Το πρόβλημα του υπερσυνωστισμού στο ΤΕΠ και ο Αποκλεισμός Πρόσβασης σε Νοσοκομειακές Υπηρεσίες (ED OVERCROWDING AND ACCESS BLOCK)

"Υπερσυνωστισμός και Αποκλεισμός Πρόσβασης" στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Αίτια και Λύσεις" (ED Overcrowding and Access Block – Causes and Solutions)

Cite this podcast as: Helman, A. Ovens, H. Campbell, S. Innes, G. Episode 129 ED Overcrowding and Access Block – Causes and Solutions. Emergency Medicine Cases. August, 2019. https://emergencymedicinecases.com/ed-overcrowding-access-block-causes-solutions. Accessed [date]

Δεν υπάρχουν πολλά πράγματα τόσο αποκαρδιωτικά για τους γιατρούς του ΤΕΠ όσο μια κατάμεστη αίθουσα αναμονής στο χώρο της Διαλογής από ασθενείς να περιμένουν για εξέταση στη νυχτερινή βάρδια.
 

Ο Υπερσυνωστισμός στο ΤΕΠ (ED Overcrowding) σχετίζεται με  

• αυξημένη συχνότητα διάπραξης ιατρικού λάθους,  
• μείωση του βαθμού ικανοποίησης των ασθενών για την παρεχόμενη υπηρεσία, 
• αύξηση της συχνότητας εμφάνισης συμπτωμάτων επαγγελματικής εξουθένωσης σε γιατρούς και νοσηλευτές,  
• αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων συμβάντων σε υπερήλικες ασθενείς
• αυξημένη θνητότητα (mortality rate).

 Σε αυτή την αναφορά με τίτλο: "Υπερσυνωστισμός και Αποκλεισμός Πρόσβασης στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Αίτια και Λύσεις" ("ED Overcrowding and Access Block – Causes and Solutions") επιχειρείται μια "μικρή παράκαμψη" έξω από το ΤΕΠ για την καλύτερη κατανόηση του προβλήματος. 

Γίνεται συζήτηση για τις γενεσιουργές αιτίες (root causes), τις προκλήσεις και μερικές από τις λύσεις σε ένα από τα προσδιοριστικά χαρακτηριστικά (defining characteristics) της Επείγουσας Ιατρικής στον 21ο αιώνα - τον Υπερσυνωστισμό (Overcrowding).
 

Είναι προς απόλυτο όφελος κάθε επαγγελματία υγείας που υπηρετεί σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών να κατανοήσει πώς αυτό το πρόβλημα "ήρθε για να μείνει" και τι μπορούμε να κάνουμε γι' αυτό. Σαν μέλη της ιατρικής κοινότητας, η συνειδητοποίηση των προβλημάτων που προκαλούν τον υπερσυνωστισμό στο ΤΕΠ θα αποτελέσει ένα ισχυρό πλεονέκτημα στην προσπάθεια για αλλαγή. Στόχος αυτού του άρθρου είναι να βοηθήσει με την παροχή γνώσεων για δράσεις που θα μπορούσαμε να κάνουμε για να αλλάξουμε την κατάσταση στην επόμενη βάρδια μας στο ΤΕΠ σε ατομικό επίπεδο, σε επίπεδο Τμήματος, ακόμα και σε νοσοκομειακό και κυβερνητικό επίπεδο ...

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΣΥΝΩΣΤΙΣΜΟΥ ΣΤΟ ΤΕΠ

Ο Αποκλεισμός Πρόσβασης (Access block) είναι η κύρια αιτία του υπερσυνωστισμού του ΤΕΠ.
Πιο αναλυτικά για την κατανόηση του όρου "Αποκλεισμός Πρόσβασης", το πρόβλημα δεν είναι τόσο ο υπερσυνωστισμός στο ΤΕΠ, όσο ο υπερσυνωστισμός και ο αποκλεισμός πρόσβασης στα υπόλοιπα τμήματα του νοσοκομείου. Όταν μιλάμε για Αποκλεισμό Πρόσβασης εννοούμε την αδυναμία λήψης φροντίδας που απαιτείται στον κατάλληλο χρόνο ως αποτέλεσμα της αδυναμίας παροχής ενδονοσοκομειακής κλίνης και μεταφοράς ενός ασθενή από το ΤΕΠ από την στιγμή που έχει ολοκληρωθεί η φροντίδα του στο ΤΕΠ. 

(Το ΤΕΠ σαν χώρος στάθμευσης ασθενών των κλινικών του νοσοκομείου)
 

Το υγειονομικό μας σύστημα έχει περιορισμένους πόρους (limited resources). Πρέπει να "μοιράσουμε" την παροχή φροντίδας (ration care). Το να φροντίζουμε μερικούς ασθενείς και να αφήνουμε τους υπόλοιπους να περιμένουν στην ουρά ονομάζεται επιμερισμός φροντίδας (rationing).
Η ηθική και δεοντολογία θεωρεί ότι από την στιγμή που χρειάζεται ο καταμερισμός της φροντίδας (rationing) τότε πρέπει να δίνεται προτεραιότητα στους ασθενείς με τις μεγαλύτερες ανάγκες για παρεμβάσεις με το μεγαλύτερο όφελος.
Η ανάγκη του ασθενούς μπορεί να προσδιοριστεί από τη σοβαρότητα της ασθένειας, το χάσμα υγείας του ασθενούς, το πιθανό όφελος για την υγεία που αποκτάται από την πρόσβαση στην περίθαλψη και την ένταση θεραπείας που απαιτείται.
Στο ΤΕΠ οι ανάγκες των ασθενών και το όφελος που προσκομίζουν για την υγεία τους είναι υψηλού βαθμού, και αφού εισαχθούν στο νοσοκομείο ο βαθμός αυτών των παραμέτρων μειώνεται.

