Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση και Μηχανικός Αερισμός του Ασθματικού Ασθενή
(Journal of Emergency Medicine - 2009:37:S23-34.)
Μη Επεμβατικός Αερισμός
(Journal of Emergency Medicine - 2009:S18-S22.)
Περίληψη των συστάσεων για Διασωλήνωση και Μηχανικό Αερισμό του Ασθματικού Ασθενούς.
(Όλες οι συστάσεις είναι «ισχυρές»).
Κλινικές Ενδείξεις
Εργαστηριακές ενδείξεις
Τεχνική Διασωλήνωσης (Κατηγορία Ενδείξεων D)
Υπάρχουν 4 επιλογές στην τεχνική της διασωλήνωσης, κάθε μια με τα δικά της οφέλη και τους δικούς της κινδύνους:
Γενικά, προτιμάται η στοματοτραχειακή διασωλήνωση με φαρμακευτική καταστολή και νευρομυϊκό αποκλεισμό σε ασθματικούς ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας.
Η χρήση κεταμίνης και προποφόλης είναι προτιμότερη από άλλα κατασταλτικά φάρμακα. Πρέπει να προηγείται θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά γιατί μπορεί να μειώσει τον βρογχόσπασμο που σχετίζεται με την διασωλήνωση της τραχείας σε ασθενείς με μη οξύ ασθματικό παροξυσμό στους οποίους απαιτείται διασωλήνωση. Για τους ασθενείς με οξύ ασθματικό παροξυσμό έχει σίγουρα προηγηθεί η θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά πριν από την διασωλήνωση εκτός και αν οι ασθενείς αυτοί εμφανισθούν στο ΤΕΠ με ανακοπή ή επικείμενη ανακοπή.
Έλεγχος για αποφυγή υπερδιάτασης πνευμόνων και ενδογενούς θετικής τελο-εκπνευστικής πίεσης [auto-positive end-expiratory pressure (auto-PEEP)]
Η υπερκαπνία είναι προτιμότερη από την υπερδιάταση των πνευμόνων
Επιβεβαίωση της σωστής θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα με την χρήση κανπνογράφου (ανιχνευτή διοξειδίου του άνθρακα), παλμικής οξυμετρίας, και ακτινογραφίας θώρακος. Η απλή ακτινογραφία θώρακος καθορίζει το βάθος της θέσης του άκρου του σωλήνα αλλά δεν μπορεί να διακρίνει την διασωλήνωση του οισοφάγου με τον ασθενή να αναπνέει «γύρω από τον σωλήνα».
Πρέπει να παρέχεται καταστολή με βενζοδιαζεπίνες κατά την μετά την διασωλήνωση περίοδο.
Συνέχιση θεραπείας με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, όπως νεφελοποιημένη αλβουτερόλη ή αλβουτερόλη που χορηγείται με συσκευή εισπνοής μετρουμένων δόσεων (Κατηγορία ενδείξεων Β).
Συστηματική κορτιζονοθεραπεία, όπως 40 mg μεθυλπρεδνιζολόνης κάθε 6 ώρες (Κατηγορία ενδείξεων Β).
Αποφυγή χρήσης μείγματος ηλίου-οξυγόνου (heliox) ως θεραπεία ρουτίνας σε διασωληνωμένο ασθενή (Κατηγορία ενδείξεων D).
Υποξυγοναιμία
Υπόταση
Καρδιακή Ανακοπή
Μια δοκιμαστική εφαρμογή μη επεμβατικού αερισμού θετικής πίεσης [noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)], πρέπει να επιχειρείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με οξύ ασθματικό παροξυσμό και αναπνευστική ανεπάρκεια, πριν από την διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (Κατηγορία ενδείξεων Β).
Στις προαναφερθείσες περιπτώσεις ανήκουν ασθενείς που μπορούν να ανεχθούν και να συνεργασθούν για την εφαρμογή αυτής της θεραπείας. Ο μη επεμβατικός αερισμός θετικής πίεσης πρέπει να εφαρμόζεται με την προϋπόθεση ότι το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό που φροντίζουν τέτοιους ασθενείς είναι πολύ εξοικειωμένοι με τον εξοπλισμό αυτού του τρόπου θεραπείας και οι ασθενείς να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση σε κατάλληλα εξοπλισμένο χώρο με δυνατότητα άμεσης διασωλήνωσης όταν αυτό απαιτηθεί (Σύσταση υπό όρους).
