ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ COVID-19

Διαχείριση Αεραγωγού (Airway Management)

Σε ασθενείς που επιδεινώνονται και χρειάζονται φροντίδα επιπέδου ΜΕΘ, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να έχουν κατά νου τον μη επεμβατικό αερισμό (Non-Invasive Ventilation - NIV), τον μηχανικό αερισμό ή την υποστήριξη της ζωής με εξωσωματική κυκλοφορία (Extra-Corporeal Life Support), εάν είναι απαραίτητο 

Η ανάπτυξη Συνδρόμου Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) και η επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην παθογένεση της νόσου COVID-19. Ως εκ τούτου, οι παρακάτω θεραπευτικές αρχές είναι καθοριστικές στην αντιμετώπιση ασθενών με COVID-19: 

• Αιμοδυναμική υποστήριξη με χορήγηση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων εν ανάγκη
• Διατροφική υποστήριξη
• Γλυκαιμικός έλεγχος
• Ενδελεχής έλεγχος και θεραπεία ενδονοσοκομειακής ή άλλης συνυπάρχουσας βακτηριακής πνευμονίας
• Προφύλαξη έναντι εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και αιμορραγίας από το πεπτικό
• Κατάλληλη τοποθέτηση του ασθενούς με στόχο καλύτερη οξυγόνωση και καλύτερο αερισμό

Προκαταρκτικά αδημοσίευτα δεδομένα από τον ιατρό Andrea Duca, MD Επειγοντολόγο στο  Bergamo, της Ιταλίας, δείχνουν ότι από τις 29 Φεβρουαρίου 2020 μέχρι και τις 10 Μαρτίου 2020, η συχνότητα παρουσίασης ασθενών στο ΤΕΠ που ήταν ύποπτοι για νόσηση από COVID-19 και που χρειάζονταν να εισαχθούν για εφαρμογή οξυγονοθεραπείας, αυξήθηκε κατά 138%. Από αυτούς τους ασθενείς 31% παρέμειναν υποξαιμικοί παρά την μέγιστη εφαρμοζόμενη οξυγονοθεραπεία και  μπήκαν σε υποστήριξη του αερισμού (ventilatory support) ενώ βρισκόντουσαν ακόμη στο ΤΕΠ, (στο 81% από αυτούς εφαρμόσθηκε οξυγονοθεραπεία με σταθερή θετική πίεση - Constant Positive Airway Pressure - CPAP, στο 7% εφαρμόπσθηκε μη επεμβατικός αερισμός - Non Invasive Ventilation - NIV, και στο 12% επεμβατικός αερισμός - Invasive Ventilation). Το 82% αυτών των ασθενών είχε κριτήρια διάγνωσης μετρίου έως σοβαρού βαθμού Συνδρόμου Αναπνευστικής Δυσχέρειας Ενηλίκου (ARDS).

Μη Επεμβατικός Αερισμός (Noninvasive Ventilation - NIV)

Δεδομένα από την Κίνα και την Ιταλία δείχνουν ότι ασθενείς COVID-19 που είναι υποξαιμικοί ανταποκρίνονται καλά στην εφαρμογή αερισμού με θετική τελοεκπνευστική πίεση (Positive End Expiratory Pressure - PEEP), γεγονός που καταδεικνύει τον ρόλο του Μη Επεμβατικού Αερισμού (NIV) ως θεραπευτικής μεθόδου και ως μέτρου προφύλαξης για την αποφυγή της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης.

Τα στατιστικά δεδομένα από αναδρομικές αναλύσεις (retrospective analyses) στη Κίνα, δείχνουν ότι μέχρι και το 30% των εισαχθέντων ασθενών χρειάσθηκε μη επεμβατικό αερισμό, ενώ αρχικές αναφορές από την Ιταλία δείχνουν ποσοστά που πλησιάζουν το 31%. 

Βάσει των τρεχουσών επιδημιολογικών τάσεων (current epidemiological trends), αυτές οι υποστηρικτικές - θεραπευτικές απαιτήσεις θα ξεπεράσουν την δυναμικότητα των περισσότερων αν όχι όλων των νοσοκομείων, αν δεν εφαρμοσθούν επιθετικά προπαρασκευαστικά μέτρα αντιμετώπισης. Βάσει των πρόσφατων δεδομένων από την Κϊνα και από την Ιταλία, συνιστώνται τα ακόλουθα:

1. Επιθετική αύξηση των αποθεμάτων του νοσοκομείου σε συσκευές μη επεμβατικού αερισμού και σε αναπνευστήρες. Στην προσπάθεια της ανάσχεσης ενδονοσοκομειακής μετάδοσης (nosocomial spread) και δημιουργίας αερολύματος (aerosolization) του SARS-CoV-2, δώστε προτεραιότητα στα κάτωθι:

