Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Σωματική Καθήλωση
Η σωματική καθήλωση ασθενούς είναι ένα προβληματικό ζήτημα.
13% των νοσοκομείων έχουν αναφέρει τραυματισμό ασθενών κατά την διάρκεια της διαδικασίας της σωματικής καθήλωσης συμπεριλαμβανομένης και μιας περίπτωσης θανάτου λόγω στραγγαλισμού. Επιπρόσθετα σε ένα άλλο ποσοστό 16% βρισκόντουσαν σε εξέλιξη αγωγές εναντίον των ΤΕΠ νοσοκομείων λόγω σωματικών καθηλώσεων που είχαν εφαρμοσθεί σε αυτά.
Σωματική Καθήλωση
Η σωματική καθήλωση ασθενούς είναι ένα προβληματικό ζήτημα.
13% των νοσοκομείων έχουν αναφέρει τραυματισμό ασθενών κατά την διάρκεια της διαδικασίας της σωματικής καθήλωσης συμπεριλαμβανομένης και μιας περίπτωσης θανάτου λόγω στραγγαλισμού. Επιπρόσθετα σε ένα άλλο ποσοστό 16% βρισκόντουσαν σε εξέλιξη αγωγές εναντίον των ΤΕΠ νοσοκομείων λόγω σωματικών καθηλώσεων που είχαν εφαρμοσθεί σε αυτά.
Η σωματική καθήλωση έχει θέση όταν οι προφορικές τεχνικές είναι ανεπιτυχείς ή ακατάλληλες να ελέγξουν ένα δυνητικά επιθετικό ασθενή.
Η χρήση σωματικής καθήλωσης μπορεί να γίνει με ανθρώπινο τρόπο και μπορεί να διευκολύνει την διάγνωση και την θεραπεία, προστατεύοντας παράλληλα τον ασθενή και το ιατρικό προσωπικό από πιθανό τραυματισμό.
Η χρήση της σωματικής καθήλωσης έχει υποστηριχθεί και από απόφαση του Ανωτάτου Δικαστηρίου των ΗΠΑ το 1982, η οποία δηλώνει σαφώς ότι ένας ασθενής μπορεί να καθηλωθεί σωματικά εάν είναι απαραίτητο, για να προφυλαχθεί ο ίδιος ή άλλα πρόσωπα από ενδεχόμενο τραυματισμό ή άλλες βλάβες.
Η απόφαση αυτή δίνει έμφαση στον κεντρικό ρόλο της κλινικής σκέψης και κρίσης για την λήψη απόφασης εφαρμογής απόφασης από την μεριά του ιατρού, ενώ ο Ποινικός Κώδικας κατ’ εξαίρεση απαλλάσσει τον ιατρό από την κατηγορία της επίθεσης όταν αυτός ενεργεί με καλή πρόθεση και σύμφωνα με την κοινώς επικρατούσα ιατρική πρακτική.
Γενικά οι νομικές συνέπειες για την εφαρμογή σωματικής καθήλωσης ενός ασθενούς χωρίς την θέλησή του είναι ασήμαντες σε σύγκριση με τις επιπτώσεις που μπορεί να υπάρξουν σε περίπτωση τραυματισμού ή πρόκλησης άλλων βλαβών στον ίδιο τον ασθενή ή σε άλλους από την μη εφαρμογή σωματικής καθήλωσης.
Οι ενδείξεις για επείγουσα σωματική καθήλωση ή περιορισμό είναι οι εξής:
- Η πρόληψη επαπειλούμενης βλάβης προς τρίτους
- Η πρόληψη επαπειλούμενης βλάβης προς τον ασθενή
- Η πρόληψη σοβαρής δυσλειτουργίας στην εφαρμογή θεραπείας ή σημαντικής ζημίας προς τον περιβάλλοντα χώρο και
- Σαν μέρος ενός εξελισσόμενου θεραπευτικού προγράμματος τροποποίησης συμπεριφοράς.