Εν αναμονή επιπρόσθετων δεδομένων, οι ειδικές ρυθμίσεις στις παραμέτρους της συσκευής μη επεμβατικού αερισμού θετικής πίεσης πρέπει να ακολουθούν το προταθέν πρωτόκολλο από τους Soroksky et al., σύμφωνα με το οποίο η αρχική πίεση εκπνοής ρυθμίζεται στα 3 cm H2O που αυξάνονται κατά 1 cm H2O κάθε 15 λεπτά μέχρι η πίεση να φθάσει στο μέγιστο όριο των 5 cm H2O. Η αρχική εισπνευστική πίεση ρυθμίζεται στα 8 cm H2O που αυξάνονται κατά 2 cm H2O κάθε 15 λεπτά μέχρι η πίεση να φθάσει στο μέγιστο όριο των 15 cm H2O, ή μέχρι η συχνότητα των αναπνοών κατέβει στις 25 αναπνοές/ min, όποιος στόχος επιτευχθεί πρώτος (Κατηγορία ενδείξεων D).
Οι ρυθμίσεις πρέπει να εξατομικεύονται και να υπαγορεύονται μετά από προσεκτική εκτίμηση της κλινικής απόκρισης του ασθενούς.
(Journal of Emergency Medicine - 2009:37:S23-34.)
Μη Επεμβατικός Αερισμός
(Journal of Emergency Medicine - 2009:S18-S22.)
Αυτά τα 2 έγγραφα δημιουργήθηκαν το 2008 – 2009 από μια πολυσυλλεκτική ομάδα επιστημόνων από την Αμερικάνικη Ακαδημία Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας, από την Αμερικάνικη Ακαδημία Επείγουσας Ιατρικής, και την Αμερικάνικη Εταιρεία Θώρακος, με σκοπό την δημιουργία μιας Αναφοράς από την Κοινή Ομάδα Εργασίας πάνω στο θέμα της αντιμετώπισης του σοβαρού ασθματικού παροξυσμού.
Η ομάδα επανεξέτασε την Αναφορά της Ομάδας των Ειδικών του Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης και Πρόληψης του Άσθματος [National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report (EPR-2)] και σε συμφωνία εντόπισε 11 ζητήματα με κενά γνώσης στον τομέα της αντιμετώπισης και της παρακολούθησης.
Η ομάδα ασχολήθηκε με 4 ζητήματα από αυτό τον κατάλογο, ενώ η πιο πρόσφατη αναθεώρηση της προαναφερθείσας αναφοράς της ομάδας των ειδικών (EPR-3) ασχολήθηκε με τα υπόλοιπα ζητήματα.
Από αυτά τα 4 ζητήματα, θα αναφερθούμε στα ζητήματα που αφορούν την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τον μηχανικό αερισμό, και τον μη επεμβατικό αερισμό.
Η αναφορά της Κοινής Ομάδας Εργασίας δημοσιεύθηκε σε 3 ιατρικά περιοδικά με αναγνωρισμένο επιστημονικό κύρος (Journal of Emergency Medicine, Journal of Allergy and Clinical Immunology, and Proceedings of the American Thoracic Society).
Το επίπεδο σημαντικότητας των ενδείξεων εκτιμήθηκε σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και κατηγοριοποιήθηκε σε 4 κατηγορίες (A,B,C,D).
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βαθμονομήθηκαν επίσης ως προς την ισχύ των ενδείξεων, προσλαμβάνοντας τον χαρακτηρισμό «ισχυρή σύσταση» ή «σύσταση υπό όρους».
(Όλες οι συστάσεις είναι «ισχυρές»).
Κριτήρια για Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση (Κατηγορία Ενδείξεων D)
Κλινικές Ενδείξειςo Καρδιακή ανακοπή
o Αναπνευστική ανακοπή
o Διαταραχή επιπέδου συνείδησης
o Προοδευτική εξάντληση
o «Σιωπηλός» Θώρακας
Εργαστηριακές ενδείξειςo Σοβαρή υποξυγοναιμία παρά την συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου στο μέγιστο δυνατόν
o Αδυναμία αναστροφής σοβαρής αναπνευστικής οξέωσης παρά την εντατική θεραπεία
o pH < 7.2, μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα που αυξάνει περισσότερο από 5 mm Hg/h ή που είναι μεγαλύτερη από 55 έως 70 mm Hg, ή μερική πίεση οξυγόνου που είναι μικρότερη από 60 mm Hg.
