COVID-19 (2019 Novel Coronavirus) - Σημαντικές Πληροφορίες για κλινικούς ιατρούς

2019 Novel Coronavirus—Important Information for Clinicians

Carlos del Rio, MD¹; Preeti N. Malani, MD, MSJ^2,3

Author Affiliations Article Information

JAMA. Published online February 5, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1490

Στις αρχές Δεκεμβρίου 2019, ένας ασθενής διαγνώσθηκε με μια ασυνήθιστη μορφή πνευμονίας στην πόλη της Wuhan, της Κίνας. Στις 31 Δεκεμβρίου 2019, το τοπικό γραφείο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization - WHO Regional Office) στο Πεκίνο (Beijing) έλαβε αναφορά για συρροή περιστατικών ασθενών (cluster of patients) με πνευμονία άγνωστης αιτιολογίας από την ιδια πόλη. 

Η Wuhan, πρωτεύουσα της επαρχίας Hubei (Hubei Province) στην κεντρική Κίνα, είναι η 7η μεγαλύτερη πόλη της Κίνας, με πληθυσμό 11 εκατομμυρίων κατοίκων. 

Στη διάρκεια των επομένων λίγων ημερών, οι ερευνητές στο Ινστιτούτο της Ιολογίας της Wuhan (Wuhan Institute of Virology), πραγματοποίησαν μεταγονιδιακή ανάλυση (metagenomics analysis) με την χρήση νέας γενιάς μεθόδου αλληλουχίας(next-generation sequencing) σε δείγμα βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης (broncoalveolar lavage) και ταυτοποίησαν ένα νέο κοροναϊό (novel coronavirus) ως πιθανό αίτιο της νόσου. Τον αποκάλεσαν νέο κοροναϊό 2019 [novel coronavirus 2019 (nCoV-2019)]. Το κέντρο ελέγχου και πρόληψης νοσημάτων των ΗΠΑ (US Centers of Disease Control and Ptrevention - CDC) αναφέρεται σε αυτόν με την ονομασία 2019 novel coronavirus (2019-nCoV).

Μέχρι τις 4 Φεβρουαρίου του 2020, περισσότεροι από 20.000 περιστατικά λοίμωξης από τον 2019-nCoV έχουν αναφερθεί, με το 98.9% από αυτά στην Κίνα, και η επιδημική εξάπλωση της νόσου (outbreak) προκάλεσε πάνω από 400 θανάτους.

Καθώς η επιδημία εξελίσσεται και η κατάσταση γρήγορα αλλάζει, επικαιροποιημένη και αξιόπιστη πληροφόρηση για τον αριθμό των περιστατικών και για τις συστάσεις σχετικά με την αντιμετώπιση και τις προληπτικού τύπου παρεμβάσεις (preventive interventions) μπορεί να βρεθεί σε διάφορες πηγές συμπεριλαμβανομένης και της ιστοσελίδας που δημιουργήθηκε από το CDC.

Μέχρι την χρονική στιγμή συγγραφής του άρθου, ο αριθμός των λοιμώξεων εκτός Κίνας παραμένει χαμηλός (περίπου 180), αλλά έχουν ανιχνευθεί περιστατικά σε 26 χώρες, συμπεριλαμβανομένων και 11 περιστατικών στις ΗΠΑ.

Ενώ δεν είναι ξεκάθαρο πόσοι άνθρωποι έχουν πραγματικά μολυνθεί, ένα μοντέλο μελέτης υποδεικνύει ότι μέχρι τις 25 Ιανουαρίου 2020, 75.815 άτομα έχουν μολυνθεί από τον ιό μόνο στην πόλη Wuhan. 

Οι ερευνητές υπολόγισαν τον βασικό αριθμό αναπαραγωγής R₀, (basic reproductive number) (πρόκειται για τον αριθμό περιστατικών που μολύνει ένας ήδη μολυσμένος άνθρωπος), αυτής της επιδημίας να είναι 2,68 (95% CI, 2.47-2.86) και ότι η επιδημία διπλασιάζεται κάθε 6,4 μέρες. 

