Βραχυχρόνιο Σχήμα χορήγησης Ασπιρίνης και Κλοπιδογρέλης μειώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ

Βραχυχρόνιο Σχήμα χορήγησης Ασπιρίνης και Κλοπιδογρέλης μειώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ

Short Course of Aspirin, Clopidogrel Cuts Stroke Risk

International Stroke Conference (ISC) 2013

 

Ένα σχετικά βραχυχρόνιο σχήμα ασπιρίνης μαζί με κλιπιδογρέλη αμέσως μετά την εμφάνιση ενός παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου (Transient Ischemic Attack – TIA) ή ενός ελαφρού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (Minor Stroke) υπερέχει θεραπευτικά σε σύγκριση με μόνο την χορήγηση ασπιρίνης στην μείωση του κινδύνου για εμφάνιση ενός επακόλουθου επεισοδίου, και αυτό επιτυγχάνεται χωρίς σημαντική αύξηση του κινδύνου για σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές.

Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξαν τα αποτελέσματα της μελέτης CHANCE (Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events) που παρουσιάστηκε στο Διεθνές Συνέδριο για το Εγκεφαλικό Επεισόδιο – International Stroke Conference (ISC) 2013.

Η μελέτη CHANCE, διεξήχθη αποκλειστικά στην Κίνα, και προπορεύεται μιας παρόμοιας μελέτης, της μελέτης POINT (Platelet Oriented Inhibition in New TIA  and stroke), που τώρα ξεκινάει στις ΗΠΑ.

 

Μελέτη CHANCE

CHANCE co–principal investigator: Yongjun Wang, MD, professor of neurology and vice-president of Beijing TianTan Hospital, Capital Medical University.

Στη μελέτη CHANCE συμπεριελήφθησαν 5170 ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών οι οποίοι είχαν υποστεί παροδικό ισχαιμικό ή ελαφρύ εγκεφαλικό επεισόδιο, και οι οποίοι εντός 24ώρου από την έναρξη των συμπτωμάτων τους χωρίσθηκαν τυχαιοποιημένα σε 2 ομάδες. Η πρώτη ομάδα έλαβε ασπιρίνη (1^η μέρα θεραπείας με δόση εφόδου 75 – 300 mg και ακολούθως 75 mg ημερησίως) μαζί με εικονικό φάρμακο (placebo), ενώ η δεύτερη ομάδα έλαβε το ίδιο σχήμα ασπιρίνης μαζί με κλοπιδογρέλη (1^η μέρα θεραπείας με δόση εφόδου 300 mg και ακολούθως 75 mg ημερησίως).

Στους ασθενείς της ομάδας με την συνδυασμένη χορήγηση ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης, την 21^η ημέρα της θεραπείας διεκόπτετο η χορήγηση της ασπιρίνης λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας που έχει καταδειχθεί επιδημιολογικά, στους Κινέζους όπως επίσης και στους υπόλοιπους Ασιάτες.

Η μελέτη κατέδειξε ότι ΑΕΕ συνέβαινε λιγότερο συχνά στους ασθενείς της ομάδας που έλαβε συνδυασμένη θεραπεία με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη.

Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο έκβασης της μελέτης ήταν η επιβίωση του ασθενούς ελεύθερου εγκεφαλικού επεισοδίου ισχμαικού ή αιμορραγικού στις 90 ημέρες με το λόγο κινδύνου (hazard ratio – HR)  HR = 0.68 (95% confidence interval [CI], 0.57 - 0.81; P < .001) για την ομάδα συνδυασμένης χορήγησης ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης.

Για το δευτερογενές σημείο έκβασης της μελέτης που ήταν η συνδυασμένη εμφάνιση διαφόρων συμβαμάτων όπως εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακός θάνατος, ο λόγος κινδύνου ήταν HR = 0.69 (95% CI, 0.58 - 0.82; P < .001).

Ο κίνδυνος για εμφάνιση αιμορραγικού επεισοδίου ήταν ο ίδιος (0.3%) και στις δυο ομάδες. Παρ’ όλο που ήπιες αιμορραγικές επιπλοκές συνέβαιναν συχνότερα στην ομάδα συνδυασμένης χορήγησης ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης (1.2% έναντι 0.7%) εντούτοις αφορούσαν στην πλειονότητά τους επιστάξεις – ρινορραγίες. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι το ποσοστό εμφάνισης σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών ήταν το ίδιο και στις δυο ομάδες (0.2% σε κάθε ομάδα).

Η μελέτη CHANCE ήταν η πρώτη που επικεντρώθηκε στην περίοδο της οξείας φάσης αμέσως μετά την εμφάνιση ενός παροδικού ισχαιμικού ή ελφρού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Υπενθυμίζεται τέλος ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΕΕ είναι υψηλότερος στον Κινέζικο πληθυσμό από πληθυσμούς σε άλλα μέρη του κόσμου και ειδικότερα στις ΗΠΑ και Ευρώπη.

 

Μελέτη POINT

POINT Investigator: Larry B. Goldstein, MD, professor, medicine, Division of Neurology, and director, Duke Stroke Center, Duke University, Durham, North Carolina

Η μελέτη POINT που βρίσκετα στα αρχικά της στάδια, διαφέρει από την μελέτη CHANCE στα παρακάτω σημεία:

Εφαρμόζει υψηλότερη δοσολογία φόρτισης κλοπιδογρέλης

Απαιτεί έναρξη θεραπείας εντός 12ώρου (αντί 24ώρου) από την έναρξη των συμπτωμάτων

Οι ασθενείς της ομάδας συνδυασμένης θεραπείας ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης δεν διακόπτουν την λήψη της ασπιρίνης στις 21 ημέρες αλλά συνεχίζουν να λαμβάνουν ασπιρίνη μέχρι την 90^η ημέρα.

Η ιδέα της σύγκρισης της ασπιρίνης με το συνδυασμό ασπιρίνης κλοπιδογρέλης σε μελέτες στην Βόρεια Αμερική χρονολογείται από την περασμένη δεκαετία, αλλά οι ερευνητές αντιμετώπισαν χρηματοδοτικές δυσκολίες όταν οι φαρμακευτικές εταιρείες παραγωγής του φαρμάκου απέσυραν την χρηματοδοτικής τους υποστήριξη. Το γεγονός αυτό καθυστέρησε σημαντικά την έναρξη της μελέτης.

Πάντως τα πρώτα αποτελέσματα της μελέτης POINT θα δούν το φως της δημοσιότητας μετά τον Μάϊο 2013 και είναι σημαντικό να συγκριθούν με τα αποτελέσματα της μελέτης CHANCE, που αναμφίβολα είναι πολύ σημαντικά.

Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες για την δευτερογενή πρόληψη του ΑΕΕ επεισοδίου υποστηρίζουν μόνο την χορήγηση ασπιρίνης και μάλιστα σημειώνουν ως αντένδειξη την συνδυασμένη θεραπεία για μακρύ χρονικό διάστημα λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών.