ΤΡΑΥΜΑ - ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 05 - ΚΡΑΝΙΟΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ - ΜΕΡΟΣ Β'

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ – ΜΕΡΟΣ Β’

Ειδική Αντιμετώπιση

1. Όλοι οι τραυματίες με κατάγματα κρανίου, ιστορικό απώλειας συνείδησης, επιληπτικούς σπασμούς, έντονη κεφαλαλγία, αμνησία, καταστολή επιπέδου επαφής, και με εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο. Επί αμφιβολίας για την ύπαρξη των ανωτέρω παραγόντων όπως π.χ. συμβαίνει σε βρέφη ή μεθυσμένους τραυματίες, συνιστάται εισαγωγή για παρακολούθηση.
2. Σε περιπτώσεις κλειστών ανεπίπλεκτων καταγμάτων κρανίου, συνιστάται παρακολούθηση για 2-3 μέρες, και δεν απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών.
3. Σε περιπτώσεις ανοικτών ανεπίπλεκτων καταγμάτων κρανίου, συνιστάται παρακολούθηση για 2-3 μέρες, χημειοπροφύλαξη με χορήγηση μιας δόσης αντιβιοτικού, πλύση και συρραφή του ανοικτού τραύματος.
4. Σε περιπτώσεις καταγμάτων βάσεως κρανίου, συνιστάται χημειοπροφύλαξη με χορήγηση μιας δόσης αντιβιοτικού. Δεν συνιστάται να ταμπονάρονται οι ρινικές κοιλότητες ή οι έξω ακουστικοί πόροι των ώτων με στόχο να διακοπεί η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) και να αποφευχθεί ο κίνδυνος για εμφάνιση μηνιγγίτιδας. Συνιστάται να τοποθετείται ο ασθενής σε ημικαθιστή θέση και να παρακολουθείται η διαφυγή του ΕΝΥ. Αν μετά την πάροδο 10 ημερών εξακολουθεί η διαφυγή του ΕΝΥ τότε πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
5. Σε περιπτώσεις εμπιεστικών καταγμάτων κρανίου, αν πρόκειται για ανοικτό κάταγμα, τότε η ανύψωση του εμπιεστικού τμήματος του οστού, μπορεί να μειώσει την πιθανότητα για εμφάνιση σήψης. Αντίθετα, αυτή η ενέργεια δεν συνιστάται σαν χειρισμός ρουτίνας ανεξέλεγκτα σε όλες τις περιπτώσεις εμπιεστικών καταγμάτων ειδικότερα δε αν αυτά είναι κλειστού τύπου, διότι η ανύψωση του εμπιεστικού τμήματος του οστού δεν φαίνεται να βελτιώνει την νευρολογική έκβαση ούτε να μειώνει τον κίνδυνο για εμφάνιση επιληψίας.
6. Σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων που προκαλούν παρατεταμένο κώμα ή η αντιμετώπιση τους απαιτεί μηχανικό αερισμό, οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν κάλυψη με αντιεπιληπτική αγωγή (Phenytoin), για όσο διάστημα διαρκεί το κώμα ή η υποστήριξη με μηχανικό αερισμό.
7. Σε περιπτώσεις μετα-τραυματικών επιληπτικών σπασμών, συνστάται έλεγχος με χορήγηση Διαζεπάμης ή Φαινυτοΐνης (Phenytoin: δόση φόρτισης = 10-15 mg/kg εντός 30-60 min, που ακολουθείται από 5 mg/kg ημερησίως). Η εμφάνιση πρώϊμων επιληπτικών σπασμών (εντός των πρώτων 7 ημερών από τον τραυματισμό) δεν επιβάλλει την μακροχρόνια χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων για την προφύλαξη έναντι εμφάνισης επιληψίας. Η μακροχρόνια χορήγηση αντιεπιληπτικών δεν προλαμβάνει την μεταγενέστερη εμφάνιση επιληψίας.
8. Σε περιπτώσεις τραύματος με ενσφηνωμένο μαχαίρι ή αιχμηρό αντικείμενο εντός του κρανίου, αυτό δεν πρέπει να αφαιρείται. Η αφαίρεσή του πρέπει να γίνεται μέσα στην αίθουσα του χειρουργείου από τον νευροχειρουγό, μερικές φορές μάλιστα αφού έχει προηγηθεί αγγειογραφικός έλεγχος.
9. Σε ενδείξεις δυσλειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους (επιδείνωση επιπέδου συνείδησης, καθηλωμένη μυδριασμένη κόρη, εστιακά νευρολογικά σημεία, βραδυκαρδία, υπέρταση) συνιστάται να χορηγείται Μαννιτόλη σε δόση 0.5 g – 1 g /kg εντός 20 min, και να μειώνεται η συγκέντρωση του pCO₂ σε επίπεδο 32 – 35 mmHg. Εάν ο ασθενής επιδεινώνεται ραγδαία, μπορούν να γίνουν οπές κρανιονάτρησης χωρίς καμία περαιτέρω επέμβαση. Η υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου γίνεται μόνο σε σταθεροποιημένους ασθενείς.
10.  Σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση: Η φυσιολογική ενδοκράνια πίεση είναι < 15 cm H₂O στους ενήλικες και < 5 cm H₂O στα μικρά παιδιά. Θεραπεία πρέπει να ξεκινάει όταν η ενδοκράνια πίεση ανέβει > 20 cm H₂O. Η υψηλή ενδοκράνια πίεση σχετίζεται με δυσμενή έκβαση. Η ενδοκράνια υπέρταση είναι περισσότερο σοβαρή τις πρώτες 2 – 3 μέρες μετά τον τραυματισμό. Μπορεί να αντιμετωπισθεί με συνδυασμό των παρακάτω θεραπευτικών μέτρων:

Γενικά Μέτρα

·        Διόρθωση τυχόν υποογκαιμίας ή υποξυγοναιμίας

·        Αποφυγή σφιγκτής εφαρμογής ιμάντων ή και του αυχενικού κολλάρου γύρω από τον λαιμό του τραυματία

·        Εξασφάλιση ικανοποιητικής καταστολής και αν απαιτείται και μυοχάλασης (paralysis)

·        Αποτελεσματκή αντιμετώπιση επιληπτικών σπασμών

·        Διατήρηση της κεφαλής της κλίνης σε ανύψωση κατά 15⁰ – 30⁰, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι νορμοογκαιμικός (euvolemic) δηλαδή αιμοδυναμικά σταθερός και δεν έχει συνοδό τραύμα στην σπονδυλική στήλη και στο νωτιαίο μυελό

·        Διατήρηση νορμοθερμίας (φυσιολογικής θερμοκρασίας) – αυτό μειώνει τον μεταβολισμό του εγκεφάλου.

Ειδικά Μέτρα:

·        Παροχέτευση ΕΝΥ με την χρήση ενδοκοιλιακού καθετήρα (CSF drainage through an intraventricular catheter)

·        Μαννιτόλη 0.5 – 1.0 g/kg εντός 20 min IV (διατήρηση οσμωτικότητας πλάσματος 320 mOsm/L)

·        Μείωση του pCO₂ σε 32-35 mmHg μέσω ελεγχόμενου υπεραερισμού (η υποκαπνία προκαλεί σύσπαση των εγκεφαλικών αγγείων μειώνοντας την ενδοκράνια πίεση). Να αποφεύγεται η υπερβολική υποκαπνία (pCO₂ < 32) επειδή η προκαλούμενη εκσεσημασμένη αγγειοσύσπαση μπορεί να προκαλέσει υποξία στον εγκεφάλο.

·        Χορήγηση Βαρβιτουρικών για εμμένουσα ενδοκράνιο υπέρταση.

·        Πάντα προσπάθεια για διατήρηση της CPP > 70 mmHg (> 50 mmHg σε μικρά παιδιά).

·        Οι ακόλουθες θεραπευτικές μέθοδοι φυλάσσονται για περιπτώσεις ανθεκτικής στην θεραπεία ενδοκράνιας υπέρτασης:

o   Βαρβιτουρικό Κώμα

o   Υποθερμία

o   Θεραπευτική αύξηση της πίεσης εγκεφαλικής άρδευσης (Hypertensive CPP)

o   Κρανιεκτομή

·        Ναυτία και έμετος είναι συνηθισμένα στα παιδιά και δεν έχουν προγνωστική σημασία. Αντιμετωπίζονται συμπτωματικά.

