Μύθοι και Αλήθειες για τις Λοιμώξεις Αναπνευστικού - Πνευμονία

Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ - Γεώργιος Λ. Πετρίκκος, Καθηγητής Παθολογίας – Λοιμώξεων, Ιατρική Σχολή, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Μύθος:

Η Διάγνωση της Πνευμονίας μπορεί να τεθεί εύκολα βάσει αναζήτησης κλινικών στοιχείων.

Συμπτώματα:Αιφνίδια εισβολή με πυρετό , ρίγος, πλευροδυνία, παραγωγικός βήχας με πυώδη σκωριόχρωα πτύελα.

Αντικειμενικά ευρήματα:Ταχύπνοια, ταχυκαρδία.
Επικρουστικά: αμβλύτητα, με ψηλαφητικά αύξηση των φωνητικών δονήσεων
Ακροαστικά: τρίζοντες, σωληνώδες φύσημα

 

Αλήθεια:

Ø  Η διάγνωση μπορεί να διαφύγει αν στηριχθούμε στα τυπικά συμπτώματα της πνευμονίας (πυρετός-ρίγος-πλευροδυνία-πρόσθετοι ρόγχοι), τα οποία δυνατόν να απουσιάζουν και από την κοινή βακτηριακή αλλά και από την άτυπη πνευμονία.

Ø  Είναι λάθος να στηριζόμαστε μόνο στην αναζήτηση των κλασσικών συμπτωμάτων της πνευμονίας σε άτομα της 3ης ηλικίας και ιδίως των τροφίμων οίκων ευγηρίας. Προσοχή: Μοναδικά συμπτώματα δυνατόν να είναι η ταχύπνοια και η αλλαγή του διανοητικού επιπέδου

Ø  Παρομοίως και στα βρέφη είναι αναξιόπιστη η αναζήτηση των κλασσικών συμπτωμάτων της πνευμονίας. Σε αυτή την ηλικιακή ομάδα ανησυχία,ανορεξία, και κοιλιακός πόνος μπορεί να σημαίνουν πνευμονία.

 

Μύθος:

Η ακτινολογική εικόνα στην Ακτινογραφία Θώρακος είναι χαρακτηριστική του αιτίου της Πνευμονίας

 

Αλήθεια:

Η ακτινολογική εικόνα στην Ακτινογραφία Θώρακος δεν προσδιορίζει το αίτιο της Πνευμονίας.

Η επιδημιολογία, το ιστορικό, η ηλικία και η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να έχουν σχέση με το αίτιο και την ακτινολογική εικόνα.

 

Μύθος:

Η εξέταση πτυέλων είναι πάντοτε διαγνωστική του αιτίου της πνευμονίας.

 

Αλήθεια:

Ø  Το δείγμα των πτυέλων συχνά δείχνει τη χλωρίδα του στόματος.

Ø  Το δείγμα των πτυέλων δεν πρέπει να παραμένει επί μακρόν σε θερμοκρασία δωματίου(>2 ωρών), διότι πολλαπλασιάζονται τα μικρόβια της χλωρίδος του στόματος.

Ø  Τα δείγματα των πτυέλων είναι λάθος να τοποθετούνται στο ψυγείο, διότι αποθνήσκει ο Streptococcus pneumoniae.

Ø  Είνα λάθος αν τα πτύελα δεν εκτιμώνται μακροσκοπικώς (πρέπει να μην είναι σίελος αλλά βλεννώδη – βλεννοπυώδη).

Ø  Είναι λάθος να γίνεται η εξέταση μετά από προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών

Ø  Είνα λάθος αν δεν ελέγχεται η καταλληλότητα των πτυέλων στην άμεση κατά Gram χρώση.

o   Καταλληλότητα πτυέλων: πτύελα βλεννώδη, βλεννοπυώδη ή πυώδη

§  Gram χρώση:

·        Επιθήλια 10 κοπ

·        Πολυμορφοπύρηνα: 25 κοπ

·        Μετρώνται τουλάχιστον 10 οπτικά πεδία (μικρή μεγέθυνση x 100) και εξάγεται ο μέσος όρος

·        Η άμεσος κατά Gram χρώση πλην της καταλληλότητας είναι βοηθητική στη διάγνωση πνευμονίας από: S. pneumoniae (Gram + διπλόκοκκος), Staphylococcus aureus και πολύ λιγότερο στον H. influenzae ή άλλα Gram (-) βακτήρια.

Ø  Η μικροβιολογική τεκμηρίωση επιτυγχάνεται σε λιγότερο του 60% των περιπτώσεων.

 

Μύθος:

Δεν είναι αναγκαίες οι ορολογικές εξετάσεις για τη διάγνωση του αιτίου της πνευμονίας.