• Συσκευές μη επεμβατικού αερισμού διπλού σκέλους (Dual-limb NIV devices) με εκπνευστικά φίλτρα (expiratory filters), όπως πχ ο PB840 ventilator.
• Αντι-ϊικά φίλτρα (Viral filters) κεντρικότερα του σημείου διαφυγής (leak port) σε συσκευές μονού σκέλους (single-limb devices)
• Συσκευές μη επεμβατικού αερισμού μονού σκέλους, σκάφανδρα σταθερής θετικής πίεσης αεραγωγού (helmet CPAP) με αντι-ϊικά φίλτρα πριν την βαλβίδα PEEP

     2. Καθορισμός ξεχωριστού χώρου στο ΤΕΠ αλλά και στις ενδονοσοκομειακές μονάδες για φροντίδα αποκλειστικά σε COVID-19 ασθενείς, εξοπλισμένους κατάλληλα για να μπορούν να παρέχουν υποστήριξη με εφαρμογή μη επεμβατικού αερισμού.

See Figures 10, 11, and 12 for image of single-limb NIV device, demonstration of wear, and a helmet CPAP with viral filter before PEEP valve .

Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση Ταχείας Ακολουθίας για Επεμβατικό Αερισμό (Rapid Sequence Intubation for Invasive Ventilation)

Σε περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζεται με εικόνα βαρειάς αναπνευστικής δυσχέρειας (servere respiratory distress) ή δεν ανταποκρίνεται στην προηγηθείσα εφαρμογή μη επεμβατικού αερισμού, ο κλινικός ιατρός πρέπει να είναι έτοιμος για εφαρμογή επεμβατικού αερισμού μέσω ενδοτραχειακής διασωλήνωσης.  

Βήματα Διενέργειας Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης σε Ταχεία Ακολουθία

• Προωπσικός Εξοπλισμός Προσταστίας (ΠΕΠ) - Personal Protective Equipment (PPE)
• N95 or PAPR
• Ασπίδα προσώπου (Face Shield) +/- γυαλιά προστασίας (goggles) 
• Γάντια (διπλά γάντια), ρόμπα προστασίας
• Καλύπτρα προστασίας τριχωτού κεφαλής μιας χρήσης
• Χορήγηση Φαρμάκων (Premedication)
• Υψηλή δόση μυοχαλαρωτικού (high-dose rocuronium, 1,2 mg/kg)
• Εξοπλισμός
• Video-λαρυγγοοσκόπιο (για την μείωση της στενότητας επαφής με τον ασθενή)
• Προσωπίδα με αυτοδιατεινόμενο ασκό (Bag-valve Mask - BVM) και βαλβίδα PEEP και αντι-ϊκό φίλτρο
• Αντι-ϊικό φίλτρο στο εκπνευστικό στόμιο του αναπνευστήρα, για την δημιουργία κλειστού αποστειρωμένου κυκλώματος (sterile closed circuit) 
• Διαδικασία
• Επιχείρηση από τον  πλέον έμπειρο ιατρό 
• Περιορισμός των παρευρισκομένων στο ελάχιστο δυνατόν εντός του χώρου ανάνηψης
• Κατά την διάρκεια περιόδων άπνοιας:
• Αν χρησιμοποιείται BiPAP, συνεχίστε με ενίσχυση της συχνότητας των αναπνοών (backup rate)
• Αν χρησιμοποιείται προσωπίδα με αυτοδιατεινόμενο ασκό (BVM) (με ενσωματωμένη βαλβίδα PEEP), εφαρμόστε την προσωπίδα με την τεχνική της ανάσπασης της σιαγώνας (Jaw thrust) με στόχο την αποφυγή σύμπτωσης των κυψελίδων αλλά αποφύγετε τις εμφυσήσεις όσο είναι δυνατό για να μην δημιουργείται αερόλυμα ιογενών σταγονιδίων 
• Φουσκώστε τον αεροθάλαμο (cuff) του ενοδτραχειακού σωλήνα πριν την έναρξη του αερισμού
• Σταθεροποείστε τον ενδοτραχειακό σωλήνα στο προϋπολογισμένο βάθος
• Μετά την διαδικασία
• Αφαίρεση του προστατευτικού εξοπλισμού σύμωνα με το πρωτόκολλο (PPE Doffing Procedure)
  

Προ-Οξυγόνωση (Preoxygenation)

Υπάρχει συνεχιζόμενη διαμάχη ως προς το ρόλο της προοξυγόνωσης και την πιθανή διασπορά των ιογενών σωματιδίων, κατά την χρήση των τυπικών τεχνικών.

