακικών (isotonic solution of bicarbonate - 150 mEq διαττανθρακικού Νατρίου εντός 1 L D5W) 
  • Επανελέξτε τον όγκο και το pH και 
  • εάν ο ασθενής εξακολουθεί να παρουσιάζει έλλειμμα όγκου και να είναι οξεωτικός, επαναχορηγείστε άλλο 1 L ισότονου διαλύματος διττανθρακικών όπως και προηγουμένως.
  • εάν ο ασθενής παρουσιάζει έλλειμμα όγκου αλλά το pH είναι φυσιολογικό, χορηγείστε ρυθμισένα κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringer Lactate)
  • Αποφύγετε την χορήγηση Normal Saline, επειδή θα επιδεινώσει τυχόν μεταβολική οξέωση χωρίς αυξημένο χάσμα ανιόντων (non anion gap metabolic acidosis).
• #2: Θεραπευτική αντιμετώπιση Βραδυκαρδίας
  • Calcium: 1 g calcium chloride ή 3 g calcium gluconate IV; απαιτείται χυνήθως επανάληψη χορήγησης
  • Epinephrine: 5-10 mcg/minute
    • Θα βελτιώσει την καρδιακή συχνότητα και θα μετακινήσει το Κ+ ενδοκυττάρια.
  • Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να παραμένει ασταθής μετά την χορήγηση ασβεστίου και επινεφρίνης, τότε πρέπει να εφαρμοσθεί βηματοδήτηση.
  • Αποφύγετε την χορήγηση ατροπίνης (Skip atropine)
• #3: Θεραπευτική αντιμετώπιση Υπερκαλιαιμίας 
  • Εάν η διάγνωσή σας είναι BRASH, ξεκινήστε θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερκαλιαμίας (calcium, insulin/glucose, beta agonists)
  • Το ασβέστιο είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής
  • Μπορείτε να εφαρμόσετε και άλλες θεραπείες για την υπερκαλιαμία:
    • Insulin/glucose
    • Albuterol εάν δεν έχετε ήδη χορηγήσει epinephrine
  • Σκεφθείτε την εφαρμογή διούρησης μόνο αν ο ασθενής είναι νορμο- ή υπερογκαιμικός (euvolemic/hypervolemic) 
    • IV furosemide/bumetanide
    • IV chlorothiazide
    • Acetazolamide 
    • Θα χρειαστεί να αναπληρώνεται ο αποβαλλόμενος όγκος ούρων με χορήγηση Ringer Lactate 
  • Εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι αναποτελεσματική τότε ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί σε αιμοκάθαρση (dialysis)
• #4: Θεραπεία της υποκείμενης αιτίας 
• Διακοπή φαρμάκων αποκελισμού κολποκοιλιακού κόμβου (Stop AV nodal blocker)
• Θεραπεία οπιασδήποτε υφιστάμενης λοίμωξης
• Εάν ο ασθενής δεν βελτιώνεται με τις προαναφερθείσες θεραπείες και με την θεραπεία της υποτιθέμενης υποκείμενης αιτίας, πρέπει πάντα να έχουμε στο μυαλό μας την πιθανότητα ύπαρξης υπέρβασης δοσολογίας φαρμάκων όπως β-αποκλειστών, αποκλειστών διαύλων ασβεστίου και διγοξίνης, καθώς επίσης και την περίπτωση ανεπάρκειας επινεφριδίων (adrenal insufficiency)
• Σε περίπτωση υπόνοιας ανεπάρκειας επινεφριδίων πρέπι να χορηγηθεί υδροκορτίζονη ενδοφλεβίως (hydrocortisone IV)

Περίληψη:

1. BRASH Syndrome χαρακτηρίζετε από 5 στοιχεία: Βραδυκαρδία (bradycardia), Νεφρική Ανεπάρκεια (renal failure), Αναστολέα Κολποκοιλιακού Κόμβου (AV nodal blocker), Καταπληξία (shock), και Υπερκαλιαιμία (hyperkalemia).
2. Η διάγνωση του συνδρόμου αποτελεί πρόκληση ειδικά μάλιστα στα πρώϊμα στάδια.
3. Σε οποιοδήποτε ασθενή με οξεία νεφρική βλάβη (AKI), βραδυκαρδία και υπερκαλιαιμία, σκεφθείτε ότι μπορεί να υπάρχει σύνδρομο BRASH.
4. Η κύρια ΗΚΓραφική διαταραχή είναι η βραδυκαρδία και όχι όλες οι παθογνωμονικές βλάβες που συνοδεύουν την υπερκαλιαιμία.
5. Η βραδυκαρδία εμφανίζεται σε χαμηλότερα επίπεδα Καλίου από τα συνήθως αναμενόμενα.
6. Υπάρχουν τέσσερεις τομείς-κλειδιά στην αντιμετώπιση του συνδρόμου που επικεντρώνονται στην θεραπεία όλων των επιμέρους χαρακτηριστικών στοιχείων του συνδρόμου.
7. Θυμηθείτε να αντιμετωπίσετε όλα τα επιμέρους στοιχεία του συνδρόμου συμπεριλαμβανομένης και της υποκείμενης αιτίας από την στιγμή που έχει εντοπισθεί.

 References:

1. Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001.
2. Farkas J. BRASH syndrome: Bradycardia, Renal failure, Av blocker, Shock, and Hyperkalemia. Pulmcrit. Published February 15, 2016.