Υπάρχουν 4 επιλογές στην τεχνική της διασωλήνωσης, κάθε μια με τα δικά της οφέλη και τους δικούς της κινδύνους:o Ρινοτραχειακή διασωλήνωση
o Στοματοτραχειακή διασωλήνωση χωρίς φαρμακευτική καταστολή
o Στοματοτραχειακή διασωλήνωση με φαρμακευτική καταστολή
o Στοματοτραχειακή διασωλήνωση με φαρμακευτική καταστολή και νευρομυϊκό αποκλεισμό
Γενικά, προτιμάται η στοματοτραχειακή διασωλήνωση με φαρμακευτική καταστολή και νευρομυϊκό αποκλεισμό σε ασθματικούς ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας. Η χρήση κεταμίνης και προποφόλης είναι προτιμότερη από άλλα κατασταλτικά φάρμακα. Πρέπει να προηγείται θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά γιατί μπορεί να μειώσει τον βρογχόσπασμο που σχετίζεται με την διασωλήνωση της τραχείας σε ασθενείς με μη οξύ ασθματικό παροξυσμό στους οποίους απαιτείται διασωλήνωση. Για τους ασθενείς με οξύ ασθματικό παροξυσμό έχει σίγουρα προηγηθεί η θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά πριν από την διασωλήνωση εκτός και αν οι ασθενείς αυτοί εμφανισθούν στο ΤΕΠ με ανακοπή ή επικείμενη ανακοπή.Συστάσεις για τις κατάλληλες ρυθμίσεις του αναπνευστήρα (Κατηγορία ενδείξεων D)
Έλεγχος για αποφυγή υπερδιάτασης πνευμόνων και ενδογενούς θετικής τελο-εκπνευστικής πίεσης [auto-positive end-expiratory pressure (auto-PEEP)]o Μείωση της συχνότητας των αναπνοών μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο της υπερδιάτασης των πνευμόνων
o Μείωση του αναπνεόμενου όγκου (tidal volume – Vt) μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο της υπερδιάτασης των πνευμόνων
o Μια αρχική ρύθμιση του αναπνεόμενου όγκου στα 80 L/min με διαμόρφωση επιβραδυνόμενης κυματομορφής μπορεί να είναι κατάλληλη στους ενήλικες
o Βράχυνση της περιόδου εισπνοής και μια εισπνευστική ροή στα 60 L/min επιτρέπει για επιμήκυνση του χρόνου εκπνοής σε κάθε αναπνευστικό κύκλο και μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο της υπερδιάτασης των πνευμόνων.
o Πρέπει να παρακολουθούνται η ενδογενής τελο-εκπνευστική πίεση (auto-PEEP) και η πίεση plateau [plateau pressure - (P-plat)] κατά την διάρκεια του μηχανικού αερισμού.
Η υπερκαπνία είναι προτιμότερη από την υπερδιάταση των πνευμόνωνo Σε περιπτώσεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης η υπερκαπνία πρέπει να αποφεύγεται
o Αποδεκτά επίπεδα υπερκαπνίας και οξέωσης είναι pH μέχρι 7.15 και PCO2 μέχρι 80 mmHg.
Αντιμετώπιση κατά την περίοδο μετά την διασωλήνωση (Κατηγορία ενδείξεων D)
Επιβεβαίωση της σωστής θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα με την χρήση κανπνογράφου (ανιχνευτή διοξειδίου του άνθρακα), παλμικής οξυμετρίας, και ακτινογραφίας θώρακος. Η απλή ακτινογραφία θώρακος καθορίζει το βάθος της θέσης του άκρου του σωλήνα αλλά δεν μπορεί να διακρίνει την διασωλήνωση του οισοφάγου με τον ασθενή να αναπνέει «γύρω από τον σωλήνα». Πρέπει να παρέχεται καταστολή με βενζοδιαζεπίνες κατά την μετά την διασωλήνωση περίοδο.Ιατρική αντιμετώπιση του διασωληνωμένου ασθματικού ασθενή
Συνέχιση θεραπείας με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, όπως νεφελοποιημένη αλβουτερόλη ή αλβουτερόλη που χορηγείται με συσκευή εισπνοής μετρουμένων δόσεων (Κατηγορία ενδείξεων Β). Συστηματική κορτιζονοθεραπεία, όπως 40 mg μεθυλπρεδνιζολόνης κάθε 6 ώρες (Κατηγορία ενδείξεων Β). Αποφυγή χρήσης μείγματος ηλίου-οξυγόνου (heliox) ως θεραπεία ρουτίνας σε διασωληνωμένο ασθενή (Κατηγορία ενδείξεων D).Πρόληψη και Θεραπεία των Επιπλοκών (Κατηγορία ενδείξεων D)
Υποξυγοναιμίαo Αποκλεισμός διασωλήνωσης του δεξιού κυρίου βρόγχου (ένδειξη 21 cm στους τομείς).
o Αποκλεισμός πνευμοθώρακα και επί ύπαρξης πνευμοθώρακα τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης
o Αποκλεισμός απόφραξης του τραχειοσωλήνα (κάμψη αυλού, δάγκωμα του σωλήνα, βύσμα παχύρευστης βλέννας).
o Αποκλεισμός πνευμονίας και άλλων πνευμονικών παθήσεων.