Επειδή υπάρχει εκτεταμένη διακίνηση προϊόντων και ανθρώπων μεταξύ Κίνας και άλλων τοποθεσιών όπως η Bangkok, το Hong Kong, η Singapore, το Tokyo, και η Taipei, σε αυτές τις τοποθεσίες έχουν ταυτοποιηθεί η πλειονότητα των περιστατικών εκτός της ηπειρωτικής Κίνας.

Καθώς ο έλεγχος θα γίνει πιο συχνός, ο πραγματικός αριθμός των περιστατικών και το πλήρες φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου θα γίνεται ολοένα και πιο φανερό.

Όμως, μέχρι τώρα, φαίνεται ότι σε σύγκριση με τους άλλους 2 προγενέστερους ζωονοσιακούς κορωναϊούς που εμφανίσθηκαν τα τελευταία 20 χρόνια (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] Σοβαρό Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο το 2002 και Middle East Respiratory Syndrome [MERS] Αναπνευστικό Σύνδρομο Μέσης Ανατολής το 2012), ο νέος κορωναϊός 2019-nCoV έχει ισχυρότερη μολυσμοτικότητα (greater infectivity), δηλαδή υψηλώτερο R_{0, και χαμηλώτερο ποσοστό θνησιμότητας (lower case fatality rate).}

Με βάση τα δεδομένα ευρήματα της μελέτης της γενετικής αλληλουχίας, φαίνεται ότι υπήρξε μια μεμονωμένη εισαγωγή ιογενούς γονιδιακού υλικού από ζώο σε άνθρωπο (single introduction into humans) που ακολουθήθηκε από διάδοση του ιού από άνθρωπο σε άνθρωπο (human-to-human spread). Αυτός ο νέος κορωναϊός έχει ταυτόσημη γενετική αλληλουχία σε ποσοστό 79.5% με τον SARS-CoV και 96,2% με κορωναϊό που ανιχνεύθηκε σε νυκτερίδες (bat coronavirus).

Επιπρόσθετα, βρέθηκε ότι ο ιός 2019-nCoV μοιράζεται τον ίδιο κυτταρικό υποδοχέα εισόδου ACE2, με τον ιό SARS-CoV. 

Αυτό που παραμένει ακόμη ασαφές είναι ποιό ζώο παίζει τον ρόλο του ενδιάμεσου ξενιστή μεταξύ των νυκτερίδων και του ανρθώπου.

Για το SARS βρέθηκε ότι ήταν η ασιατική μοσχογαλή (civet cat), ενώ για το MERS ήταν η καμήλα.

Παρά το γεγονός ότι η πηγή του 2019-nCoV είναι ακόμη άγνωστη, εντούτοις η επιδημιολογική μελέτη από την αρχή καταδεικνύει εμφανέστατη σύνδεση των πρώτων περιστατικών με την Ψαραγορά Huanan Seafood Wholesale Market.

Ο χρόνος επώασης (incubation period) αυτού του ιού έχει αναφερθεί ότι είναι 5,2 ημέρες (95% CI, 4.1-7.0), παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να φθάσει και τις 14 ημέρες.
Δεν είναι ξεκάθαρο πότε αρχίζει η μετάδοση, και παρά το γεγονός ότι έχουν αναφερθεί περιπτώσεις που καταδεικνύουν μετάδοση κατά την διάρκεια της ασυμπρωματικής φάσης, είναι πιθανότερο ότι η πλειονότητα των δευτερογενών κρουσμάτων να έχει προκληθεί από συμπτωματικούς ασθενείς.