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες επιλογές είναι:

• BiPAP με σύστημα δύο σωλήνων και αντι-ϊικό φίλτρο  (2-tube system and viral filter), ή
• 100% FiO2  προσωπίδα με αποθεματικό ασκό τύπου μη επανεισπνοής (nonrebreather mask)

Στρατηγικές Επεμβατικού Αερισμού (Invasive Ventilation Strategies)

Για τους COVID-19 ασθενείς, ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δίδεται στον τομέα τηε "Στρατηγικής Προστασίας των Πνευμόνων" (“Lung Protective Strategy” section), με βάση τις μελέτες για το ARDS (ARDSnet trials),  οι οποίες έδειξαν ότι ο αερισμός με χαμηλούς αναπνευστικούς όγκους (low tidal volume ventilation) σε ασθενείς με ARDS βελτίωσε την θνητότητα. Σε συντομία:

Ο αναπνευστικός όγκος [Tidal volume (TV)] θα πρέπει αρχικά να ρυθμίζεται στα 6 mL/kg με βάση το ιδανικό βάρος του ασθενή. Όταν οι ασθενείς αναπτύξουν οξεία πνευμονική βλάβη (acute lung injury) και προοδευτικά μεταπέσουν σε ARDS, οι πνεύμονες τους  προοδευτικά επιστρατεύουν περιοχές παρεγχύματος και αναπτύσσουν αναστροφές αιματικής ροής (shunts), γεγονός που οδηγεί σε μειωμένο λειτουργικό όγκο των πνευμόνων (decreased functional lung volume).  Η στρατηγική της εφαρμογής μικρού αναπνευστικού όγκου  αντισταθμίζει τον μειωμένο λειτουργικό όγκο των πνευμόνων. Ο αναπνευστικός όγκος δεν θα πρέπει να προσαρμόζεται στοχεύοντας στον κατά λεπτό αερισμό (minute ventilation goals). Η συχνότητα των αναπνοών (Respiratory Rate) προσαρμόζεται με βάση τον επιδιωκόμενο κατά λεπτό αερισμό και την κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας του ασθενούς. Αρχίζουμε με μια αναπνευστική συχνότητα 16 αναπνοών το λεπτό RR = 16 breaths/min) που είναι κατάλληλη για τους περισσότερους ασθενείς ώστε να επιτευχθεί νορμοκαπνία (normocapnia).

Αερισμός σε συνθήκες Μαζικής Καταστροφής (Disaster Ventilation)

Σε περιστάσεις μαζικής καταστροφής όταν ο αριθμός των ασθνεών που χρειάζονται μηχανικό αερισμό ξεπερνά τον αριθμό των διαθέσιμων αναπνευστήρων, κάθε αναπνευστήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ειδική διάταξη των κλινών των ασθενών γύρω από αυτόν, διαμοιράζοντας τη ροή αέρα σε πολλούς ασθενείς.

Πληροφορίες - Κλειδιά (key take-aways) που πρέπει να αποκομισθούν από αυτόν τον χειρισμό περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Προτιμείστε αερισμό πίεσης (pressure-cycled ventilation) έναντι αερισμό όγκου (volume-cycled ventilation) για τη διατήρηση σταθερής ροής σε όλους τους ασθενείς στο άλλο άκρο του αναπνευστήρα, με υψηλή PEEP διότι οι COVID-19 ασθενείς ανταποκρίνονται καλά στην εφαρμογή PEEP (PEEP responders) και χαμηλό όριο πίεσης πυροδότησης (για την επίτευξη προστασίας στους πνεύμονες) (low driving pressure).
• Οι αναπνευστήρες πρέπει να είναι ρυθμισμένοι σε τρόπο αερισμού σταθερής συχνότητας (continuous mandatory rate). Αν αυτό δεν είναι δυνατό (όπως συμβαίνει σε μερικούς από τους σύγχρονους αναπνευστήρες), αυξήστε το όριο πίεσης όσο πιο ψηλά είναι δυνατό ώστε να είναι αδύνατο για οποιονδήποτε απά τους συνδεδεμένους ασθενείς να πυροδοτήσει από μόνος του τον αναπνευστήρα για να χορηγήσει μια εφύσηση. 
• Θα χρειασθεί να εξοικειωθείτε με την επιτρεπτή υπερκαπνία (permissive hypercapnia), επειδή ο αερισμός με αυτή την μέθοδο υπολείπεται του ιδανικού (ventilation is suboptimal with this setup). Για ασθενείς με σημαντικού βαθμού οξέωση (substantial acidosis), χορηγείστε ενδοφλεβίως διττανθρακικά (IV bicarbonate) ως μέσο για την υποστήριξη της οξεβασικής ισορροπίας.
• Ιδανικά, όλοι οι ασθενείς που είναι συνδεδεμένοιι στον ίδιο αναπνευστήρα θα πρέπει να έχουν παρόμοιο βαθμό βαρύτητας πνευομονικής βλάβης και ως εκ τούτου να μπορούν να ανεχθούν παρόμοιες τιμές PEEP και FiO2.
• Αντιϊκά φίλτρα (Viral filters) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της διασταυρούμενης μόλυνσης με λοιμώδη παθογόνα μεταξύ των συνδεδεμένων ασθενών.
• Μυοχάλαση και καταστολή μπορούν να χρησιμοποποιηθούν σαν τελικό μέσο αποτροπής υπεραερισμού ασθενών που ανταγωνίζονται τις καθορισμένες ρυθμίσεις του αναπνευστήρα.