Παράδοξη εσφαλμένη κατανομή των πόρων και αντίστροφη διαλογή
Μια μελέτη σε 25 Νοσοκομεία του Καναδά έδειξε ότι, τα νοσοκομεία αφήνουν περιστατικά ασθενών υψηλής βαρύτητας (high- acuity patients) σε χώρους χωρίς φροντίδα (διαδρόμους) κατά μέσο όρο 46000 ώρες ανά τμήμα και ανά έτος (δηλαδή 46000 ώρες αποκλεισμού πρόσβασης), κατά την διάρκεια των οποίων δυσμενείς εκβάσεις είναι πιο πιθανό να επισυμβούν.
Έχουμε την τάση να δίδουμε προτεραιότητα στη φροντίδα χαμηλότερης αποτελεσματικότητας για τους σταθερούς ασθενείς που έχουν χαμηλότερη ανάγκη (χαμηλή προτεραιότητα στη διαλογή βάσει της σοβαρότητας της νόσου τους) και λιγότερες πιθανότητες για όφελος στην κατάσταση της υγείας τους και όταν αδιάγνωστοι, μη σταθεροποιημένοι ασθενείς παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με οξύ πόνο (και κρυφή κρίσιμη ασθένεια), συχνά τους αφήνουμε να περιμένουν στον διάδρομο του ΤΕΠ χωρίς πρόσβαση σε φροντίδα.
Κατά ειρωνικό τρόπο, από την άλλη πλευρά, αφού οι ασθενείς αυτοί σταθεροποιηθούν, διαγνωσθούν και θεραπευθούν, καθώς μειώνεται η ανάγκη φροντίδας τους, περνούν σε προοδευτικά καλύτερες περιστάσεις φροντίδας - από την αίθουσα αναμονής του ΤΕΠ, σε εξεταστική κλίνη στο χώρο εξέτασης του ΤΕΠ και, τελικά, σε κλίνη ενδονοσοκομειακής μονάδας νοσηλείας.
Πολύ συχνά, οι πιο άρρωστοι δεν μπορούν να έχουν πρόσβαση στην περίθαλψη, επειδή έχουν διατεθεί πόροι του συστήματος (system resources), σε μεγάλο βαθμό σε ασθενείς με πολύ μικρότερο κίνδυνο, οι οποίοι έχουν λιγότερη ανάγκη φροντίδας και οι οποίοι αποκομίζουν λιγότερα οφέλη για την υγεία τους από τους πόρους που τους παρέχονται.
Το να διασφαλίζει κανείς άνεση και ιδιωτικότητα σε ασθενείς που αναρρώνουν ή σε ασθενείς με ήσσονος σημασίας κλινικά μικροπροβλήματα στο ΤΕΠ, ενώ την ίδια στιγμή αφήνει οξέως πάσχοντες αδιάγνωστους ασθενείς στον χώρο αναμονής, θεωρείται ανήθικος και λανθασμένος τρόπος μοιράσματος της φροντίδας (unethical maldistribution of care).
Παρόλο που τα δεδομένα του 2017 δείχνουν ότι το χάσμα πρόσβασης στην φροντίδα στο ΤΕΠ (προσελεύσεις υψηλής οξύτητας που μπλοκάρονται στους χώρους αναμονής) κυμάνθηκε κατά μέσο όρο σε 46000 ώρες ανά ΤΕΠ ετησίως, επίσης δείχνουν ταυτόχρονα ότι αυτό αντιστοιχεί μόνο στο 1-2% της ενδονοσοκομειακής δύναμης κλινών (inpatient capacity) των αντίστοιχων νοσοκομείων των ΤΕΠ που μελετήθηκαν. Το μέγεθος αυτό ισοδυναμεί με μείωση κατά 1,5 ώρα της ενδονοσοκομειακής παραμονής των νοσηλευομένων ασθενών (inpatient Length Of Stay - LOS reduction) ή εκφρασμένο με άλλο τρόπο με γνώμονα την ανακατανομή φροντίδας (care reallocation), 30000 διαζεύξεις (περιπτώσεις φροντίδας εισαχθέντων ασθενών) ετησίως.
(Σημείωση: separation = An episode of care for an admitted patient)
Οι ενδείξεις δείχνουν ότι, εάν ο αποκλεισμός πρόσβασης (access block) εξετασθεί ως συνολικό νοσοκομειακό πρόβλημα παρά ως φαινόμενο που περιορίζεται και αφορά μόνο το ΤΕΠ, υπάρχουν εφικτές λύσεις με σχετικά μέτρια βελτίωση σε επίπεδο νοσοκομείων.
Η Αντίστροφη Διαλογή (Reverse Triage) είναι λοιπόν ο όρος που αναφέρεται στην λειτουργία των ενδονοσοκομειακών τμημάτων να δίνουν εξιτήριο σε ασθενείς με τις λιγότερες ανάγκες φροντίδας.

Συντελεστές του ΤΕΠ που συνεισφέρουν στον Υπερσυνωστισμό του ΤΕΠ και στον Αποκλεισμό Πρόσβασης σε Φροντίδα (ED input factors in ED overcrowding and access block)

Πηγές τροφοδοσίας του φαινομένου της αύξησης του αριθμού των ασθενών που αναζητούν φροντίδα στο ΤΕΠ αποτελούν:

• η γήρανση του πληθυσμού, 
• η αυξημένη πολυπλοκότητα των σύγχρονων ιατρικών θεμάτων και 
• ο αποκλεισμός στην πρόσβαση φροντίδας σε όλο το σύστημα υγείας. 

Εδώ συμπεριλαμβάνεται και η αδυναμία πρόσβασης σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αλλά και σε εξειδικευμένη φροντίδα από ειδικούς ιατρούς στον κατάλληλο χρόνο, αδυναμία πρόσβασης σε υπηρεσίες απεικονιστικού ελέγχου και σε υπηρεσίες κατ' οίκον φροντίδας.
Η αδυναμία πρόσβασης σε κατάλληλου τύπου φροντίδα έξω από το ΤΕΠ έχει αναγνωρισθεί ως μείζων παράγοντας τροφοδότησης του φαινόμενου του υπερσυνωστισμού στα ΤΕΠ σε πολλές μελέτες.

"Λάθος φροντίδα - Λάθος μέρος - Λάθος πάροχος υπηρεσιών υγείας - Λάθος χρόνος"
“Wrong care – Wrong place – Wrong provider – Wrong time.”
Όταν οι πόρτες για την πρόσβαση στην "σωστή" φροντίδα είναι κλειστές, τότε οι ασθενείς στρέφονται προς το ΤΕΠ. Οι μελέτες δείχνουν ότι 58% έως 80% των ασθενών που επισκέπτονται το ΤΕΠ έρχονται σε αυτό το τμήμα επειδή είναι το μόνο προσβάσιμο μέρος στο οποίο μπορούν να αναζητήσουν φροντίδα όποια ώρα την χρειάζονται.
Αποτελεί μύθο η άποψη ότι ο υπερσυνωστισμός στα ΤΕΠ δημιουργείται από τον μεγάλο αριθμό ασθενών με μικρο-προβλήματα (low acuity patients) που αναζητούν φροντίδα στο ΤΕΠ.
Οι ασθενείς με ήπιου βαθμού σοβαρότητας προβλήματα συνεισφέρουν αμελητέα (negligible) στην αύξηση του συνολικού χρόνου παραμονής (length of stay - LOS) και στην αύξηση του χρονικού διαστήματος από την στιγμή της άφιξης τους μέχρι την στιγμή της εξέτασης τους από τον γιατρό του ΤΕΠ (time ot first physician contact).
Ο μύθος αυτός έχει δημιουργηθεί λόγω του γεγονότος ότι οι μελέτες υπερβάλουν ως προς τον προσδιορισμό του ποσοστού των ασθενών με ήσσονος σημασίας προβλήματα επειδή είναι αναδρομικές (retrospective studies). (Παράδειγμα: ένας ασθενής που παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με θωρακικό άλγος και τελικά με αρνητική διερεύνηση για Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο στο ΤΕΠ διαγιγνώσκεται ως πάσχων από μυοσκελετική θωρακαλγία, θεωρείται ως ασθενής με ήσσονος σημασίας πρόβλημα αλλά εκ των υστέρων, δηλαδή αναδρομικά).

Το να ενημερώνουμε τους ασθενείς να αποφεύγουν τα ΤΕΠ είναι μια πρακτική που δεν θα έχει ποτέ αποτέλεσμα.
(EM Cases Waiting to Be Seen blog by Paul Hannam: Why Warning Patients to Stay Away from the ED Will Never Work)
Οι επανεπισκέψεις στο ΤΕΠ (repeat emergency visits) αποτελούν ένα μεγάλο ποσοστό στον συνολικό αριθμό προσελεύσεων που φθάνει μέχρι το 30% σε μια ανασκόπηση μελετών.
Επαρκείς υπηρεσίες εξωνοσοκομειακής ιατρικής παρακολούθησης (πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας - οικογενειακοί ιατροί) πιθανότατα θα μπορούσαν να μειώσουν αυτόν τον αριθμό παρά οποιαδήποτε προσπάθεια να αποτραπούν οι επισκέψεις στο ΤΕΠ για πρώτη φορά (initial ED visits).
Τηλεφωνικές Υπηρεσίες Επείγουσας Διαλογής (Emergency Triage Telephone Services) δεν έχουν δείξει ότι βελτιώνουν τον υπερσυνωστισμό στο ΤΕΠ, και παρά ταύτα πολλά κονδύλια ξοδεύονται χωρίς αποτέλεσμα σε πολλές χώρες για τέτοιες τηλεφωνικές υπηρεσίες.

Συντελεστές Απόδοσης Ενδοτμηματικής Διεργασίας που συνεισφέρουν στον υπερσυνωστισμό στο ΤΕΠ και στον Αποκλεισμό Πρόσβασης στην κατάλληλη ιατρική φροντίδα (ED throughput factors in ED overcrowding and access block)

Η πιο συνηθισμένη "στενωπός" (bottleneck) στο ΤΕΠ είναι η κατάληψη στελεχωμένων με νοσηλευτικό προσωπικό εξεταστικών κλινών (nurse-staffed stretchers) στον κύριο χώρο εξέτασης του ΤΕΠ, από ασθενείς που έχει αποφασισθεί η εισαγωγή τους σε κλινικές αλλά εξακολουθούν και παραμένουν στο ΤΕΠ (admitted inpatients in the ED).

Η υπερβολική και λεπτομερής διερεύνηση (Over-testing) συνεισφέρει στον υπερσυνωστισμό. Όσο περισσότερο αυξάνει ο υπερσυνωστισμός τόσο λιγότερο χρόνο αφιερώνουμε σε κάθε ασθενή και τόσο πιο πιθανό είναι να ζητάμε περισσότερες εργαστηριακές εξετάσεις για να καλύψουμε το κενό που δημιουργείται από ένα ελλιπές ιστορικό ή μια στοιχειώδη κλινική εξέταση, γεγονός που οδηγεί σε μακρύτερους χρόνους παραμονής και σε υπερφορτωμένα μικροβιολογικά και ακτινολογικά εργαστήρια.
Ενώ πολλές φορές έρχονται ασθενείς στο ΤΕΠ ζητώντας να υποβληθούν σε συγκεκριμένο εργαστηριακό έλεγχο, ένα λεπτομερές ιστορικό και μια καλή κλινική εξέταση με μια κατανοητή επεξήγηση της εκτίμησης της κατάστασης του ασθενούς συχνά είναι πιο αποτελεσματική όσον αφορά την ικανοποίηση του ασθενούς από την παρεχόμενη υπηρεσία, παρά να σπεύσει κανείς βιαστικά και να ζητήσει την συγκεκριμένη εξέταση η οποία τις περισσότερες φορές δεν χρειάζεται και μπορεί επιπρόσθετα να οδηγήσει σε ιατρογενή βλάβη (iatrogenic harm).
Οι ιατροί της Επείγουσας Ιατρικής που ζητούν περισσότερες εξετάσεις συγκριτικά με άλλους συναδέλφους τους είναι λιγότερο αποτελεσματικοί όσον αφορά των αριθμό των ασθενών που εξετάζουν και αντιμετωπίζουν σε κάθε βάρδια, και με την πιο ισχυρή συσχέτιση να είναι το αίτημα για διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας, χωρίς η διενέργεια της εξέτασης να έχει επίπτωση στην έκβαση των ασθενών.

Η υπερβολική φροντίδα (Over-care) συνεισφέρει στον υπερσυνωστισμό στο ΤΕΠ.
Παραδείγματα υπερβολικής φροντίδας συνιστούν:

• Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ή φαρμάκων όταν η από του στόματος χορήγηση είναι αρκετή.
• Η ολονύκτια παραμονή ασθενών στο ΤΕΠ απλά και μόνο για ευκολία.
• Η σύνδεση των ασθενών σε καρδιακό monitor όταν αυτό δεν απαιτείται ή δεν ενδείκνυται. 
• Καθυστερήσεις στην λήψη απόφασης εν αναμονή γνωμοδότησης ειδικών ιατρών 

Καθυστερήσεις στην λήψη απόφασης συμβαίνουν όταν ασκούμενοι ιατροί εξετάζουν κατά σειρά ασθενείς χωρίς να έχουν την δυνατότητα της λήψης απόφασης για τελική διευθέτηση των ασθενών.

Οι καθυστερήσεις στις αποφάσεις γνωμοδότησης εμφανίζονται όταν οι εκπαιδευόμενοι ιατροί αξιολογούν κατά σειρά ασθενείς χωρίς την εξουσιοδότηση να λαμβάνουν αποφάσεις διευθέτησης ή να ομαδοποιούν τους ασθενείς σε κατηγορίες θεραπευτικής κατεύθυνσης αντιμετώπισης, προτού ο εμπειρότερος ασκούμενος ή ο ειδικός ιατρός λάβει την απόφαση διευθέτησης.


Παράγοντες της εξιτηρίου διαδικασίας που συνεισφέρουν στον υπερσυνωστισμό και στον αποκλεισμό πρόσβασης στο ΤΕΠ (Output Factors that contribute to ED overcrowding and access block)

Αδυναμία λογοδοσίας και έλλειψη πλαισίου λογοδοσίας: Η κύρια αιτία του αποκλεισμού πρόσβασης (Accountability failure and the lack of an accountability framework: The root cause of access block)
Η περιορισμένη χωρητικότητα (limited capacity), η αποτελεσματικότητα (efficiency) και η φτωχή ενσωμάτωση (poor integration) της διαδικασίας συντονισμού μεταξύ του νοσοκομείου και της κοινότητας συμβάλλουν στον αποκλεισμό πρόσβασης, αλλά η κύρια αιτία είναι η αποτυχία στο σύστημα λογοδοσίας εμπλεκομένων φορέων και υπηρεσιών.
Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα προσφερόμενα προγράμματα υπηρεσιών στα νοσοκομειακά τμήματα δεν έχουν προβλέψει να παρέχουν την προβλεπόμενη φροντίδα, στο κατάλληλο μέρος, ούτε να έχουν σχέδια έκτακτης ανάγκης για τη μεταβλητότητα της ζήτησης υπηρεσιών, ούτε να έχουν στρατηγικές διαχείρισης σειρών αναμονής ασθενών.
Αντί να περιμένουμε τα προγράμματα των νοσοκομειακών τμημάτων να προσφέρουν τη σωστή φροντίδα, στο σωστό μέρος, είναι περισσότερο αποδεκτό να "κλείσουμε την μπροστινή πόρτα" ανακοινώνοντας ότι το ΤΕΠ έχει ξεπεράσει την λειτουργική του χωρητικότητα ("Συγγνώμη έχουμε γεμίσει") και να αναγκάσουμε τους άλλους εμπλεκόμενους υπηρεσιακούς παράγοντες που βρίσκονται πιο ψηλά στην ιεραρχία (Υπουργείο Υγείας - Περιφερειακές Διευθύνσεις Υγείας) να ανταποκριθούν προσφέροντας λύσεις στις ανάγκες των ασθενών.
Καθορίζοντας την ζήτηση των υπηρεσιών του προσφερόμενου προγράμματος των νοσοκομειακών τμημάτων "με το κλείσιμο της πόρτας":
Για όλα τα παραδείγματα "λανθασμένης φροντίδας σε λάθος μέρος" παραπάνω, η εύκολη λύση δεν είναι να βρούμε μια λύση.
Η προεπιλεγμένη λύση (default solution) στην αυξανόμενη ζήτηση του προσφερόμενου προγράμματος υπηρεσιών υγείας είναι να κλείσει η μπροστινή πόρτα, αλλά αυτό αποκλείει την πρόσβαση σε άρρωστους ασθενείς, μετατοπίζει τη φροντίδα σε υπηρεσίες που δεν είναι σε θέση να προσφέρουν το συγκεκριμένο πρόγραμμα φροντίδας και μεταφέρει τις συνέπειες της αποτυχίας πρόσβασης σε άλλα μέρη του συστήματος.
Όταν οι συνέπειες της αποτυχίας σε ένα πρόγραμμα που προσφέρεται από μια υπηρεσία εκφράζονται ως αποτυχία άλλης υπηρεσίας, οι πραγματικές λύσεις είναι περιττές.
Οι ηγέτες που είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν τα ριζικά αίτια του προβλήματος προστατεύονται, ενώ έχουν την υποχρέωση να το πράξουν και δεν το πράττουν. Από την άλλη πλευρά, αυτοί που βρίσκονται σε περιοχές που υφίστανται τον αντίκτυπο του προβλήματος ενώ ξέρουν τι να κάνουν δεν μπορούν να το κάνουν - μια τέλεια συνταγή για διαρκή δυσλειτουργία.
Η μεταφορά της φροντίδας σε λιγότερο αποτελεσματικές και ακριβότερες δομές θέτει σε κίνδυνο την καταλληλότητα της παροχής της επείγουσας φροντίδας και την έκβαση των περιστατικών, αλλά οι ανταμοιβές μιας τέτοιας παρεμπόδισης πρόσβασης θα ήταν πολύ σημαντικές.
Ο φόρτος εργασίας θα ήταν πιο ελεγχόμενος, οι ασθενείς που περιμένουν έξω από την άμεση εποπτεία και το μυαλό του προσωπικού του ΤΕΠ θα μειώνονταν με αποτέλεσμα να μειώνεται και το άγχος του προσωπικού, οι δημοσιονομικές προκλήσεις θα μετριάζονταν και το πρόγραμμα της παρεχόμενης υπηρεσίας θα προστατευόταν από όλους αυτούς τους εξελικτικούς στρεσογόνους παράγοντες που διαφορετικά θα απαιτούσαν εξεύρεση και υλοποίηση καινοτομίας για την αντιμετώπιση της κατάστασης.
Η μεταβλητότητα (Variability) είναι μια σημαντική αιτία του αποκλεισμού πρόσβασης.
Η φυσική μεταβλητότητα (natural variability)(π.χ. μια επιδημία) και η προγραμματισμένη μεταβλητότητα (scheduled variability) (π.χ. εισαγωγές χειρουργικών περιστατικών συγκεντρωμένες στην αρχή της εβδομάδας) δημιουργούν μεγάλες διακυμάνσεις στην ζήτηση νοσοκομειακών κλινών.
Η μεταβλητότητα στη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ανάλογα με 