Το προκαλούμενο κλινικό σύνδρομο είναι μη ειδικό και χαρακτηρίζεται από πυρετό και ξηρό βήχα στην πλειονότητα των ασθενών, με σχεδόν το 1/3 να εκδηλώνει δύσπνοια. Μερικοί ασθενείς έχουν κι άλλα συμπτώματα όπως, μυαλγίες, κεφαλαλγία, φαρυγγαλγία και διάρροια.
Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών βρίσκεται μεταξύ 49 και 56 ετών. Κρούσματα σε παιδιά είναι σπάνια. Παρόλο που τα περισσότερα περιστατικά είναι ήπια σε βαρύτητα, όλοι οι ασθενείς που έχουν εισαχθεί σε νοσοκομεία εμφάνιζαν πνευμονία με διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακα και σκιάσεις με την μορφή "θαμπής υάλου" στην αξονική τομογραφία του θώρακα. Περίπου το 1/3 από αυτούς τους ασθενείς στη συνέχεια ανέπτυξε σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (acute respiratory distress syndrome - ARDS) και χρειάσθηκε νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με συνθήκες συννοσηρότητας όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή η υπέρταση.
Όταν ένας ασθενής παρουσιάζεται με πυρετό και αναπνευστικά συμπτώματα (και ειδικότερα με ξηρό βήχα), ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να παίρνει ένα λεπτομερές ταξιδιωτικό ιστορικό. Αν ο ασθενής αναφέρει ταξίδι στην επαρχία Hubei της Κίνας τις τελευταίες 14 μέρες, θα πρέπει να θεωρείται ύποπτο κρούσμα ή όπως αλλιώς λέγεται άτομο υπό διερεύνυση (ΑΥΔ) (person under investigation - PUI).

Criteria to Guide Evaluation of Patients Under Investigation for 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV)

Adapted from the CDC.³

Σε περίπτωση ατόμου υπό διερεύνηση, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει άμεσα να το αναφέρουν στην Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων του Νοσοκομείου (health care facility's infection prevention team) καθώς επίσης στην τοπική ή κεντρική υγειονομική υπηρεσία (local or state health department).

Μέχρι στιγμής ο διαγνωστικός έλεγχος για τον ιό 2019-nCoV διενεργείται μόνο στο CDC, αλλά αυτό αναμένεται να αλλάξει σύντομα για να συμπεριλάβει και άλλα κρατικά εργαστήρια.

Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να εξετάζουν τους ασθενείς τους και για άλλα παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος επειδή διανύουμε και την εποχή έξαρσης της γρίππης, και να χορηγούν Οσελταμιβίρη ενώ περιμένουν τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου.

Υπάρχει ελάχιστη αξία να φοράτε μια κανονική μάσκα προσώπου όταν η υπό εξέταση περίπτωση είναι χωρίς μεγάλη πιθανότητα έκθεσης σε κοροναϊό, αλλά όταν υπάρχει υψηλός βαθμός υποψίας ότι ένας ασθενής μπορεί να έχει 2019-nCoV, θα πρέπει να έχει τοποθετηθεί αμέσως μια μάσκα προσώπου στον ασθενή ενώ οι ιατροί πρέπει να φορούν μάσκες τύπου N95 (Ν95 Respirators).
Μέχρι σήμερα, η αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό 2019-nCoV είναι κυρίως υποστηρικτική. Ο συνδυασμός Lopinavir/ritonavir μελετάται (Chinese clinical trial registry identifier: ChiCTR2000029308) με βάση προηγούμενες έρευνες που έδειξαν πιθανό κλινικό όφελος στις περιτπώσεις του SARS και του MERS.
Ως απάντηση στην εξάπλωση της επιδημίας, στις 23 Ιανουαρίου 2020, οι Κινεζικές αρχές διέκοψαν την ταξιδιωτική πρόσβαση από και προς την πόλη Wuhan.
Παρόμοιες ταξιδιωτικές απαγορεύσεις ακολούθησαν και σε άλλες πόλεις της επαρχίας Χουμπέι και συνολικά περίπου 50 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν τεθεί σε καραντίνα, μια πρωτοφανή προσπάθεια για τον έλεγχο οποιασδήποτε μολυσματικής νόσου.
Παρομοίως, άλλες χώρες απάντησαν αναστέλλοντας τα ταξίδια από και προς την Κίνα και καθιερώνοντας έλεγχο ασφαλείας σε αεροδρόμια που έχουν πτήσεις από την Κίνα.
Η ΠΟΥ στις 30 Ιανουαρίου κήρυξε την επιδημία ως Επείγουσα Κατάσταση Δημόσιας Υγείας με Διεθνή Ανησυχία (Public Health Emergency of International Concern) (και το αμερικανικό υπουργείο Εξωτερικών αύξησε το επίπεδο συναγερμού σε επίπεδο 4, συνιστώντας στους αμερικανούς πολίτες να μην ταξιδεύουν στην Κϊνα).
Στις 31 Ιανουαρίου, η κυβέρνηση του Trump έλαβε την άνευ προηγουμένου δράση για να αναστείλει την είσοδο στις Ηνωμένες Πολιτείες όλων των μεταναστών και των μη μεταναστών βρίσκονταν στην Κίνα, το Χονγκ Κονγκ ή το Μακάο τις προηγούμενες 14 ημέρες.
Η αποτελεσματικότητα αυτών των απομονώσεων για τον περιορισμό της επιδημίας είναι αμφίβολη επειδή τα μέτρα αυτά δεν έχουν λειτοργήσει σε προηγούμενες επιδημίες, όπως η γρίπη Α (H1N1) του 2009 ή οι πανδημίες Ebola του 2014 και διότι οι καραντίνες αντιβαίνουν στα μέτρα δημόσιας υγείας που έχουν ήδη αποδειχθεί αποτελεσματικά και έχουν θεσπισθεί από τους δειθνείς υγειονομικούς κανονισμούς.
Ποιες παρεμβάσεις θα ελέγξουν τελικά αυτή την επιδημία είναι ασαφές διότι δεν υπάρχει επί του παρόντος κανένα εμβόλιο και η αποτελεσματικότητα των αντιιικών δεν είναι αποδεδειγμένη. Εντούτοις, τα βασικά μέτρα δημόσιας υγείας, όπως η παραμονή στο σπίτι όταν είμαστε άρρωστοι, το πλύσιμο των χεριών  και η εθιμοτυπική πρακτική της αναπνευστικής προστασίας, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης του στόματος και της μύτης κατά τη διάρκεια του πταρμού και του βήχα, ήταν αποτελεσματικά στον έλεγχο του SARS. Δεδομένου ότι μια νέα επιδημία είναι δυναμικά σε εξέλιξη με τους κλινικούς ιατρούς της πρώτης γραμμής και τις αρχές δημόσιας υγείας να καλούνται να την αντιμετωπίσουν, θα πρέπει οι ομάδες αυτές να συνεργαστούν για να εκπαιδεύσουν το κοινό παρέχοντας ακριβείς και επικαιροποιημένες πληροφορίες και φροντίζοντας έγκαιρα και αποτελεσματικά τους ασθενείς με αναπνευστικές νόσους.

