ΓΝΩΣΙΑΚΑ ΛΑΘΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ - ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΓΝΩΣΙΑΚΩΝ ΣΦΑΛΜΑΤΩΝ (COGNITIVE ERRORS IN MEDICINE - MITIGATION OF COGNITIVE ERRORS)

ΓΝΩΣΙΑΚΑ ΛΑΘΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΓΝΩΣΙΑΚΩΝ ΣΦΑΛΜΑΤΩΝ
Cognitive errors in medicine: Mitigation of cognitive errors


Μια σύντομη ανασκόπηση μερικών από τις τεχνικές που έχουν περιγραφεί για την αποφυγή διάπραξης γνωσιακών λαθών στην ιατρική.






Γνωρίζοντας τον μακρύ κατάλογο των συνηθισμένων γνωσιακών λαθών στα οποία όλοι μας είμαστε επιρρεπείς να διαπράξουμε, είναι απογοητευτικό όταν σκέπτεται κανείς ότι παρά την μακροχρόνια εκπαίδευση και όλες τις εντατικές προσπάθεις που σαν γιατροί καταβάλλουμε καθημερινά, "τα μυαλά" μας (δηλαδή ο τρόπος που σκεφτόμαστε) μας προδίδουν και ότι τα λάθη είναι αναπόφευκτα.
Όμως, υπάρχουν μερικοί τρόποι για να μειώσουμε τις μεροληψίες μας. 
Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται σε μερικές στρατηγικές που έχουν περιγραφεί για την αντιμετώπιση των αδυναμιών της ανθρώπινης νοητικής διαδικασίας (δηλαδή του πώς ο άνρθωπος σκέπτεται). 
Η κεντρική ιδέα είναι να επιβληθούμε πάνω στο διαισθητικό σύστημα τρόπου σκέψης (σύστημα 1) και να διασφαλίσουμε ότι το ορθολογικό μας σύστημα σκέψης (σύστημα 2) θα έχει τον δικό του λόγο.
Η διαδικασία της εξέτασης του τρόπου σκέψης και διανόησης αποκαλείται με διάφορους όρους: 

• Μεταγνώση (Metacognition)
• Διανόηση (Mindfulness)
• Αυτοσκόπηση - Αυτοκριτική (Self-Reflection)

Η ιδέα είναι ότι θα "πρέπει να σκέφτεσαι για το πώς σκέφτεσαι (thinking about your thinking)", με την ελπίδα αυτό να σου επιτρέψει να εντοπίσεις πιθανά γνωσιακού τύπου προβλήματα.
Αντίθετα από τις γνωσιακές μεροληψίες (cognitive biases) αυτές καθεαυτές, οι οποίες έχουν σχετικά καλά περιγραφεί, δεν κατανοούμε πλήρως τον τρόπο με τον οποίο μπορούν να μετριασθούν. Στην πραγματικότητα δε, σε μερικές περιπτώσεις είναι απλά αναπόφευκτες.
Η μεταγνώση και οι στρατηγικές ενίσχυσης της γνωσιακής λειτουγίας δεν υποστηρίζονται από ενδείξεις στην ιατρική (No evidence base in Medicine). Αν και έχουν έγκυρη ισχύ, θα πρέπει πάντα να είμαστε προσεκτικοί στη θεωρία.
Αυτές οι τεχνικές είναι ίσως χρήσιμες, αλλά μπορεί και να μην είναι. Στην πραγματικότητα, θα μπορούσαν ακόμη και να βλάψουν τους ασθενείς μας.
(Φαντασθείτε ότι αρχίζετε να διερωτάσθαι "τι άλλο μπορεί να είναι?" σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με κλασσικά συμπτώματα άσθματος. Το αποτέλεσμα θα μπορούσε να είναι περισσότερες ακτινογραφίες και αξονικές τομογραφίες θώρακος, παρά το γεγονός ότι γνωρίζετε πως ο απεικονιστικός έλεγχος ξεκάθαρα δεν χρειάζεται στο άσθμα.) 
Παρόλα αυτά όμως, εν απουσία δεδομένων που βασίζονται σε ενδείξεις, απλά πρέπει να κάνουμε το καλύτερο που μπορούμε. Γνωρίζουμε ότι είμαστε επιρρεπείς σε συγκεκριμένα λάθη, έτσι είναι λογικό να θωρακίζουμε τους εαυτούς μας απέναντι σε αυτά τα λάθη.
Παρακάτω αναφέρονται λίγες από τις πολλές στρατηγικές ενίσχυσης της γνωσιακής λειτουργίας (cognitive forcing strategies) που έχουν περιγραφεί και είναι σχεδιασμένες για να βοηθήσουν του γιατρούς να αποφεύγουν ή τουλάχιστον να αναγνωρίζουν τις γνωσιακές τους μεροληψίες (cognitive biases).