• τον ιατρό, 
• το εποχιακό κλείσιμο κρεβατιών, 
• οι κρίσεις στελέχωσης, 
• οι μειώσεις των ποσοστών εξιτηρίων και 
• η μειωμένη διαθεσιμότητα ειδικών ιατρών τα Σαββατοκύριακα και 
• η έλλειψη παρηγορητικής ή χρόνιας φροντίδας εκτός των εργασίμων ωραρίων 

σημαίνει ότι η χωρητικότητα του συστήματος είναι εξαιρετικά μεταβλητή και δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες των ασθενών.
Η μεγάλη μεταβλητότητα της ζήτησης και της διαθέσιμης χωρητικότητας δημιουργεί σοβαρές και παρατεταμένες καταστάσεις υπερπλήρωσης του νοσοκομείου κατά τις οποίες ο αποκλεισμός πρόσβασης γίνεται ακραίος.
Αυτό απαιτεί από τα νοσοκομεία να στοχεύουν σε χαμηλότερα επίπεδα πληρότητας για να αντιμετωπίσουν τις διακυμάνσεις της ζήτησης, αλλά οι δημοσιονομικές επιπτώσεις καθιστούν αυτό δυσάρεστο στους διαχειριστές και τους χρηματοδότες.


ΛΥΣΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΥΠΕΡΣΥΝΩΣΤΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΤΕΠ (SOLUTIONS TO ED OVERCROWDING)

• Συστημικές Λύσεις (Systems solutions):

Λύσεις με προγράμματα παροχής κινήτρων για τον υπερσυνωστισμό στο ΤΕΠ και τον αποκλεισμό πρόσβασης (Incentive program solutions to ED overcrowding and access block)

Παράδειγμα περίπτωσης (Case example): Το πρόγραμμα πληρωμής για αποτελέσματα του Οντάριο (Ontario’s Pay for Results Program)
Το πρόγραμμα αυτό παρέχει οικονομικά κίνητρα για την επίτευξη στόχων στον τομέα της παροχής φροντίδας υγείας, και συγκεκριμένα για την βελτίωση των παραμέτρων της διαδικασίας διακίνησης των ασθενών στο ΤΕΠ (ED flow metrics), που περιλαμβάνουν μετρήσεις 6 χρονικών διαστημάτων της επίσκεψης ενός ασθενούς στο ΤΕΠ. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων ανακοινώνονται δημόσια, και τα νοσοκομεία ανταγωνίζονται για την καλύτερη βαθμολογία η οποία με τη σειρά της καθορίζει το χρηματοδοτικό μερίδιο του νοσοκομείου στο ποσό που διατίθεται για το πρόγραμμα, το οποίο αντιστοιχεί περίπου στο 5% του μέσου προϋπολογισμού του ΤΕΠ.
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα βελτιωμένους χρόνους διακίνησης των ασεθνών μέσα στα ΤΕΠ (ED throughput times) συνολικά.

Παράδειγμα περίπτωσης (Case example): Το Σχέδιο της Υπερχωρητικότητας (Overcapacity Plan) με τον λογότυπο "Κανείς Ασθενής δεν μένει πίσω" (“No Patient Left Behind”) των περιφερειών British Columbia και Alberta.
Σύμφωνα με αυτό το σχέδιο οι πιο βαριά ασθενείς πρέπει να έχουν άμεση πρόσβαση σε θέσεις φροντίδας και θεραπείας μέσα στο ΤΕΠ. Αν μια τέτοια θέση δεν είναι άμεσα διαθέσιμη, τότε οι πιο σταθεροποιημένοι ασθενείς στο ΤΕΠ που περιμένουν διάθεση κλίνης για να εισαχθούν, μεταφέρονται στην κατάλληλη για την περίπτωσή τους κλινική χωρίς άρνηση από την κλινική υποδοχής (on a no-refusal basis) εντός 15 min.
Κριτήρια για την εφαρμογή αυτού του σχεδίου συνιστούν η υπερπλήρωση της χωρητικότητας του ΤΕΠ κατά ≥110% και ≥1/3 των φορείων του ΤΕΠ να είναι κατηλειμμένα από ασθενείς που περιμένουν να εισαχθούν ή που περιμένουν λήψη απόφασης διευθέτησης από ιατρό ενδονοσοκομειακού τμήματος (Γνωμοδότηση ειδικού ιατρού).
Η εφαρμογή αυτού του σχεδίου είχε ως αποτέλεσμα δραματική μείωση στους συνολικούς χρόνους παραμονής των ασθενών στα ΤΕΠ και μείωση κατά 50% του αριθμού των ασθενών των ΤΕΠ που περιμένουν διαθέσιμη κλίνη για να εισαχθούν σε ενδονοσοκομειακό τμήμα, και κατά συνέπεια καλύτερη πρόσβαση ασθενών των ΤΕΠ σε ενδονοσοκομειακά τμήματα.

• Εφαρμογή πλαισίου λογοδοσίας και ορισμός ορόσημων (σημείων αναφοράς) (Implement an accountability framework and set benchmarks)

Ο πυρήνας του πλαισίου λογοδοσίας (core accountability) του συστήματος είναι η φροντίδα του ασθενούς. Οι καλύτερες εκβάσεις συμβαίνουν όταν η κατάλληλη φροντίδα προσφέρεται στο σωστό μέρος από τον κατάλληλο πάροχο (επαγγελματία υγείας).
Ένα πλαίσιο λογοδοσίας θα μπορούσε να καθορίσει επίσημα τομείς ή ζώνες λογοδοσίας (Accountability zones). Προγράμματα παροχής ορθοπεδικών υπηρεσιών λογοδοτούν για την αντιμετώπιση προβλημάτων από τα οστά και προγράμματα παροχής μαιευτικών υπηρεσιών λογοδοτούν για τον τοκετό και την γέννηση μωρών. Υπάρχουν όμως και "γκρίζες ζώνες" λογοδοσίας (Grey Zones of Accountability) που καλύτερα ορίζονται από το πρόγραμμα παροχής υπηρεσιών υγείας όταν υπάρχει αλληλοεπικάλυψη υπηρεσίας μεταξύ διαφόρων ειδικοτήτων που παρέχουν φροντίδα στο μεταίχμιο του τομέα τους και που μπορούν να επηρεάζονται και από την εφαρμογή τοπικών πρωτοκόλλων (local policies). Σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει πάντα ένα αναγνωρίσιμο ως το "πιο υπεύθυνο" πρόγραμμα.
Η λογοδοσία επίδειξης υπευθυνότητας πρέπει να συνειδητοποιείται τόσο εννοιολογικά αλλά και από την σκοπιά των ορόσημων των συνισταμένων του χρονισμού, της ροής της διαδικασίας και την ποιότητας στην παροχή φροντίδας προς τον ασθενή.