Ο περιορισμός του ασθενούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μέτρο για την μείωση της έντασης στο χώρο του ΤΕΠ ή και κατόπιν απαιτήσεως από την μεριά του ασθενούς.
Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής προσκομίζεται στο ΤΕΠ με χειροπέδες συνοδευόμενος από την αστυνομία ή με σωματική καθήλωση που εφαρμόσθηκε από το προσωπικό της προνοσοκομειακής φροντίδας, μπορεί ο ίδιος να επιθυμεί την συνέχιση της εφαρμογής καθήλωσης ή την καταστολή του.
Ασθενείς που προσκομίζονται στο ΤΕΠ συνοδευόμενοι από την Αστυνομία και ψυχιατρική εκτίμηση είναι πολύ πιθανό να είναι βίαιοι και επιθετικοί.
Η επιτροπή για την πιστοποίηση των νοσηλευτικών οργανισμών [Joint Commission on Accreditation of Hospital Organizations (JCAHO)] έχει εκδώσει γραπτές κατευθυντήριες οδηγίες για την χρήση της σωματικής καθήλωσης και του περιορισμού για ασθενείς με διαταραχές συμπεριφοράς, οι οποίες πρέπει να μελετώνται επισταμένως από κάθε νοσοκομείο (TX.7, effective January 1, 1999).
Σε περίπτωση εφαρμογής σωματικής καθήλωσης πρέπει να πληρούνται κάποιοι βασικοί όροι συμπεριλαμβανομένων και των ακολούθων:
1. Προστασία και διατήρηση των δικαιωμάτων, της αξιοπρέπειας, και της υγείας του ασθενούς
2. Χρήση που βασίζεται στις εκτιμώμενες ανάγκες του ασθενούς
3. Χρήση της ολιγότερο δυνατόν περιοριστικής μεθόδου
4. Ασφαλής τρόπος εφαρμογής και απομάκρυνσης του εξοπλισμού καθήλωσης από καλά εκπαιδευμένο και ικανό προσωπικό
5. Παρακολούθηση και επανεκτίμηση του ασθενούς καθ’ όλη την διάρκεια της σωματικής καθήλωσης
6. Ανταπόκριση στις ανάγκες του ασθενούς κατά την διάρκεια της σωματικής καθήλωσης
7. Σαφές χρονοδιάγραμμα εφαρμογής των ιατρικών εντολών για σωματική καθήλωση από ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό
8. Καταγραφή της εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς
Η εφαρμογή περιορισμού ή σωματικής καθήλωσης μπορεί να αντενδείκνυται ως μέτρο αντιμετώπισης λόγω της κλινικής σταθερότητας της κατάστασης του ασθενούς.
Η εφαρμογή περιορισμού ως μοναδικό μέτρο αντιμετώπισης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται:
- σε οποιονδήποτε κλινικά ασταθή ασθενή που απαιτεί στενή παρακολούθηση,
- σε περιπτώσεις κλινικά σημαντικής υπερδοσολογίας φαρμάκων, ή
- σε περιπτώσεις αυτοκτονικής απόπειρας, αυτοκακοποίησης ή και αυτοακρωτηριασμού.
Η εφαρμογή σωματικής καθήλωσης δεν πρέπει να γίνεται μόνο και μόνο επειδή βολεύει το προσωπικό του ΤΕΠ ή σαν μέτρο τιμωρίας για διασπαστική συμπεριφορά, επειδή μπορεί να έχει ως επακόλουθο τραυματισμό του ασθενούς και ως εκ τούτου νομικές συνέπειες.
Η εφαρμογή της σωματικής καθήλωσης ή του περιορισμού του ασθενούς πρέπει να καταγράφεται στον ιατρικό φάκελο και αποτελεί το καλύτερο μέτρο υπεράσπισης σε περίπτωση δικαστικής αγωγής.
Πρέπει να καταγράφεται στον ιατρικό φάκελο η ιατρική εντολή για την εφαρμογή της σωματικής καθήλωσης ή του περιορισμού και να εξηγείται ο λόγος για την ανάγκη εφαρμογής της.
Είναι πολύ χρήσιμο να αναφέρονται ειδικές ενδείξεις για την εφαρμογή σωματικής καθήλωσης παρά γενικόλογα σχόλια. (π.χ. «Καθήλωσα σωματικά τον κ. Σμιθ επειδή μου είπε ότι θα ξεριζώσει τα πνευμόνια μου και θα τα βγάλει μέσα από το λαρύγγι μου» αντί για «Καθήλωσα τον κ. Σμιθ επειδή ήταν διεγερτικός»).
Είναι επίσης χρήσιμο να υπάρχει και κάποιος άλλος συνάδελφος ο οποίος να συνυπογράφει για την αναγκαιότητα της εφαρμογής καθήλωσης σαν μάρτυρας της περίστασης.
Εφαρμογή Εξοπλισμού Σωματικής Καθήλωσης
Η εφαρμογή του εξοπλισμού για την σωματική καθήλωση πρέπει να γίνεται με συστηματικό τρόπο.
Η χρήση ενός καθιερωμένου πρωτοκόλλου στο ΤΕΠ κρίνεται αναγκαία. (Πίνακας 5).
Το πρωτόκολλο αυτό ξεκινάει με τον ιατρό να βγαίνει από το εξεταστήριο μόλις διαπιστώσει ότι οι προφορικές τεχνικές αποκλιμάκωσης της έντασης για τον έλεγχο της βίαιης συμπεριφοράς αποτύχουν καλώντας σε βοήθεια λέγοντας στον ασθενή ότι θα επιστρέψει αμέσως.
Είναι πολύ επιβοηθητικό να θεωρηθεί η εφαρμογή σωματικής καθήλωσης σαν πράξη ίδιας σημαντικότητας με την εφαρμογή Καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.
Η ομάδα εφαρμογής σωματικής καθήλωσης απαρτίζεται τουλάχιστον από 5 άτομα, συμπεριλαμβανομένου και του συντονιστή της ομάδας.
Ο συντονιστής της ομάδας είναι το μοναδικό άτομο που δίνει εντολές και θα πρέπει να είναι το άτομο με την περισσότερη εμπειρία στην εφαρμογή του εξοπλισμού καθήλωσης, ανεξάρτητα από το αν είναι ιατρός, νοσηλευτής ή προσωπικό της ασφάλειας.
Υπάρχει η γνώμη ο θεράπων ιατρός να μην συμμετέχει ενεργά στην εφαρμογή της σωματικής καθήλωσης προκειμένου να διατηρηθεί η σχέση ασθενούς – ιατρού και να μην θεωρηθεί από τον ασθενή ως αντίπαλος.
Πριν την είσοδο της ομάδας στο εξεταστήριο, ο συντονιστής περιγράφει συνοπτικά το πρωτόκολλο και προειδοποιεί για ύπαρξη πιθανών κινδύνων όπως π.χ. από αντικείμενα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν όπλα.
Όλα τα μέλη της ομάδας πρέπει να αφαιρέσουν προσωπικά τους αντικείμενα (γραβάτες, καδένες κλπ.) τα οποία θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως μέσα πρόκλησης τραυματισμού εναντίον τους.
Εάν αστυνομικοί ή οπλισμένο προσωπικό ασφαλείας είναι μέλη της ομάδας εφαρμογής σωματικής καθήλωσης, τότε πρέπει να αφαιρέσουν τον οπλισμό τους και να τον φυλάξουν σε ασφαλές μέρος που κλειδώνει, προτού προβούν στην εφαρμογή σωματικής καθήλωσης του ασθενούς.
Τα περίστροφα μπορεί εύκολα να αποσπασθούν από τον κάτοχο τους κατά την διαδικασία της σωματικής καθήλωσης και να χρησιμοποιηθούν από ένα σχιζοφρενή ασθενή εναντίον του προσωπικού του ΤΕΠ με τραγικές συνέπειες.
Εάν ο ασθενής που πρόκειται να καθηλωθεί είναι γυναίκα, τότε τουλάχιστον 1 από τα μέλη της ομάδας καθήλωσης πρέπει να είναι επίσης γυναίκα για να αποφευχθούν κατηγορίες εναντίον των μελών της ομάδας για σεξουαλική κακοποίηση.
Η ομάδα εισέρχεται στον χώρο εξέτασης δυναμικά επιδεικνύοντας επαγγελματική στάση μάλλον παρά απειλητική διάθεση.
Πολλοί βίαιοι ασθενείς υποχωρούν σε αυτό το σημείο, καθώς η εμφανής υπεροχή δύναμης της ομάδας προστατεύει το «εγώ» τους, κάνοντας τους να σκεφθούν ότι θα μπορούσαν να παλέψουν αλλά η ανισότητα στην δύναμη των δυο πλευρών, του ασθενούς από την μια και της ομάδας από την άλλη, είναι ανυπέρβλητη.
Ο συντονιστής της ομάδας απευθύνεται προς τον ασθενή με ήρεμο τρόπο, εξηγώντας τον λόγο εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης και την καλή πρόθεση του προσωπικού του ΤΕΠ προκειμένου να του προσφερθεί ιατρική και ψυχιατρική εξέταση και θεραπεία.
Δίνεται η οδηγία στον ασθενή να συνεργασθεί και να ξαπλώσει στην εξεταστική κλίνη προκειμένου να εφαρμοσθούν οι ιμάντες καθήλωσης.
Εάν δεν υπάρξει συνεργασία τότε μπορεί να απαιτηθεί άσκηση φυσικής δύναμης από τα μέλη της ομάδας. Κάθε μέλος της ομάδας καθηλώνει ένα προκαθορισμένο μέλος του ασθενούς ασκώντας δύναμη στην κύρια άρθρωση του συγκεκριμένου μέλους. Ο συντονιστής της ομάδας ελέγχει την κεφαλή του ασθενούς.
Εάν ο ασθενής είναι οπλισμένος με μη θανατηφόρο όπλο, τότε μπορεί να αφοπλισθεί με την μέθοδο “sandwich” με την χρήση 2 μαξιλαριών.
Εάν ο ασθενής είναι οπλισμένος με θανατηφόρο οπλισμό όπως μαχαίρι ή όπλο, τότε πρέπει να αφοπλίζεται και να ακινητοποιείται από οπλισμένους αστυνομικούς ή προσωπικό ασφαλείας.
Οι ιμάντες καθήλωσης εφαρμόζονται με ασφάλεια σε κάθε άκρο και δένονται στο σταθερό μεταλλικό πλαίσιο της εξεταστικής κλίνης και όχι στα πλάγια προστατευτικά κάγκελα.
Ιμάντες από δέρμα ή από άλλο ειδικά κατασκευασμένο ανθεκτικό υλικό αποτελούν τα ιδανικά μέσα για καθήλωση, καθώς δεν σπάζουν και προκαλούν λιγότερο σύσφιγξη από πιο μαλακά αυτοσχέδια υλικά όπως π.χ. ελαστικοί επίδεσμοι κλπ.
Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση γαζών ή επιδέσμων διότι αυτά τα υλικά μπορεί να σφίξουν υπερβολικά γύρω από τα άκρα και να παρεμποδίσουν την περιφερική κυκλοφορία.
Από την άλλη πλευρά τέτοια μέσα καθήλωσης από μαλακό υλικό δεν παρέχουν την κατάλληλη αντοχή για να εξασφαλίσουν την σωματική καθήλωση.