Μάθετε για τις γνωσιακές μεροληψίες (Learning the cognitive biases)
Οι περισσότεροι εμπειρογνώμονες συνιστούν ως πρώτο βήμα την συνειδητοποίηση των γνωσιακών σφαλμάτων. Η ιδέα είναι ότι αν γνωρίζετε τις γνωσιακές παγίδες, είναι πιο πιθανό να αναγνωρίσετε πότε πέφτετε σε μία από αυτές.

Εξετάστε συστηματικά εναλλακτικές επιλογές (Routinely consider alternatives)
Αναπτύξτε την συνήθεια να διερωτάσθαι: "τι άλλο θα μπορούσε αυτό να είναι?" Αυτή η ερώτηση συμβάλλει στην αποφυγή πρόωρου καταληκτικού συμπεράσματος (premature closure) και διαγνωστικής ορμής (diagnostic momentum).
Μπορεί να σας επιτρέψει να ξεπεράσετε το σφάλμα αντιπροσωπευτικότητας (representativeness error) ή τη μεροληψία διαθεσιμότητας (availability bias).
Είναι ένας τρόπος να αναγκάσετε τον εαυτό σας να βγει από την αναγνώριση προτύπου τύπου συστήματος 1 (system 1 pattern recognition) και να μπει σε μια πιο αργή διαδικασία περίσκεψης τύπου συστήματος 2 (slower system 2 deliberation).

Προσπάθεια κατάρριψης ή διάψευσης παγιωμένων απόψεων (Attempting disconfirmation)
Πάντα να επιχειρείτε να καταρρίπτετε παγιωμένες απόψεις (Always attempt to disconfirm)
Η αμφισβήτηση ή η προσπάθεια κατάρριψης παγιωμένων ή επιβεβαιωμένων απόψεων αποτελεί τον πυρήνα της επιστημονικής μεθοδολογίας ("Disconfirmation is the core of the scientific method"). Πάντα να διερωτάσθε: "υπάρχει κάτι που δεν ταιριάζει στην περίπτωση που εξετάζω?" Αυτό σας βοηθάει να αποφύγετε μεροληψία τύπου αγκύρωσης (anchoring) και μεροληψία τύπου επιβεβαίωσης (confirmation bias) με το να σας αναγκάζει να αναζητάτε ενδείξεις που θα μπορούσαν να καταρρίψουν (discofmirm) την διαμορφωθείσα διάγνωση.

Νοητική αποφόρτιση (Cogniticely Unload)
Εάν καταναλώνετε λιγότερη ενέργεια σε εργασίες ανάκτησης μνήμης, θα έχετε περισσότερη διαθέσιμη ενέργεια για κριτική σκέψη. Οι μνημοτεχνικοί κανόνες, οι εφαρμογές, οι ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης και τα βιβλία τσέπης είναι όλα εξαιρετικοί «εξωτερικοί εγκέφαλοι» που θα απελευθερώσουν τον «εσωτερικό» εγκέφαλό σας για να παίρνει κρίσιμες αποφάσεις.

Εξειδικευμένη εκπαίδευση σε τομείς που είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση γνωσιακών λαθών (Specific training in areas prone to cognitive errors)
Γνωρίζουμε ότι οι άνθρωποι είναι εγγενώς αδύναμοι στο να σκέπτονται με γνώμονα τις πιθανότητες και την στατιστική. Συγκεκριμένα, η διδασκαλία των κοινών λαθών και της βασικής θεωρίας των πιθανοτήτων μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη σφαλμάτων.

Καταγραφή της Διαφορικής σας Διάγνωσης (Write out your differential diagnosis)
Όλοι αναγνωρίζουμε ότι καμία διάγνωση δεν είναι απολύτως βέβαιη. Η πράξη της καταγραφής μιας διαφορικής διάγνωσης, σας αναγκάζει να εξετάσετε εναλλακτικές εκδοχές.
Συγκεκριμένα, η επανεξέταση της διαφορικής διάγνωσης μετά την παραλαβή των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων σας κάνει να σκεφτείτε αν έχετε αποκλείσει επαρκώς επικίνδυνες για την ζωή του ασθενούς καταστάσεις. Μπορεί επίσης να σας υπενθυμίσει να συζητήσετε τη διαφορική διάγνωση και την αβεβαιότητά της με τους ασθενείς σας, γεγονός που θα μετριάσει τα αποτελέσματα της λανθασμένης διάγνωσης αν αυτή επισυμβεί. 

Γνωσιακά σημεία στάσης (Cognitive stop points)
Αναπτύξτε την συνήθεια να σταματάτε σε συγκεκριμένα σημεία στην διάρκεια της φροντίδας του ασθενούς προκειμένου να ξανασκεφτείτε την διαμορφωμένη κατάσταση που αντιμετωπίζετε. Δυο τέτοια κατάλληλα σημεία, στην διάρκεια της φροντίδας ενός ασθενούς, για να σταματήσει κανείς προκειμένου να προβεί σε διαφορική διάγνωση, είναι η στιγμή πριν από την αρχική παραγγελία εργαστηριακού ελέγχου και θεραπευτικής αγωγής και η στιγμή πριν την λήψη απόφασης για έκδοση εξιτηρίου του ασθενούς από το ΤΕΠ.
Άλλα τέτοια σημεία όπου μια γνωσιακή παύση έχει νόημα είναι: όταν τα πράγματα δεν προχωρούν όπως περιμένετε (π.χ. ξεκινώντας την δεύτερη δόση αγγειοσυσπατικών παραγόντων όταν στην πρώτη δόση δεν υπήρξε καμμία ανταπόκριση), λίγο πριν την μετακίνηση του ασθενούς από την αίθουσα αναζωογόνησης προς το ακτινολογικό τμήμα, την ΜΕΘ ή την διακομιδή του σε άλλο νοσοκομείο, και όποτε εμπλέκεστε σε μεταβίβαση της ευθύνης για συνέχιση της φροντίδας ενός ασθενούς κατά την αλλαγή βάρδιας στο ΤΕΠ (patient handover).

Ανάπτυξη νοοτροπίας μη αποφυγής ανάληψης ευθύνης και ανοίγματος σε ανατροφοδότηση (Establish a culture of accountability and feedback)
Αναπτύξτε νοοτροπία ώστε να μην αποφεύγετε να λογοδοτείτε για τυχόν σφάλματα που διαπράττετε αλλά και να είστε ανοικτοί σε διαδικασία ανατροφοδότησης για να τα διορθώνετε.
Δεν μπορείτε να μάθετε από τα λάθη σας αν ποτέ δεν τα αναγνωρίσετε. Αντί να νοιώθετε ντροπή, προσπαθήστε να αναπτύξετε μια νοοτροπία που αναγνωρίζει ότι όλοι οι άνθρωποι κάνουν λάθη και επιδιώξτε να αντιμετωπίσετε συστηματικά τα προβλήματα.

Στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής, συχνά δεν θα μπορέσετε να αντιληφθείτε λανθασμένες διαγνώσεις μέχρι μήνες αργότερα (ή και ποτέ). Ένα σύστημα που ενθαρρύνει ταχεία ανατροφοδότηση (rapid feedback) θα σας επιτρέψει να εκτιμήσετε τις γνωστικές σας προκαταλήψεις και να δουλέψετε για να τις βελτιώσετε.

Αντιμετωπίστε τους συστημικούς παράγοντες που αυξάνουν τα σφάλματα
Αντιμετώπιση κόπωσης. Αυτός ο παράγοντας αποτελεί ξεχωριστό ζήτημα από μόνος του, αλλά κάθε γιατρός της επείγουσας ιατρικής θα πρέπει να έχει μια στρατηγική για την αντιμετώπισή του, όπως για παράδειγμα, κατάλληλα προγραμματισμένες βάρδιες, καθιέρωση βάρδιας τύπου casino (casino shifts), επαρκής χρόνος ανάπαυσης, διαστήματα ύπνου, και βέβαια λήψη καφεΐνης. 
Μείωση παρεμβολών και διακοπών (Minimize interruptions). Όχι εύκολη υπόθεση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, αλλά υπάρχουν πολλές διαθέσιμες στρατηγικές.
Μερικά τμήματα έχουν αναπτύξει "κώνους σιωπής", ουσιαστικά μια περιοχή όπου ο κλινικός γιατρός μπορεί να καθίσει όποτε χρειάζεται να συγκεντρωθεί και κανένας δεν επιτρέπεται να τον διακόψει.
Ελαχιστοποίηση πίεσης χρόνου (Minimize time pressures). Και αυτό πάλι δεν είναι εύκολο να γίνει, αλλά ένα ικανοποιητικά στελεχωμένο ΤΕΠ, είναι βασική προϋπόθεση για διεξαγωγή γνωσιακής διαδικασίας υπό όσο το δυνατόν ιδανικότερες συνθήκες (optimal cognitive processing).
Αναγνώριση συναισθηματικής κατάστασης (Acknowledge your emotions). Προσπαθείστε να αποφύγετε την λήψη αποφάσεων "εν θερμώ" (when viscerally aroused). Αναγνωρίστε πότε μπορεί να έχετε θετικά ή αρνητικά συναισθήματα όταν αντιμετωπίζετε ένα ασθενή. Εάν νοιώθετε θυμό ή έχετε ξεπεράσει τα όρια σας, απομακρυνθείτε για μειρικά λεπτά από τον χώρο εξέτασης και βγείτε να πάρετε λίγο καθαρό αέρα πριν πάρετε κάποια σημαντική απόφαση.
Εκπαίδευση προσομοίωσης και νοητική εξάσκηση (Simulation training and mental practice). Σχεδιάζοντας ειδικά σενάρια εκπαίδευσης που επιτρέπουν την εμφάνιση γνωστικών σφαλμάτων και, στη συνέχεια, η συγκεκριμένη διεργασία επίκρισης (debriefing) με επικέντρωση σε οποιεσδήποτε γνωστικές προκαταλήψεις που ενδεχομένως βρίσκονται σε εξέλιξη, μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη αυτών των σφαλμάτων στο μέλλον.

Στρατηγικές Ενίσχυσης της Νοητικής Διαδικασίας
Μια μέθοδος που ανακαλείται στη μνήμη εύκολα και περιλαμβάνει πολλά από τα παραπάνω προαναφερθέντα, είναι ο γιατρός να υπαβάλλει 5 συγκεκριμένες ερωτήσεις στον εαυτό του κάθε φορά που εξετάζει ένα ασθενή:

1. Σε τι παγίδες μπορεί να πέσω;
2. Τι άλλο μπορεί να είναι;
3. Υπάρχει κάτι που δεν ταιριάζει στην συγκεκριμένη περίπτωση (διάψευση);
4. Μήπως συνυπάρχουν περισσότερες της μιας καταστάσεις στη συγκεκριμένη περίπτωση;
5. Μήπως αυτή η περίπτωση είναι από εκείνες που πρέπει να μην βιάζομαι να βγάλω συμπέρασμα;

Μια άλλη ενισχυτική της νόησης στρατηγική που είναι πολύ χρήσιμη είναι η SPIT διαφορική διάγνωση, κατά την οποία ο γιατρός καλείται να εντοπίσει την πιο:

• S - Σοβαρή διάγνωση (Serious diagnosis)
• P - Πιθανή διάγνωση (Probable diagnosis)
• Ι - Ενδιαφέρουσα διάγνωση (Interesting diagnosis)
• T - Θεραπεύσιμη διάγνωση (Treatable diagnosis)     

Η πράξη επέκτασης της διαφορικής σας διάγνωσης είναι ίσως το πιο σημαντικό μέρος αυτής της στρατηγικής, καθώς βοηθά στην αποφυγή γνωστικών μεροληψιών τύπου πρόωρου κλεισίματος, αγκύρωσης και ικανοποίησης αναζήτησης.

• Το να σκέπτεται κανείς την πιο σοβαρή κατάσταση τον βοηθάει να αποφύγει μεροληψίες τύπου διαθεσιμότητας (availability bias) και τύπου πονταρίσματος στις πιθανότητες (palying the odds bias).
• Το να πιέζεις τον εαυτό σου να δηλώσει την πιο πιθανή διάγνωση σε βοηθάει να επικεντρωθείς στην πιθανότητα ύπαρξης της νόσου στο γενικό πληθυσμό πριν την εφορμή δοκιμασίας ελέγχου (pretest probability) και να αποφύγεις γνωστική μεροληψία τύπου αδιαφορίας ή παράβλεψης του βασικού ποσοστού (base rate neglect bias).
• Το να συμπεριλάβεις στην διαφοροδιαγνωστική σου σκέψη την πιο ενδιαφέρουσα διάγνωση βοηθάει να αποφύγεις σφάλμα μεροληψίας τύπου "υπαναχώρησης ζέβρας" ("zebra" retreat bias).  
• Τέλος, το να σκέπτεσαι θεραπεύσιμες και αντιμετωπίσιμες καταστάσεις βοηθάει γιατί σου υπενθυμίζει δράσεις που πρέπει να αναλάβεις, αποφεύγοντας έτσι λάθη τύπου παράληψης (errors of omission). 

Όταν διατρέχεις βήμα - βήμα τη λίστα, αναγκάζεσαι να κοιτάξεις για ενδείξεις που καταρρίπτουν την διαμορφωμένη σου άποψη (look for disconfirming evidence), και αυτό σε βοηθά να αντιπαλέψεις μεροληψίες τύπου επιβεβαίωσης (confirmation bias). 
Είναι προφανές ότι μερικοί από τους παραπάνω στόχους βείσκονται σε αντίφαση με κάποιους άλλους. Δεν μπορείς για παράδειγμα να βρίσκεσαι αυστηρά προσηλωμένος στον σεβασμό του βασικού ποσοτού μιας πάθησης στο γενικό πληθυσμό και την ίδια σιτγμή να αποφεύγεις μεροληψία τύπου "υπαναχώρησης ζέβρας". Εξακολουθείς να χρειάζεσαι την κλινική σου κριτική σκέψη για να φθάσεις σε μια απόφαση, αλλά διατρέχοντας την λίστα θα μπορέσεις να έχεις μια καλύτερη αίσθηση του γιατί κατέληξες στην απόφαση που πήρες.


References

1. Croskerry P. Diagnostic Failure: A Cognitive and Affective Approach. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb. PMID: 21249816 [Free full text]
2. Croskerry P. From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363