Η υγειονομική ηγεσία και οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας δεν πρόκειται ποτέ να υπερβούν τα εσκαμμένα, να σκεφτούν πέρα από τα προκαθορισμένα, να αλλάξουν ή να ανανεώσουν τον τρόπο που παρέχουν τις υπηρεσίες τους για να λύσουν ένα πρόβλημα, εκτός κι αν αντιληφθούν ότι το πρόβλημα που αντιμετωπίζουν είναι καθαρά δικό τους.
Χωρίς την ύπαρξη ενός πλαισίου λογοδοσίας δεν υπάρχει ελπίδα για ένα αποτελεσματικά λειτουργικό σύστημα.
Κάθε τμήμα/μονάδα/πρόγραμμα θα έχει μοναδικές λύσεις που απαιτούν καινοτόμες σκέψεις και εφαρμογή.

Οι υπεύθυνοι των Τμημάτων Επείγουσας Ιατρικής πρέπει να καταστήσουν σαφές στους υπεύθυνους των άλλων τμημάτων που συμμετέχουν σε πρόγραμμα παροχής ιατρικής φροντίδας, ότι χωρίς ένα πλαίσιο λογοδοσίας, το σύστημα δεν πρόκειται να βελτιωθεί.
Τα ΤΕΠ θα πρέπει να γίνουν υπεοδειγματικά μοντέλλα για το υπόλοιπο νοσοκομείο στον τρόπο εφαρμογής του πλαισίου λογοδοσίας για το πρόβλημα του υπερσυνωστιμού στα ΤΕΠ.
Τα τμήματα των νοσοκομείων που συμμετέχουν σε προγράμματα παροχής ιατρικής φροντίδας πρέπει να αναπτύξουν σχέδια παροχής υπηρεσιών έχοντας κατά νού ένα λογικό και ρεαλιστικό πλάνο κατανομής ανθρωπίνου δυναμικού και υλικών πόρων για την εξυπηρέτηση των ασθενών που εμπίπτουν στην ζώνη εθύνης τους (accountability zone).
Για την αποφυγή υποβάθμισης στη φροντίδα των ασθενών κατά τη διάρκεια περιόδων υψηλής ζήτησης, τα προσφερόμενα προγράμματα υγειονομικής κάλυψης πρέπει να έχουν διαθέσιμα για εφαρμογή πλάνα διαχείρισης απρόβλεπτων αυξήσεων σειράς αναμονής ασθενών και  στρατηγικές αντιστοίχισης ζήτησης - χωρητικότητας (queue management contingencies and demand-capacity matching strategies).

Αυτές οι στρατηγικές πρέπει να περιλαμβάνουν κάτι περισσότερο από το "κλείσιμο της μπροστινής πόρτας" (Τμήμα εκτός λειουργίας) και την παρεμπόδιση πρόσβασης στην παροχή φροντίδας.

Αυτές οι στρατηγικές  θα πρέπει να περιλαμβάνουν μετρήσιμες παραμέτρους αποδοτικότητας (performance measurements) όπως

• η παρακολούθηση και μείωση του χρόνου ανταπόκρισης των ειδικών για παροχή γνωμοδότησης (consult turnaround times), 
• του χρόνου αναμονής των ασθενών στο ΤΕΠ μετά την λήψη απόφασης για εισαγωγή σε ενδονοσοκομειακό τμήμα (boarding time), και 
• του χρόνου της συνολικής διαδικασίας διεκπεραίωσης και διευθέτησης των ασθενών στο ΤΕΠ (throughput time), 

μετρήσιμες παράμετροι που δεν πρέπει να ξεφεύγουν συχνά από τα καθορισμένα προσδοκόμενα όρια.

Η ποιότητα παρεχόμενης υπηρεσίας σε τμήματα / προγράμματα που εφαρμόζουν καινοτόμους τρόπους για την επίτευξη στόχων σε μετρήσιμες παραμέτρους απόδοσης και διαθέτουν πλαίσιο λογοδότησης για αυτό, είναι πιθανό να βελτιωθεί.

Νοσοκομειακές Λύσεις στο πρόβλημα του Υπερσυνωστισμού στο ΤΕΠ και της Παρεμπόδισης στην Παροχή Φροντίδας (Hospital solutions to ED overcrowding and access block):

• καθιέρωση θέσης Διευθυντού Διαχείρισης Ροής Φροντίδας Ασθενών στο ΤΕΠ επί 24-ώρου βάσεως (24hr Flow Director) ο οποίος λογοδοτεί για το φαινόμενο του υπερσυνωστισμού στο ΤΕΠ
• καθιέρωση συνάντησης υπεθύνων για την διάθεση κλινών των διαφόρων νοσοκομειακών τμημάτων ανά 12ωρο (Twice daily multi-unit bed providing meeting).
  

 Στρατηγική Λογοδοσίας Υπεύθυνης Μονάδας Φροντίδας (Accountable care unit strategy) 

 Εξομάλυνση προγραμματισμένης μεταβλητότητας (Smooth scheduled variability) : Η μεταβλητότητα είναι μια τεράστια αιτία αποκλεισμού  πρόσβασης στη φροντίδα, όπως εξηγήθηκε παραπάνω.

Οι Litvak and others,  έδειξαν ότι η εξομάλυνση της μεταβλητότητας και η αντιστοίχιση της ζήτησης με τη χωρητικότητα είναι ουσιαστικές, αποτελεσματικές, μη αξιοποιημένες στρατηγικές που μπορούν να εντοπίσουν τα κενά φροντίδας. 

Διαχείριση ζήτησης και λειτουργικής χωρητικότητας: Η αντιστοίχιση ζήτησης - χωρητικότητας της επόμενης μέρας (Day-ahead demand-capacity matching) είναι μια αχρησιμοποίητη στρατηγική για να διασφαλιστεί η σωστή φροντίδα στο σωστό μέρος. Με βάση τα δεδομένα προηγούμενων περιόδων, όλα τα τμήματα γνωρίζουν κατά προσέγγιση ποια θα είναι η ζήτηση των υπηρεσιών που χρειάζονται οι ασθενείς που εξυπηρετούν τις επόμενες μέρες ή εβδομάδες. Όλα τα τμήματα επίσης γνωρίζουν την λειτουργική τους χωρητικότητα εκφρασμένη σε διαθέσιμο προσωπικό και σε αριθμό κλινών, και μπορούν να προβλέψουν με σχετική ακρίβεια αναντιστοιχίσεις ζήτησης - χωρητικότητας (demand - capacity mismatches).

Αυτό τους επιτρέπει να προγραμματίσουν για το αύριο, να ενεργοποιήσουν προληπτικά τις στρατηγικές επέκτασης διαθέσιμων κλινών ή τα σχέδια τροποποιημένης λειτουργίας αιχμής και να μην εκπλαγούν όταν το ΤΕΠ τους καλέσει αύριο για τον πρώτο εισερχόμενο ασθενή που χρειάζεται να νοσηλευθεί.

Λύσεις που αφορούν την λειτουργία του ΤΕΠ για το πρόβλημα του υπερσυνωστισμού και της παρεμπόδισης πρόσβασης σε φροντίδα στο ΤΕΠ (ED solutions to ED overcrowding and access block)

Η αποτελεσματικότητα της συνολικής διαδικασίας διεκπεραίωσης και διευθέτησης των ασθενών στο ΤΕΠ (Throughput efficiency) απαιτεί το προσωπικό του ΤΕΠ αρχικά να έχει καταλάβει την αξία αυτής της παραμέτρου. Κάθε άτομο που εργάζεται στο ΤΕΠ, συμπεριλαμβανομένων των τραυματιοφορέων (porters), των διοικητικών υπαλλήλων (desk clerks) αλλά και των ειδικών ιατρών (consultants), πρέπει να αντιλαμβάνεται και να εκτιμά την διαδικασία διεκπεραίωσης και διευθέτησης των ασθενών στο ΤΕΠ ως ένα από τους κύριους στόχους στην παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας.

Αυτή η νοοτροπία χρειάζεται ένα "σταθερό σημείο αγκύρωσης" (Solid "anchor"), που στα περισσότερα ΤΕΠ δεν είναι άλλο από τον ιατρό της Επείγουσας Ιατρικής (EM Physician). Για να αναπτυχθεί αυτή η νοοτροπία χρειάζεται οι Επειγοντολόγοι (ED physicians) να συμπεριφέρονται με υψηλό βαθμό επαγγελματισμού συμπεριλμβανομένων και των ακόλουθων χατακτηριστικών: 

• της ακρίβειας στην τήρηση του πργράμματος εργασίας, 
• του σεβασμού προς τους ασθενείς και τους συναδέλφους αλλά και τους υπόλοιπους εργαζόμενους.

 Διατήρηση Σύντομης Διαδικασίας Διαλογής με περιορισμό των διεργασιών της διαλογής από την μεριά των νοσηλευτών στις απολύτως απαραίτητες. (Keep triage brief and triage nurse tasks to a minimum)

Βελτίωση στο συντονισμό της υπηρεσίας προνοσοκομειακής φροντίδας (ΕΚΑΒ) (Improve EMS coordination)

Καθιέρωση θέσης αφοσιωμένου προσωπικού ως Συντονιστή Διαδικασίας Διεκπεραίωσης των Ασθενών του ΤΕΠ σε 24-ωρη βάση (Employ a dedicated 24hr ED flow coordinator)

Κατάρτιση προγραμμάτων υπηρεσίας όλου του προσωπικού του ΤΕΠ σύμφωνα με τις περιόδους αιχμής στη ζήτηση παρεχομένων υπηρεσιών και ενσωμάτωση αυτού του πλάνου στο κανονικό πρόγραμμα στελέχωσης του ΤΕΠ (Schedule all ED staff according to demand with surge plans built into the schedule). 

Οι βάρδιες των γιατρών και των νοσηλευτών πρέπει να αλληλοεπικαλύπτονται με τέτοιο τρόπο ώστε όταν το προσωπικό μιας βάρδιας βρίσκεται προς το τέλος της τελειώνοντας την φροντίδα προηγηθέντων περιστατικών το προσωπικό της νέας βάρδιας να έχει ήδη ξεκινήσει να βλέπει και να αντιμετωπίζει νέα περιστατικά. 

Επιτάχυνση της φροντίδας ασθενών που δεν χρειάζονται εξεταστική κλίνη και παρακολούθηση από νοσηλευτικό προσωπικό, μέσω της δημιουργίας χώρων ταχείας εκτίμησης και διεκπεραίωσης (ED rapid assessment and Fast-Track Zones).

Διάθεση τροχήλατων κλινών (stretchers) στην περιοχή της Διαλογής για ολοκλήρωση της αρχικής εκτίμησης σε ασθενείς με υψηλότερο επίπεδο βαρύτητας όταν στον κυρίως χώρο εξέτασης του ΤΕΠ δεν υπάρχουν άμεσα διαθέσιμες εξεταστικές κλίνες.

Εφαρμογή σχεδίου απάντησης σε ξαφνικές εξάρσεις του φορτίου προσελεύσεων τόσο στη Διαλογή όσο και ενδοτμηματικά (Surge plan for triage and in-department patients).

Χρήση και εφαρμογή πρωτοκόλλων και κατευθυντήριων οδηγιών βασισμένων σε ενδείξεις, για παραγγελία συνηθισμένων ακτινογραφιών και εργαστηριακών εξετάσεων με πρωτοβουλία των νοσηλευτών (Evidence based nurse-initiated protocols and medical directives for common tests).

Χρήση και εφαρμογή ασφαλών πρωτοκόλλων χορήγησης εξιτηρίου από το νοσηλευτικό προσωπικό για ασθενείς που περιμένουν τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων (π.χ. αν και η 2η τροπονίνη του ασθενούς είναι αρνητική μπορεί να εξέλθει από το ΤΕΠ).

Μετρήσεις καταγραφής και ανατροφοδότησης για το χρονικό διάστημα από την στιγμή του αιτήματος για γνωμοδότηση ειδικού έως την ολοκλήρωση των εντολών εισαγωγής ή εξιτηρίου, με κίνητρα για βραχύτερα χρονικά διαστήματα, εάν είναι απαραίτητο, και προθεσμίες για την τελική λήψη απόφασης για διευθέτηση.

Για όλες τις περιπτώσεις που απαιτείται γνωμοδότηση, ένας έμπειρος ειδικευόμενος ή ένας ειδικός επιμελητής πρέπει να ολοκληρώνει την αρχική ταχεία εκτίμηση και να παίρνει απόφαση σχετικά με την διευθέτηση του περιστατικού συμπληρώνοντας όλες τις σχετικές έγγραφες εντολές εξετάσεων και εισαγωγής πριν οι νεώτεροι ειδικευόμενοι ιατροί του ΤΕΠ εκτιμήσουν τον ασθενή.

Συσκευές συνεχούς καρδιακής παρακολούθησης (Cardiac Monitors) θα πρέπει να προορίζονται για ασθενείς που πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια που βασίζονται σε ενδείξεις ενώ πρέπει να αφαιρούνται αμέσως από ασθενείς που δεν τα χρειάζπνται (υπό την επίβλεψη και την υπευθυνότητα του Συντονιστή της Ροής της Διαδικασίας Διευθέτησης του ΤΕΠ) σύμφωνα με Ottawa Chest Pain Cardiac Monitoring Rule.

Μεταγραφείς (Scribes), Βοηθοί Ιατρών (physician assistants), Νοσηλευτές Εντατικής Θεραπείας και απλοί Νοσηλευτές, όλοι μπορούν να βελτιώσουν την ροή της διαδικασίας διεκπεραίωσης και να ενισχύσουν το ηθικό των ιατρών.

Το Απλό Σκεπτικό (Lean Thinking) είναι μια προσέγγιση που αναπτύχθηκε από την Toyota και έχει προσαρμοστεί στα ΤΕΠ. Περιλαμβάνει συνεχή βελτίωση της ποιότητας που προσδιορίζει και εφαρμόζει τις συντομότερες διαδρομές ή τον μικρότερο αριθμό βημάτων που απαιτούνται για την ολοκλήρωση εργασιών στο ΤΕΠ, ενώ ταυτόχρονα εξαλείφεται η σπατάλη πόρων / χρόνου. Ενώ η επίσημη εφαρμογή του Lean Thinking στα ΤΕΠ δεν έχει σημειώσει μεγάλη επιτυχία, η προσπάθεια απλοποίησης των διαδικασιών, η μείωση των απαιτούμενων βημάτων και η κατάργηση εργασιών που δεν προσθέτουν αξία είναι σημαντικές εκτιμήσεις για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας του ΤΕΠ.
 