·        Ανησυχία (Restlessness): Αποκλεισμός πόνου, διάτασης ουροδόχου κύστεως, σφιγκτής εφαρμογής γυψονάρθηκα ή επίδεσης, και υποξίας. Αν κανένα από αυτά δεν ισχύει τότε εφαρμογή καταστολής του ασθενούς.

·        Τραύματα κεφαλής από πυροβόλα όπλα (Gunshot wounds of the head): Φτωχή επιβίωση, η θνητότητα ξεπερνά το 90%. Δυσμενή προγνωστικά ευρήματα:

o   Αυξημένη ενδοκράνια πίεση

o   Ευρήματα στην CT εγκεφάλου: παρεκτόπιση δομών μέσης γραμμής (midline shift), συμπίεση κοιλιών (compression of basal cisterns), υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδοκοιλιακή αιμορραγία (intraventricular bleeding), πυκνωτικές βλάβες > 15 ml (densities)

·        Άποιος Διαβήτης: Μπορεί να εμφανισθεί ενωρίς ή σε απότερο χρόνο μετά τον τραυματισμό. Χαρακτηρίζεται από πολυουρία, υψηλή οσμωτικότητα πλάσματος και χαμηλή οσμωτικότητα ούρων. Θεραπεία με Desmopressin ή Vasopressin και αναπλήρωση υγρών (fluid replacement).

·        Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης [Syndrome of Inappropriate Secretion of Anti-Diuretic Hormone (ADH) – SIADH]: Χαρακτηρίζεται από χαμηλή οσμωτικότητα πλάσματος και υψηλή οσμωτικότητα ούρων. Θεραπεία με στέρηση υγρών (fluid restriction), υπέρτονα διαλύματα NaCl, και διουρητικά.

·        Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η αντιμετώπιση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας με χορήγηση Νιμοδιπίνης (Nimodipine), ενός αναστολέα διαύλων ασβεστίου, βελτιώνει το ποσοστό επιβίωσης.

·        Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη (ΔΕΠ) – Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC): Είναι πολύ συχνή επιπλοκή σε βαρειές ΚΕΚ, ειδικά από πυροβόλα όπλα. Παρακολούθηση παραγόντων πήξεως εντατικά και άμεση έναρξη θεραπείας επί εμφάνισης διαταραχών.

·        Απαιτείται επείγουσα νευροχειρουργική εκτίμηση όποτε παρατηρηθεί έκπτωση ή επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης ή αν εμφανισθούν εστιακά νευρολογικά ελείμματα.

Αντιμετώπιση του ασθενή με ΚΕΚ και χωρίς επίπεδο συνείδησης (Management of the Unconscious Patient)

·        Αναπνευστική Υποστήριξη: Ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή τραχειοστομία αν προβλέπεται παρατατεταμένη νοσηλεία και συχνή αναρρόφηση των εκκρίσεων. Χορήγηση οξυγόνου με υγραντήρα (Humidified oxygen).

·        Υγρά και Ηλεκτρολύτες: Αποφυγή υπερυδάτωσης, αφυδάτωσης ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ειδικά τις πρώτες κρίσιμες μέρες.

·        Διατροφή: Επειχειρείται νωρίς η εφαρμογή ρινογαστρικού καθετήρα ή καθετήρα σίτισης στη νήστιδα. Στους ενήλικες χοηγούνται 1800 kcal και 1.5 g/kg πρωτεΐνης το 24-ωρο.

·        Ουροδόχος κύστη: τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley.

·        Πρόληψη ελκών κατακλίσεως: Χρήση ειδικού αεροστρώματος κατακλίσεων, διατήρηση καλής διατροφής και καλής υγιεινής.

·        Παρακολούθηση για εμφάνιση επιπλοκών: Πνευμονία, Ουρολοίμωξη, Μηνιγγίτιδα, Χρόνιο Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα, Υδροκέφαλος, Άποιος Διαβήτης, και Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης.  

Απότερες Επιπλοκές

·        Σύνδρομο μετά από Διάσειση (Post-Concussion Syndrome): κεφαλαλγία, ζάλη, αδυναμία συγκέντρωσης και διαταραχή μνήμης. Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται μετά από πάροδο ημερών ή και μηνών.