 

Αλήθεια:

Ø  Είναι λάθος να αποστέλλεται ένα δείγμα ορού μόνο για έλεγχο αντισωμάτων των αιτίων της ατύπου πνευμονίας πχ.του Mycoplasma pneumonae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae.

Ø  Είναι παράλειψη αν δεν αποστέλλονται ούρα για έλεγχο αντιγόνου S.pneumoniae και Legionella pneumophila

Ø  Ανίχνευση του πολυσακχαριδικού αντιγόνου του πνευμονιοκόκκου στα ούρα

o   Η εξέταση έχει ευαισθησία (78-82%) και ειδικότητα 97-100%.

o   Στον παιδικό πληθυσμό η αξία αυτής της εξέτασης περιορίζεται λόγω μη ικανότητας διαχωρισμού φορίας και νόσου.

o   Μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής το test παραμένει θετικό σε ποσοστό έως και 73% κατά την 7η μέρα θεραπείας.

Ø  Aνίχνευση αντιγόνου Legionella pneumophila στα ούρα (ορότυπος Ι).

o   Η εξέταση έχει ευαισθησία 70% και ειδικότητα 100%.

o   Διατηρείται θετική για πολλές εβδομάδες έως και 6 μήνες σε ακραίες περιπτώσεις.

 

Μύθος:

Έναρξη της αγωγής αφού προσδιοριστεί το αίτιο της Πνευμονίας

 

Αλήθεια:

Δεν πρέπει να καθυστερεί η έναρξη χορήγησης αντιβιοτικών πάνω από 4 ώρες από την στιγμή που τίθεται η διάγνωση της Πνευμονίας διότι αυξάνεται η θνητότητα.

Επιβάλλεται το συντομότερο δυνατό έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής αφού πρώτα ληφθούν δείγματα για καλλιέργειες αίματος και πτυέλων.

 

Μύθος:

Κάθε ασθενής με πνευμονία πρέπει να εισάγεται στο νοσοκoμείο.

 

Αλήθεια:

Είναι λάθος η αυθαίρετη απόφαση της εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο ή της θεραπείας κατ΄οίκον. Η απόφαση βασίζεται πλέον σε κριτήρια,τα οποία είναι συστηματοποιημένα και ανήκουν στις κατευθυντήριες οδηγίες, όπως είναι πχ. η PORT μελέτη και η CURB-65.

 

Κατάταξη επικινδυνότητας κατά PORT

 

Κίνδυνος	Κλάση Κινδύνου	Βαθμολογία	Θνητότητα εντός 30 ημερών	Τόπος Νοσηλείας
Χαμηλός	Ι	≤50*	0.1%	Εκτός Νοσοκομείου
	ΙΙ	≤70	0.6%	Εκτός Νοσοκομείου
	ΙΙΙ	71 – 90	0.9%	Εκτός Νοσοκομείου ή Βραχεία Νοσηλεία για 24 ώρες
Μέτριος	IV	91 - 130	9.3%	Εντός Νοσοκομείου
Υψηλός	V	>130	27%	Εντός Νοσοκομείου

 

*: Ηλικία < 50 ετών , ο ασθενής δεν προέρχεται από ίδρυμα και δεν προκύπτουν ευρήματα από τα αναγραφόμενα στο πίνακα

 

Μύθος:

Η διάρκεια θεραπείας της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας πρέπει να είναι παρατεταμένη.

 

Αλήθεια:

• Γενικώς 7-10 ημέρες συμπεριλαμβανομένης και της ατύπου από Mycoplasma pneumoniae και Chlamydia pneumoniae.

·        Εξαίρεση η πνευμονία από Legionella pneumophila (3 εβδομάδες), η πνευμονία από Staphylococcus aureus και αναερόβια (2-3 εβδομάδες).

 

Μύθος:

Πρέπει να παρατείνεται η ακτινολογική εικόνα μέχρι να αποκατασταθεί η ακτινολογική εικόνα.

 

Αλήθεια:

Είναι λάθος η παράταση της θεραπείας της πνευμονίας μέχρι να αποκατασταθεί η ακτινολογική εικόνα, η οποία καθυστερεί αναλόγως του αιτίου.

 

Βιβλιογραφία:

1. Clinical Infectious Diseases 2002;35:113-125
2. Centor RM, et al. Med Decis Making 1981;1:239-46
3. McIsaak W J, et al. JAMA, 2004;291:1587-95
4. Ann Intern Med. 2001;134: 498.
5. Hwang PH. JAMA, 2009;301:1798-1807
6. Smith MD et al. J Clin Microbiol 2003;41:2810-3.
7. Clin Infect Dis 17 (Suppl 1) 1993: S32
8. Μed Clin N America 2001; 85: 6: 1511-30.