Ανάπτυξη και εφαρμογή Συστήματος Ηλεκτρονικού Ιατρικού Φακέλου του ΤΕΠ (EMR development and implementation). 

Βελτιστοποίηση της συμμετοχής / εμπλοκής των γιατρών στην ανάπτυξη και εφαρμογή Ηλεκτρονικών Ιατρικών Αρχείων - Electronic Medical Records (EMR), καταχώρησης ιατρικών εντολών και ευρημάτων κλινικής εξέτασης, προσαρμοσμένων στις ιδιαιτερότητες του κάθε ΤΕΠ.
Βεβαιωθείτε ότι ο εξοπλισμός μηχανοργάνωσης (computer hardware) ταιριάζει στις ανάγκες των ιατρών (θέση και αριθμός υπολογιστών, απλή είσοδος στην εφαρμογή κ.λπ.).

Εξατομικευμένες λύσεις για τον υπερσυνωστισμό και τον αποκλεισμό πρόσβασης για ιατρική φροντίδα στο ΤΕΠ: "Τα πρέπει και τα Μη" (Individual solutions to ED overcrowding and access block: Do’s and Don’ts)
 

Τα πρέπει....(Do…)

Αναπτύξτε μια ισχυρή αίσθηση ευθύνης της αποστολής σας ως γιατρός της Επείγουσας Ιατρικής. 

Κάντε αυτό που πρέπει και όχι αυτό που θα πρέπει να γίνεται σε άλλα μέρη του συστήματος. Το ΤΕΠ είναι το μέρος όπου γίνεται διάγνωση της οξείας νόσου και επιλεκτικός μόνο προσυμπτωματικός έλεγχος.

Επίδειξη επαγγελματικής συμπεριφοράς. να είστε σταθερά ακριβείς, αξιόπιστοι, ηθικοί και σεβαστοί · επιδείξτε φροντίδα στην άσκηση καλής ιατρικής όσο και στην καλή διαχείριση της ροής των ασθενών στην διαδικασία διευθέτησής τους μέσα στο ΤΕΠ.

Αφιερώστε χρόνο για να κάνετε μια καλή κλινική αξιολόγηση και να παρέχετε σαφή, συμπονετική επικοινωνία.

Σκεφθείτε για περαιτέρω διενέργεια παρακλινικού ελέγχου ή για παραπομπές για εξέταση από ειδικούς ιατρούς μόνο εάν προσθέτουν κάτι σαφώς στη διαχείριση της επείγουσας αντιμετώπισης των περιστατικών.

Μάθετε τις προσδοκίες των ασθενών, ρωτήστε, συζητήστε και εξηγήστε.

Διατηρήστε συνεχώς αμείωτο τον ρυθμό της ροής στη διαδικασία διευθέτησης της περίπτωσης του κάθε ασθενούς και κρατήστε σε εγρήγορση την επίγνωση σας για την σοβαρότητα της κάθε κατάστασης κατά τη διάρκεια της βάρδιας σας.

Να παρακολουθείτε συνεχώς τη ροή της διαδικασίας διευθέτησης, εξετάζοντας τα ευαίσθητα κομβικά σημεία της διαδικασίας στη λήψη αποφάσεων, πριν αναλάβετε την φροντίδα άλλου ασθενή που δεν βρίσκεται σε μη κρίσιμη κατάσταση. Με άλλα λόγια τελειώστε με την διευθέτηση ενός βαρέως πάσχοντα και μετά αρχίστε να ασχολείστε με ένα λιγότερο βαρύ περιστατικό.
Παίρνετε αμέσως άβολες ή δύσκολες αποφάσεις αντί να καθυστερείτε ή και να τις αποφεύγετε. Αναπτύξτε την δική σας "υψηλή ταχύτητα" ("τα γκάζια σας") ("higher gear") όποτε χρειάζεται.
Χρησιμοποιήστε αποτελεσματικά το χώρο και τους διαθέσιμους πόρους: Από μόνο του το «περισσότερο» ή το «επεμβατικό» δεν είναι και το «καλύτερο». Επιλέξτε κάθε παρέμβαση μόνο μετά από ανάλυση κινδύνου / οφέλους.
Αναθέστε μη καθαρά ιατρικά καθήκοντα σε νοδηλευτές, τραυματιοφορείς, ακόμα και σε ειδικούς ιατρούς εκτός του ΤΕΠ. Το να ξοδεύετε 30 λεπτά για την συρραφή ενός διατμηθέντος τένοντα όταν εφημερεύει ορθοπαιδικός χειρουργός ενώ υπάρχουν 30 ασθενείς στη Διαλογή που περιμένουν να εξεταστούν, δεν είναι αποτελεσματικός τρόπος χρήσης του χρόνου σας.
Ολοκληρώστε έγκαιρα τις επαναξιολογήσεις πριν από την παραλαβή νέων ασθενών.
Σε περίπτωση που αντιμετωπίζετε δύο ασθενείς με τον ίδιο βαθμό βαρύτητας, φροντίστε πρώτα τον ασθενή που είναι πιθανό να διευθετηθεί γρηγορότερα μέσω του ΤΕΠ, έτσι ώστε το κρεβάτι που καταλαμβάνει να μπορεί να ελευθερωθεί για έναν άλλο προσερχόμενο ασθενή.

Ακολουθείστε τις 4 βασικές αρχές στην ανάλυση της διαδικασίας της διαγνωστικής απόφασης (Use the 4 principles of diagnostic decision analysis reviewed in Episode 62 adapted from the landmark paper ‘Pathways through uncertainty’:)

1] Οι ασθενείς δεν έχουν παθήσεις, μόνο πιθανότητες να πάχουν από κάποια πάθηση. 

2] Οι διαγνωστικές δοκιμασίες είναι απλώς εκτιμήσεις και θεωρήσεις πιθανότητας

3] Η ικανότητα για ερμηνεία των διαγνωστικών δοκιμασιών πρέπει να προηγείται της απόφασης για την διενέργειά τους (Πριν ζητήσεις μια εργαστηριακή δοκιμασία σιγουρέψου πρώτα ότι ξέρεις να ερμηνεύσεις το αποτέλεσμά της).

4] Εάν οι εκτιμήσεις πιθανότητας που προκύπτουν από τον ζητούμενο διαγνωστικό έλεγχο δεν συνεπάγονται τροποποίηση της αντιμετώπισης του ασθενούς τότε η συγκεκριμένη εργαστηριακή εξέταση δεν χρειάζεται και η χρήση της θα πρέπει να επανεξεταστεί.

Τα "Μη" (Do not…)

Μην τοποθετείτε τους ασθενείς σε κρεβάτια τηλεμετρίας ζωτικών παραμέτρων (cardiac monitors) όταν δεν τα χρειάζονται αλλά και μην αφήνετε ασθενείς συνδεδεδμένους σε monitors όταν πληρούν τα κριτήρια για την ασφαλή αποσύνδεσή τους από αυτά.

Μην χρησιμοποιείτε ενδοφλέβια φάρμακα και ηλεκτρολυτικά διαλύματα όταν η από του στόματος χορήγηση είναι εξ ίσου αποτελεσματική.

Μην τοποθετείτε ουροκαθετήρα κύστεως σε ασθενείς όταν δεν υφίσταται συγκεκριμένη ένδειξη για αυτή την πράξη.

Μην παραγγέλετε εξετάσεις που μπορούν να γίνουν εξωνοσοκομειακά σε δεύτερο χρόνο υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι δεν απειλείται η ασφάλεια του ασθενούς.

Μην παραγγέλετε εξετάσεις "ρουτίνας" όταν δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για αυτή την πράξη στην συγκεκριμένη περίπτωση που αντιμετωπίζετε. Όλες οι εξετάσεις θα πρέπει να ζητούνται επί συγκεκριμένων ενδείξεων ή να παραγγέλονται στα πλαίσια εφαρμογής ενδεδειγμένων πρωτοκόλλων ή κατευθυντήριων οδηγιών.

Επίκριση:
Η γνώμη από ομόβαθμους ειδικούς

Expert Peer Review by Dr. Paul Hannam

Το ΤΕΠ διαδραματίζει κεντρικό ρόλο λειτουργώντας ως δίκτυ ασφαλείας (safety net) του υγειονομικού συστήματος σε πολλές κοινότητες. 

Στο ΤΕΠ βλέπουμε τα κενά στις υπηρεσίες φροντίδας από πρώτο χέρι. Δεν μπορούμε βέβαια να υποκαταστήσουμε τις υπηρεσίες της μακροχρόνιας φροντίδας ούτε μπορούμε να προσδιορίσουμε όλες τις κοινωνικές καθοριστικές παραμέτρους της υγείας.
Ωστόσο, έχουμε να διαδραματίσουμε σημαντικό ρόλο ακόμη και μόνο κατανοώντας τα  εμπόδια που μπορεί να αντιμετωπίσουν οι ασθενείς μας στην συναλλαγή τους με το σύστημα υπηρεσιών υγείας.
Ιδανικά σχεδιάζουμε διαδικασίες προσαρμοσμένες στις τοπικές μας ιδιαιτερότητες και μετρήσιμες παραμέτρους επιτυχούς λειτουργίας που ανταποκρίνονται σε αυτή την πραγματικότητα.

Σε επίπεδο συστήματος,  μπορούμε να υποστηρίξουμε την πρόσβαση σε υπηρεσία φροντίδας για ευάλωτους πληθυσμούς πέρα από το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.

 Η κατανόηση της κοινότητας στην οποία εργαζόμαστε είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική διοίκηση του συστήματος.

Ο κακός συντονισμός της παροχής υπηρεσιών και η ασυνέπεια στην εφαρμογή των προτύπων προδιαγραφών είναι κοινά παραδείγματα κρυφών φραγμών στην ποιοτική παροχή φροντίδας.

Υπάρχουν κι άλλοι στο νοσοκομείο και στην κοινότητα που εργάζονται σκληρά για να «κάνουν το σωστό». 

Για την επίλυση αυτών των ζητημάτων χρειάζεται να υπάρχει θέληση για να ασχοληθεί κανείς και να μάθει τα θέματα που ενδέχεται να αντιμετωπίζουν κι οι άλλοι. 

Ως γιατροί της Επείγουσας Ιατρικής που ενδιαφερόμαστε να βελτιώσουμε τις συνθήκες για τους ασθενείς μας, πρέπει να ηγηθούμε της καθοδήγησης. 

Η αποτελεσματική υποστήριξη είναι σημαντική, αλλά η εδραίωση της αλλαγής απαιτεί συνεχή δέσμευση. 

References

1. Tekwani KL, Kerem Y, Mistry CD, Sayger BM, Kulstad EB. Emergency department crowding is associated with reduced satisfaction scores in patients discharged from the emergency department. West J Emerg Med. 2013;14(1):11–5.
2. Kulstad EB, Sikka R, Sweis RT, Kelley KM, Rzechula KH. ED overcrowding is associated with an increased frequency of medication errors. Am J Emerg Med. 2010;28(3):304–9.
3. Ackroyd-stolarz S, Read guernsey J, Mackinnon NJ, Kovacs G. The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study. BMJ Qual Saf. 2011;20(7):564-9.
4. Singer AJ, Thode HC Jr., Viccellio P, Pines JM. The association between length of emergency department boarding and mortality. Acad Emerg Med. 2011;18(12):1324–9.
5. Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ. 2011;342:d2983.
6. Sun BC, Hsia RY, Weiss RE, Zingmond D, Liang LJ, Han W, et al. Effect of emergency department crowding on outcomes of admitted patients. Ann Emerg Med. 2013;61(6):605–11 e6.
7. Bond K, Ospina MB, Blitz S, Afilalo M, Campbell SG, Bullard M, et al. Frequency, determinants and impact of overcrowding in emergency departments in Canada.
8. Innes , GD . Access block and accountability failure in the health care system. CJEM 2015 ; 17 : 171 – 179 .
9. Hoot , NR , Aronsky , D . Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions . Ann Emerg Med2008 ; 52 ( 2 ): 126 – 136.
10. Andrew Affleck, Paul Parks, Alan Drummond, Brian H. Rowe, Howard J. Ovens. Emergency department overcrowding and access block. CAEP position statement. CJEM ;15(6):359-370.
11. Innes GD. Accountability: A Magic Bullet for Emergency Care Delays and Healthcare Access Blocks. Healthc Manage Forum. 2018 Sep;31(5):172-177.
12. Innes GD, Sivilotti MLA, Ovens H, et al. Emergency overcrowding and access block: A smaller problem than we think. CJEM. 2019;21(2):177-185.
13. Estey A, Ness K, Saunders DL, Alibhai A, Bear RA. Understanding the causes of overcrowding in emergency departments in the Capital Health Region in Alberta: a focus group study. CJEM. 2003;5(2):87–94.
14. Morley C, Unwin M, Peterson GM, Stankovich J, Kinsman L. Emergency department crowding: A systematic review of causes, consequences and solutions. PLoS ONE. 2018;13(8):e0203316.
15. Geelhoed, GC, of Klerk, NH . Emergency department overcrowding, mortality and the 4-hour rule in Western Australia . Med J Aust 2012; 196( 2 ):122-126.
16. Han JH, France DJ, Levin SR, Jones ID, Storrow AB, Aronsky D. The effect of physician triage on emergency department length of stay. J Emerg Med. 2010;39(2):227–33.
17. Imperato J, Morris DS, Binder D, Fischer C, Patrick J, Dahomey Sanchez L, et al. Physician in triage improves emergency department patient throughput. Int Emerg Med. 2012;7:457–62.
18. Howell E, Bessman E, Kravet S, Kolodner K, Marshall R, Wright S. Active bed management by hospitalists and emergency department throughput. Ann Intern Med. 2008;149(11):804–10.
19. Burstrom L, Engstro M-L, Castren M, Wiklund T, Enlund M. Improved quality and efficiency after the introduction of physician-led team triage in an emergency department. Upsala Journal of Medical Sciences. 2016;121(1):38–44.
20. White AL, Armstrong PA, Thakore S. Impact of senior clinical review on patient disposition from the emergency department. Emerg Med J. 2010;27(4):262-5, 296.
21. Arain M, Campbell MJ, Nicholl JP. Impact of a GP-led walk-in centre on NHS emergency departments. Emerg Med J. 2015;32(4):295–300.
22. Schull MJ, Kiss A, Szalai JP. The effect of low-complexity patients on emergency department waiting times. Ann Emerg Med. 2007;49(3):257-64, 264.e1.
23. Forero R, Ngo H, Man N, Mountain D, Fatovich D. Response to Re: Impact of the four-hour National Emergency Access Target on 30 day mortality, access block and chronic emergency department overcrowding in Australian emergency departments. Emerg Med Australas. 2019;31(1):147-148.
24. Litvak, E, Fineberg, HV. Smoothing the way to high quality, safety and economy. N Engl J Med 2013; 369: 1581–1583.
25. Holden RJ. Lean Thinking in emergency departments: a critical review. Ann Emerg Med. 2011;57(3):265-78.
26. Syed S et al. Prospective validation of a clinical decision rule to identify patients presenting to the emergency department with chest pain who can safely be removed from cardiac monitoring. CMAJ 2017 Jan 30; 189:E139.
27. Sandau KE, Funk M, Auerbach A, et al. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(19):e273-e344.
28. Diagnostic testing revisited. Pathways through uncertainty. Schechter, M. And Sheps, S. CMAJ, Vol. 132, Apr 1, 1985.