Υπότασηo Σκεφθείτε την ύπαρξη πνευμοθώρακα έγκαιρα, αλλά πρώτα κάντε την δοκιμασία της άπνοιας ή υπόπνοιας για να μειώσετε την ενδοθωρακική πίεση εκτός και υπάρχουν εμφανέστατες και αδιαμφισβήτητες ενδείξεις ύπαρξης πνευμοθώρακα, όπως παρεκτόπιση της τραχείας με απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος μονόπλευρα ή υποδόριο εμφύσημα.
o Ο πνευμοθώρακας υπό τάση είναι μια κλινική διάγνωση. Εάν από την εξέταση των πνευμόνων τεθεί η διάγνωση αυτής της επιπλοκής, τότε πρέπει να διενεργηθεί άμεσα αποσυμπίεση του πνευμοθώρακα με βελόνα θωρακοκέντησησ και στη συνέχεια να τοποθετηθεί σωλήνας θωρακοστομίας.
o Έλεγχος αν ο ασθενής βρίσκεται σε αρνητικό ισοζύγιο σε ενδοφλέβια υγρά και άμεση αντικατάσταση του ελλείμματος.
o Μέτρηση της ενδογενούς τελοεκπνευστικής πίεσης (auto-PEEP) και της πίεσης plateau (p-Plat) και εφαρμογή μέτρων για την μείωση τους.
o Αποκλεισμός άλλων αιτίων υπότασης, όπως εμφράγματος του μυοκαρδίου ή σήψης.
Καρδιακή Ανακοπήo Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής λόγω υπερδιάτασης των πνευμόνων πρέπει να επιχειρείται θεραπευτικά η εφαρμογή άπνοιας ή υπόπνοιας, όχι για περισσότερο από 30 με 60 δευτερόλεπτα, σε συνδυασμό με εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις και η έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως.
o Σκεφθείτε για ύπαρξη πνευμοθώρακα έγκαιρα και προχωρήστε άμεσα σε αποσυμπίεση του θώρακα με βελόνα θωρακοκέντησης και στη συνέχεια με τοποθέτηση σωλήνα θωρακοστομίας αν η κλινική εξέταση των πνευμόνων είναι επιβεβαιωτική για την εμφάνιση αυτής της επιπλοκής.
Περίληψη Συστάσεων για τον Μη Επεμβατικό Αερισμό
(Όλες «συστάσεις υπό όρους»)
Μια δοκιμαστική εφαρμογή μη επεμβατικού αερισμού θετικής πίεσης [noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)], πρέπει να επιχειρείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με οξύ ασθματικό παροξυσμό και αναπνευστική ανεπάρκεια, πριν από την διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (Κατηγορία ενδείξεων Β). Στις προαναφερθείσες περιπτώσεις ανήκουν ασθενείς που μπορούν να ανεχθούν και να συνεργασθούν για την εφαρμογή αυτής της θεραπείας. Ο μη επεμβατικός αερισμός θετικής πίεσης πρέπει να εφαρμόζεται με την προϋπόθεση ότι το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό που φροντίζουν τέτοιους ασθενείς είναι πολύ εξοικειωμένοι με τον εξοπλισμό αυτού του τρόπου θεραπείας και οι ασθενείς να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση σε κατάλληλα εξοπλισμένο χώρο με δυνατότητα άμεσης διασωλήνωσης όταν αυτό απαιτηθεί (Σύσταση υπό όρους). Εν αναμονή επιπρόσθετων δεδομένων, οι ειδικές ρυθμίσεις στις παραμέτρους της συσκευής μη επεμβατικού αερισμού θετικής πίεσης πρέπει να ακολουθούν το προταθέν πρωτόκολλο από τους Soroksky et al., σύμφωνα με το οποίο η αρχική πίεση εκπνοής ρυθμίζεται στα 3 cm H2O που αυξάνονται κατά 1 cm H2O κάθε 15 λεπτά μέχρι η πίεση να φθάσει στο μέγιστο όριο των 5 cm H2O. Η αρχική εισπνευστική πίεση ρυθμίζεται στα 8 cm H2O που αυξάνονται κατά 2 cm H2O κάθε 15 λεπτά μέχρι η πίεση να φθάσει στο μέγιστο όριο των 15 cm H2O, ή μέχρι η συχνότητα των αναπνοών κατέβει στις 25 αναπνοές/ min, όποιος στόχος επιτευχθεί πρώτος (Κατηγορία ενδείξεων D). Οι ρυθμίσεις πρέπει να εξατομικεύονται και να υπαγορεύονται μετά από προσεκτική εκτίμηση της κλινικής απόκρισης του ασθενούς.
