ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 06 – ΔΙΑΤΕΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (PENETRATING INJURIES OF THE NECK)

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 06 – ΔΙΑΤΕΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (PENETRATING INJURIES OF THE NECK)

Α] ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΖΩΝΕΣ (ANATOMICAL ZONES)

Τα διατετραίνοντα τραύματα στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου υποδιαιρούνται σε 3 ανατομικές ζώνες:

Ζώνη Ι: αφορίζεται μεταξύ της κλείδας και του κρικοειδούς χόνδρου

Ζώνη ΙΙ: αφορίζεται μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και της γωνίας της κάτω γνάθου

Ζώνη ΙΙΙ: αφορίζεται μεταξύ της γωνίας της κάτω γνάθου και της βάσης του κρανίου με το όριο να συμπίπτει με το λοβίο του αυτιού

Β] ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ VS. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (OPERATION VS. OBSERVATION)

Τα κριτήρια για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, συνήθως χωρίς να προηγηθεί οποιασδήποτε μορφής ειδική διερεύνηση, περιλαμβάνουν τα ακόλουθα «σκληρά σημεία» (“hard signs”) και συμπτώματα:

·        Βαριά υπογκαιμική καταπληξία (severe hypovolemic shock)

·        Ενεργός Αιμορραγία (active bleeding)

·        Επεκτεινόμενο ή σφύζον Αιμάτωμα (expanding or pulsatile hematoma)

·        Απουσία ή εξασθένηση περιφερικού σφυγμού (absent or diminished peripheral pulse) με συνυπάρχουσα καταπληξία

·        Παραγωγή φυσαλίδων αέρα δια μέσου του τραύματος (bubbling of air through the wound)

·        Δύσπνοια (dyspnea)

Άλλα «μαλακά σημεία» (“soft signs”) που υποδηλώνουν παρουσία σημαντικού τραυματισμού περιλαμβάνουν:

·        Δυσκαταποσία (πόνος στην κατάποση) – (pain in swallowing)

·        Περιορισμένη Αιματέμεση (small haematemesis)

·        Βράγχος φωνής (βραχνάδα στην ομιλία) – (hoarseness)

·        Υποδόριο εμφύσημα χωρίς την ύπαρξη πνευμοθώρακα (subcutaneous emphysema in the absence of pneumothorax)

Αυτές οι περιπτώσεις απαιτούν περεταίρω διερεύνηση.

Η παρουσία μεμονωμένης βλάβης σε νεύρο (isolated nerve injury) δεν αποτελεί ένδειξη για διενέργεια επείγουσας επέμβασης.

Εάν δεν υπάρχουν «σκληρά σημεία» σημαντικού τραυματισμού και στην διερεύνηση δεν αποκαλύπτονται παθολογικά ευρήματα, τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά – μη χειρουργικά (non-operatively).

Συνολικά, μόνο 15% - 20% των διατετραινόντων τραυμάτων του τραχήλου απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Γ] ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENT)

1.  Αεραγωγός (Airway): Η απόφραξη του αεραγωγού (airway obstruction) μπορεί να είναι ένα σημαντικό πρόβλημα σε ασθενείς με μεγάλα αιματώματα του τραχήλου ή με εκτεταμένη λαρυγγο-τραχειακή τραυματική βλάβη (laryngotracheal injury).

Ενδείκνυται η ενδοτραχειακή διασωλήνωση κατά προτίμηση με την χρήση εύκαμπτου λαρυγγοσκοπίου οπτικών ινών σε σταθερούς ασθενείς.

Μπορεί να απαιτηθεί  η χειρουργική εξασφάλιση αεραγωγού με τραχειοστομία (surgical airway placement) σε επείγουσες καταστάσεις.

Η φαρμακευτική μυοχάλαση (pharmacological paralysis) μπορεί να αποβεί μοιραία λόγω της απώλειας και της αδυναμίας ελέγχου του αεραγωγού αν δεν καταστεί δυνατός ο εντοπισμός των φωνητικών χορδών κατά την προσπάθεια της διασωλήνωσης. Για τον λόγο αυτό απαιτείται η παρουσία της χειρουργικής ομάδας κατά την διαδικασία της διασωλήνωσης σε περίπτωση που χρειασθεί άμεση διενέργεια κρικοθυρεοειδοτομίας.

2. Αιμορραγία (Bleeding): Εφαρμογή εξωτερικής πίεσης πάνω στο τραύμα και τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση Trendelenburg. Αυτοί οι απλοί χειρισμοί θα παράσχουν επιπρόσθετη προφύλαξη έναντι εμβολής από αέρα σε περιπτώσεις τραυματισμών σε μεγάλα φλεβικά στελέχη. Αν η αιμορραγία προέρχεται από τραυματισμό σε βαθύτερα στρώματα, μπορεί να ελεγχθεί με την εισαγωγή ενός καθετήρα Foley και την διάταση του αεροθαλάμου του με την ένεση απεσταγμένου ύδατος.

3. Ενδοφλέβιες γραμμές (Intravenous Lines): Πάντα γίνεται εγκατάσταση ενδοφλέβιας οδού από την αντίθετη πλευρά από αυτή στην οποία υπάρχει κεντρική φλεβική βλάβη (proximal venous injury).

4. Τοπική Εξέταση (Local Examination): Έλεγχος για ενεργό αιμορραγία, για ύπαρξη επεκτεινώμενου ή σφύζοντος αιματώματος, για παρουσία φυσήματος, για ύπαρξη ή απουσία περιφερικού σφυγμού, για αιμόφυρτα πτύελα ή αιμόπτυση, για έξοδο φυσαλίδων αέρα από το στόμιο του τραύματος, για βράγχος φωνής, και για παρουσία υποδορίου εμφυσήματος. Αποκλεισμός ύπαρξης τραυματισμού νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικών νεύρων (VII, IX, X, XI, XII) και του βραχιονίου πλέγματος (brachial plexus) καθώς και για ύπαρξη συνδρόμου Horner (Horner’s syndrome) από τραυματισμό της συμπαθητικής αλύσου (sympathetic chain). Είναι σημαντικό η εξέταση να διενεργείται σύμφωνα με γραπτό πρωτόκολλο κατά συστηματικό τρόπο για την αποφυγή παραλείψεων (βλέπε πρωτόκολλο τοπικής εξέτασης σε διατετραίνοντα τραύματα τραχήλου).

5. Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Central Nervous System): Οι τραυματισμοί της καρωτίδας σχετίζονται συχνά με ισχαιμία του εγκεφάλου και με την εμφάνιση νευρολογικών σημείων. Η νευρολογική εξέταση μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη σε ασθενείς με καταπληξία ή με μέθη από αλκοόλη ή λήψη άλλων ουσιών.

6. Καρδιαγγειακό Σύστημα (Cardiovascular System):Έλεγχος της ΑΠ στο άκρο που βρίκεται στην αντίθετη πλευρά από το τραύμα.

7. Συσχετιζόμενοι Τραυματισμοί (Associated Injuries): Η παρουσία ενός τραύματος στον τράχηλο που αιμορραγεί δεν πρέπει να αποσπά την προσοχή του γιατρού από τον έλεγχο ύπαρξης και άλλων επικίνδυνων για την ζωή τραυματισμών στο θώρακα, στην κοιλιά και αλλού.

Δ] ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (DIAGNOSTIC TESTS)

Η διενέργεια διαγνωστικής διερεύνησης με παρακλινικές εξετάσεις γίνεται μόνο σε σταθεροποιημένους ασθενείς.

1.      Ακτινογραφίες Θώρακα και Τραχήλου: Έλεγχος για την ύπαρξη των παρακάτω ακτινολογικών σημείων:

a.      Αιμοπενυμοθώρακας (Hemopneumothorax): είναι συχνά σχετιζόμενο πρόβλημα σε περίπου 25% των περιπτώσεων.

b.      Υποδόριο Εμφύσημα (Subcutaneous Emphysema): Μπορεί να οφείλεται σε συνυπάρχοντα πνευμοθώρακα, τραυματισμό της τραχείας, του λάρυγγα ή του οισοφάγου, ή απλά σε αέρα που εισέρχεται δια μέσου του κρατήρα του τραύματος προς τους ιστούς. Ασθενείς με υποδόριο εμφύσημα και τραυματικό αυλό (wound tract) με κατεύθυνση προς την μέση γραμμή, πρέπει να διερευνώνται με κατάποση γαστρογραφίνης (Gastrografin swallow) και ενδοσκόπηση (endoscopy).

c.      Διεύρυνση ανώτερου μεσοθωρακίου (Widened upper mediastinum): Μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού κάποιου μεγάλου αγγείου στο μεσοθωράκιο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε καταπληξία (shock), τότε ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, τότε πρέπει να διενεργηθεί επείγουσα αγγειογραφία του αορτικού τόξου (emergency aortic arch angiography) ή CT αγγειογραφία, για τον αποκλεισμό τραυματισμού της αορτής ή κάποιου άλλου μεγάλου αγγείου.

2.       CT με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CT scan with intravenous contrast): Είναι εξαιρετική εξέταση σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με τραύματα τραχήλου από πυροβόλο όπλο. Μπορεί αξιόπιστα να επιλέξει ασθενείς που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από επιπρόσθετο έλεγχο με αγγειογραφία ή διερεύνηση του οισοφάγου.

3.      Έγχρωμο Doppler Ροής (Color Flow Doppler): Αυτό μπορεί να είναι η διρεύνηση επιλογής. Είναι μη επεμβατική εξέταση, με ευαισθησία και ειδικότητα και είναι και φθηνή. Έχει όμως περιορισμούς στην εκτίμηση της έσω καρωτίδας κοντά στη βάση του κρανίου και στο εγγύς τμήμα της υποκλειδίου σε παχύσαρκους ασθενείς.

4.      Αγγειογραφία (Angiography): Η αξία της επείγουσας αγγειογραφίας ως εξέτασης ρουτίνας στην διερεύνηση διατετραινόντων τραυμάτων στο λαιμό είναι αμφιλεγόμενη (debatable). Σε ορισμένα κέντρα τραύματος έχει υποκατασταθεί από το έγχρωμο Doppler ροής και την CT. Αλλά και σε αυτά τα κέντρα συνιστάται να γίνεται επείγουσα αγγειογραφία σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με διεύρυνση ανωτέρου μεσοθωρακίου στην ακιτνογραφία θώρακος, σε τραυματισμούς από πυροβολισμό, σε ύποπτα ευρήματα από την CT, και σε σταθερούς ασθενείς με απουσία ή εξασθένηση περιφερικού σφυγμού ή παρουσία φυσήματος, με την προϋπόθεση ότι το άκρο δεν είναι επικίνδυνα ισχαιμικό.

5.      Κατάποση Γαστρογραφίνης (Gastrografin swallow): Γίνεται επί υπόνοιας ύπαρξης τραυματισμού του οισοφάγου. Προϋποθέτει ο ασθενής να είναι σε εγρήγορση με καλό επίπεδο επαφής και συνεργάσιμος.

6.      Οισοφαγοσκόπηση (Esophagoscopy): Γίνεται επί υπόνοιας ύπαρξης τραυματισμού του οισοφάγου προεγχειρητικά (preoperatively) ή και διεγχειρητικά (intraoperatively).

7.      Λαρυγγο-τραχειοσκόπηση (Laryngo-tracheoscopy): Γίνεται επί υπόνοιας ύπαρξης τραυματισμού στο λάρυγγα και στην τραχεία.

Ε] ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ (ΜΗ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (NON-OPERATIVE MANAGEMENT)

Ασθενείς που επιλέγονται για μη επεμβατκή αντιμετώπση, εισάγονται στο νοσοκομείο για παρακολούθηση και συχνές κλινικές επανεκτιμήσεις. Αν ο ασθενής εμφανίσει σημεία που υποδηλώνουν την ύπαρξη σοβαρού τραυματισμού τότε διενεργείται χειρουργική επέμβαση. Σε διαφορετική περίπτωση, όταν ο ασθενής δεν παρουσιάσει καμιά επιπλοκή μπορεί να λάβει εξιτήριο μετά από 48 ώρες νοσηλείας.

Συχνά Λάθη

• Η τοποθέτηση ενός ασθενούς με τραυματισμό σε φλεβικά στελέχη του τραχήλου σε καθιστή θέση. Πρόβλημα: Κίνδυνος εμβολής από αέρα. Κρατήστε τον ασθενή σε κατακεκλιμένη θέση (Trendelenburg position)!
• Η τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής στην ίδια πλευρά με το τραύμα.
• Η χορήγηση φαρμακολογικής μυοχάλασης (pharmacological paralysis) για διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης σε ασθενή με ένα μεγάλο αιμάτωμα τραχήλου, χωρίς να είναι παρών και έτοιμος για δράση ειδικός χειρουργός για διενέργεια επείγουσας κρικοθυρεοειδοτομίας. Πρόβλημα: Απώλεια αεραγωγού από αδυναμία εντοπισμού των φωνητικών χορδών και αδυναμία διασωλήνωσης.
• Η αποτυχία εξέτασης σύμφωνα με το γραπτό πρωτόκολλο εξέτασης. Πρόβλημα: Σημαντικά σημεία και συμπτώματα μπορούν να παραβλεφθούν με καταστροφικές συνέπειες για τον άρρωστο.
• Αφαίρεση ενσφηνωμένου αιχμηρού αντικειμένου στην αρχική φάση αντιμετώπισης και εκτός της χειρουργικής αίθουσας.