Εάν πρόκειται να εφαρμοσθούν ιμάντες καθήλωσης και στο θώρακα είναι σημαντικό να εξασφαλισθεί η έκπτυξη του θωρακικού κλωβού για να μην παρεμποδίζεται η αναπνοή.
Η εφαρμογή σκληρού κολάρου τύπου Φιλαδέλφειας στον λαιμό του ασθενούς προλαμβάνει από κτυπήματα της κεφαλής και από δήγματα που μπορεί να επιφέρει ο ασθενής στο προσωπικό της ομάδας καθήλωσης.
Η καθήλωση του ασθενούς σε πλάγια θέση (παρόμοια στάση με την θέση ανάνηψης) προφυλάσσει από ενδεχόμενη εισρόφηση σε περίπτωση εμέτου, παρόλο που η καθήλωση σε ύπτια θέση με το κεφάλι του ασθενούς σε υψηλότερη θέση (ρύθμιση του κεφαλικού τμήματος της εξεταστικής κλίνης σε ανακεκλιμένη θέση) είναι πιο άνετη για τον ασθενή και διευκολύνει περισσότερο την κλινική εξέταση.
Μόλις ακινητοποιηθεί επιτυχώς ο ασθενής, ανακοινώνεται από τον συντονιστή ότι «η κρίση έληξε», φράση που επιφέρει στο άκουσμα της, αίσθηση ηρεμίας τόσο στα μέλη της ομάδας καθήλωσης, όσο και στον ασθενή.
ΠΙΝΑΚΑΣ 5. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΤΕΠ
Ι. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ
Α. Εντολή για εφαρμογή σωματικής καθήλωσης
Όλοι οι ασθενείς οι οποίοι έχουν επιχειρήσει να αυτοκτονήσουν ή έχουν θέσει σε κίνδυνο τον εαυτό τους ή άλλους πρέπει να καθηλώνονται σωματικά αμέσως με την άφιξη τους στο ΤΕΠ.
Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να εφαρμόσει στον ασθενή τον προβλεπόμενο εξοπλισμό καθήλωσης όποτε το υπαγορεύουν οι συνθήκες και στη συνέχεια να καλέσει τον ιατρό το συντομότερο δυνατό.
Ο ιατρός μπορεί στη συνέχεια να επανεκτιμήσει την ανάγκη συνέχισης της εφαρμογής σωματικής καθήλωσης.
Β. Δερμάτινοι ή Υφασμάτινοι Ιμάντες Καθήλωσης
Τουλάχιστον 12 δερμάτινοι ιμάντες καθήλωσης με κλειδαριά πρέπει να είναι διαθέσιμοι στο ΤΕΠ καθ’ όλη την διάρκεια του 24ώρου. Τα κλειδιά για τους ιμάντες πρέπει να είναι άμεσα προσβάσιμα και διαθέσιμα συνεχώς.
Ο υπεύθυνος νοσηλευτής βάρδιας, ο συντονιστής της ομάδας καθήλωσης, η γραμματέας του ΤΕΠ, και οι βοηθοί νοσηλευτών του ΤΕΠ πρέπει όλοι να έχουν διαθέσιμα κλειδιά.
Υφασμάτινοι ιμάντες που προσδένονται μόνο χωρίς κλειδαριά ασφαλείας μπορεί να χρησιμοποιούνται μόνο αν θεωρείται ότι εξασφαλίζουν ικανοποιητική σωματική καθήλωση.
C. Αριθμός και Θέσεις Ιμάντων Καθήλωσης
1. Αντιδιαμετρική Θέση Καθήλωσης
Τοποθέτηση ιμάντων καθήλωσης στον ένα χέρι και στο αντίθετο πόδι, μπορεί να εφαρμοσθεί στον απλά μη συνεργάσιμο ασθενή.
2. Θέση Καθήλωσης 4 ή 5 σημείων
Τοποθέτηση ιμάντων καθήλωσης και στα 4 άκρα και πιθανόν στην μέση ή τον θώρακα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αντιμαχόμενο και επικίνδυνο ασθενή.