·        Χρόνιο Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα (Chronic Subdural Hematoma): Μπορεί να εμφανισθεί εβδομάδες έως και μήνες μετά τον τραυματισμό, ειδικά σε ηλικωμένους ασθενείς.

·        Υποσκληρίδιο Ύγρωμα (Subdural Hygroma): Οφείλεται σε διαφυγή και συλλογή ΕΝΥ.

·        Υδροκέφαλος (Hydrocephalus): Ακολουθεί μετά από υπαραχνοειδή ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία λόγω απόφραξης της κυκλοφορίας του ΕΝΥ.

·        Όψιμες Διαφυγές ΕΝΥ (Late CSF leaks): Εμφανίζονται μετά από κατάγματα βάσεως κρανίου (basilar fracture) και μπορεί να εκδηλωθούν εβδομάδες ή και χρόνια μετά τον τραυματισμό.

·        Μετα-τραυματική Επιληψία (Post-traumatic Epilepsy): Συχνή σε τραύματα από σφαίρες, εμπιεστικά κατάγματα, ενδοκρανιακά αιματώματα, μηνιγγίτιδα, και πρώϊμη εμφάνιση σπασμών. Συνήθως εμφανίζεται εντός του πρώτου χρόνου από τον τραυματισμό. Η παρατεταμένη προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή δεν μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιληψίας.

·        Εγκεφαλική Ατροφία (Brain Atrophy)

·        Καρωτιδο-Σηραγγώδης Επικοινωνία (Carotid Cavernous Fistula): Ο ασθενής παραπονείται για κεφλαλγία, «θόρυβο» μέσα στο κεφάλι, πρόπτωση του οφθαλμού, και πολύ βαριά γενική κατάσταση.

Σημαντικές Υπενθυμίσεις

·        Αποφυγή προφυλακτικής εφαρμογής υπεραερισμού (pCO₂ < 35) το πρώτο 24-ωρο, εκτός και ο ασθενής έχει ανθεκτική ενδοκράνιο υπέρταση.

·        Μη χορηγείται προφυλακτικά Μαννιτόλη ως ενέργεια ρουτίνας σε όλες τις βαριές ΚΕΚ ανεξέλεγκτα. Η χορήγηση Μαννιτόλης πρέπει να εφαρμόζεται μόνο επί παρουσίας ενδοκράνιας υπέρτασης και σε ασθενείς που επιδεινώνουν την νευρολογική τους εικόνα αλλά με την προϋπόθεση ότι δεν παρουσιάζουν συστηματική υπόταση.

Συνηθισμένα Λάθη

·        Οι κλειστές ΚΕΚ από μόνες τους δεν προκαλούν συνήθως υπόταση, παρά μόνο σε τελικά στάδια ή σε βρέφη. Σε περιπτώσεις που διαπιστώνεται υπόταση πρέπει να γίνεται διερεύνυση για απώλεια αίματος από άλλες πηγές (εσωτερική αιμορραγία) ή για συνύπαρξη τραύματος αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης.

·        Ήπιες ΚΕΚ (Minor Head Injuries) [GCS 13 – 15] μπορεί να σχετίζονται με σημαντικές ενδοκράνιες βλάβες. Όλοι οι ασθενείς με GCS < 15, ιστορικό απώλειας συνείδησης ή αμνησίας θα πρέπει να διερευνώνται με CT εγκεφάλου.

·        Τα θλαστικά τραύματα του τριχωτού της κεφαλής αιμορραγούν πολύ! Να γίνεται συρραφή των τραυμάτων πριν την μετακίνηση του ασθενούς στο ακτινολογικό τμήμα.

·        Μη δίνετε προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή για περισσότερο από 7-10 μέρες. Η παράταση της προφυλακτικής χορήγησης αντιεπιληπτικών δεν μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιληψίας.

·        Η Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη, ο Άποιος Διαβήτης, και οι Επιληπτικοί Σπασμοί είναι πολύ συχνά συμβάματα σε βαρείς τραυματισμούς. Χρειάζεται στενή παρακολούθηση του ασθενούς και έναρξη θεραπείας άμεσα επί εμφανίσεως αυτών των επιπλοκών. Συνιστάτα χορήγηση προφυλκτικής αντιεπιλητπικής αγωγής ως πράξη ρουτίνας για 7-10 μέρες.