Article Information

Corresponding Author: Carlos del Rio, MD, Emory University School of Medicine, 69 Jesse Hill Jr Dr, FOB Room 201, Atlanta, GA 30303 (cdelrio@emory.edu).

Published Online: February 5, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1490

Conflict of Interest Disclosures: Dr Del Rio reports receiving grants from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health. Dr Malani reported no disclosures.

References

1.

Paules  CI, Marston  HD, Fauci  AS.  Coronavirus infections—more than just the common cold.  JAMA. Published online January 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.0757
ArticlePubMedGoogle Scholar

2.

Zhou  P, Yang  XL, Wang  XG,  et al. Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin. Preprint. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.22.914952v2.full.pdf. Posted January 23, 2020. Accessed February 3, 2020.

3.

Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus. https://www.cdc.gov/coronavirus/about/index.html. Accessed February 2, 2020.

4.

Wu  JT, Leung  K, Leung  GM.  Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study.  Lancet. Published online January 31, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30260-9Google Scholar

5.

Cohen  J.  Mining coronavirus genomes for clues to the outbreak’s origins.  Science. Published online January 31, 2020. doi:10.1126/science.abb1256Google Scholar

6.

Li  Q, Guan  X, Wu  P,  et al.  Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia.  N Engl J Med. Published online January 29, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001316PubMedGoogle Scholar

7.

Chen  N, Zhou  M, Dong  X,  et al.  Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.  Lancet. Published online January 30, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7PubMedGoogle Scholar

8.

Huang  C,  et al.  Clinical feature of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.  Lancet. Published online January 24, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5Google Scholar

9.

Holshue  ML, DeBolt  C, Lindquist  S,  et al; Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team.  First case of 2019 novel coronavirus in the United States.  N Engl J Med. Published online January 31, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001191PubMedGoogle Scholar

10.

Phelan  AL, Katz  R, Gostin  LO.  The novel coronavirus originating in Wuhan, China: challenges for global health governance.  JAMA. Published online January 30, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1097
ArticleGoogle Scholar