3. Καθήλωση σε Θέση Ανάνηψης
Ασθενείς με διαταραχή επιπέδου συνείδησης και πιθανό κίνδυνο εισρόφησης πρέπει να καθηλώνονται και με τα δύο χέρια στην ίδια πλευρά του φορείου, με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση προς την ίδια πλευρά της καθήλωσης των άνω άκρων. Τοποθέτηση του φορείου σε ελαφρά θέση Trendelenburg, μπορεί να είναι επιβοηθητική.
ΙΙ. ΟΜΑΔΑ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ
Α. Σύνθεση της Ομάδας
Η ομάδα καθήλωσης πρέπει να στελεχώνεται με αρκετά άτομα καλά εκπαιδευμένα στην τεχνική της εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης.
Β. Εκπαίδευση της Ομάδας
Η ομάδα καθήλωσης πρέπει να λάβει ειδική εκπαίδευση στις επιμέρους ενότητες των τεχνικών αποκλιμάκωσης της έντασης και στην ασφαλή και αποτελεσματική τεχνική εφαρμογή του εξοπλισμού σωματικής καθήλωσης βίαιων ασθενών.
C. Χρόνος απάντησης
Η ομάδα καθήλωσης πρέπει να έχει την δυνατότητα άμεσης απόκρισης σε κλήση στο ΤΕΠ, επί 24ώρου βάσεως.
ΙΙΙ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ
1. Σημείωση της ώρας που δόθηκε η ιατρική εντολή για εφαρμογή καθήλωσης στον ιατρικό φάκελο εξέτασης ασθενούς του ΤΕΠ
2. Καταγραφή του λόγου για τον οποίο αποφασίσθηκε η εφαρμογή σωματικής καθήλωσης
3. Σωματική και Ηλεκτρονική έρευνα όλων των καθηλωμένων ασθενών
4. Οι ασθενείς σε καθήλωση πρέπει να φοράνε μόνο τις ειδικές ποδιές εξέτασης του νοσοκομείου.
5. Τα προσωπικά αντικείμενα και τιμαλφή των καθηλωμένων ασθενών πρέπει να καταγράφονται και να φυλάσσονται σε ασφαλές μέρος.
Τα παρακάτω στοιχεία πρέπει να είναι καταγεγραμμένα στο ειδικό έντυπο καταγραφής ενεργειών εφαρμογής σωματικής καθήλωσης:
1. Ώρα εφαρμογής της σωματικής καθήλωσης
2. Αριθμός και θέση εφαρμογής των ιμάντων καθήλωσης
3. Ζωτικά Σημεία κάθε 30 λεπτά χ 2, και στη συνέχεια κάθε ώρα
4. Έλεγχοι περιφερικής νευραγγειακής ακεραιότητας κάθε 30 λεπτά χ 2, και στη συνέχεια κάθε ώρα.
5. Καταγραφή προσφερομένων υπηρεσιών υποστήριξης για διευκόλυνση του ασθενούς στην ούρηση, στην λήψη υγρών, τροφής και φαρμάκων.
6. Καταγραφή της συμπεριφοράς του ασθενούς και της ανοχής του στην σωματική καθήλωση.
7. Ώρα λύσης της σωματικής καθήλωσης.
IV. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΟΥ ΤΕΠ
Όλα τα μέλη του προσωπικού νοσηλευτικού και ιατρικού του ΤΕΠ πρέπει να επιμορφωθούν με παροχή διαλέξεων και ασκήσεων προσομοιώσεως στην αντιμετώπιση βίαιων ασθενών. Η εκπαίδευση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο.
Ειδικά ζητήματα που πρέπει να αναπτύσσονται ιδιαιτέρως περιλαμβάνουν την αναγνώριση συμπεριφοράς επαπειλούμενης βίας, τις τεχνικές αποκλιμάκωσης της έντασης, και την ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο εφαρμογής των ιμάντων καθήλωσης.
