Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και την Αντιμετώπιση Συγκοπής στο ΤΕΠ
Εισαγωγικά Σχόλια
Η Συγκοπή είναι μια σύντομη, παροδική απώλεια συνείδησης που συνοδεύεται από απώλεια του μυϊκού τόνου στήριξης του σώματος, που ακολουθείται από αυτόματη ανάνηψη.
Αποδίδεται σε σφαιρική (ολική) υπο-αιμάτωση του εγκεφάλου, χαρακτηριστικό που την διακρίνει από άλλες πιθανές αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης όπως οι επιληπτικοί σπασμοί ή το τραύμα (διάσειση εγκεφάλου).
Εκτιμάται ότι η συγκοπή είναι υπεύθυνη ως αιτία προσέλευσης στο 1% έως 1,5% των ετήσιων επισκέψεων στο ΤΕΠ, και αντιπροσωπεύει το 6% των εισαγωγών από το ΤΕΠ.
Ο επιπολασμός της συγκοπής, εκτιμάται ότι είναι υψηλός και είναι της τάξης των 6,2 – 9,3 ανά 1000 άτομα-χρόνια.
Παρ’ όλο που η αιτία της συγκοπής είναι συχνά καλοήθης ή ανεξήγητη, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με συγκοπή έχει δυνητικά επικίνδυνη υποκείμενη αιτιολογία, που στις περισσότερες των περιπτώσεων μπορεί να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά.
Ως εκ τούτου η συγκοπή αποτελεί μια σημαντική, υψηλού κινδύνου κλινική παρουσίαση για αντιμετώπιση από τον ιατρό του ΤΕΠ.
Επειδή η διερεύνηση της συγκοπής από μόνη της μπορεί να έχει υψηλό οικονομικό κόστος και υποβάλλει τον ασθενή σε έκθεση κινδύνων από την εφαρμογή της διερευνητικής διαδικασίας, πρέπει να διατηρείται μια προσεκτική ισορροπία μεταξύ υποχρησιμοποίησης και κατάχρησης των διαθέσιμων διαγνωστικών μέσων.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες που θα παρουσιασθούν βοηθούν τον κλινικό ιατρό να σχεδιάσει μια κατάλληλη διαγνωστική προσέγγιση στο πρόβλημα της συγκοπής.
Αντίκτυπος των οδηγιών στην κλινική πράξη
Η συγκοπή είναι μια διακριτή κλινική οντότητα που πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης και παροδικών συμβαμάτων.
Η αρχική εκτίμηση ασθενών με συγκοπή θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνει την διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ).
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και επιπρόσθετες διαγνωστικές δοκιμασίες θα πρέπει να διενεργούνται σύμφωνα με την κατεύθυνση του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης.
Ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές, μεγάλη ηλικία και συνυπάρχουσες παθήσεις, αιματοκρίτης < 30%, ιστορικό ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας, στεφανιαίας νόσου, διαταραχών διάπλασης της καρδιάς, και άλλων υψηλού κινδύνου παραγόντων, είναι περισσότερο πιθανό να έχουν βραχυπρόθεσμα ανεπιθύμητες εκβάσεις και γι’ αυτό χρειάζονται πληρέστερο έλεγχο ή και εισαγωγή.
Οδηγία Κλινικής Πράξης: Κρίσιμα Ζητήματα στην Διάγνωση και Αντιμετώπιση Ενηλίκων ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με Συγκοπή.
(Annals of Emergency Medicine: 2007; 49:431-444.)
Η οδηγία αυτή δημιουργήθηκε από επιτροπή του Αμερικάνικου Κολεγίου Επειγοντολόγων (ACEP).
Απευθύνεται σε γιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ Νοσοκομείων.
Η επιστημονική ομάδα εντόπισε 3 κρίσιμα ερωτήματα.
Η ποιότητα των ενδείξεων εκτιμήθηκε βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων και ταξινομήθηκε σε 4 τάξεις (I, II, III, X-επικίνδυνα ελλιπής).
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν στηρίχθηκαν στην ισχύ των ενδείξεων για κάθε ερώτημα.
•Συστάσεις Επιπέδου Α: Γενικά αποδεκτές αρχές αντιμετώπισης ασθενών που αντικατοπτρίζουν υψηλού βαθμού κλινική βεβαιότητα.
•Συστάσεις Επιπέδου Β: Συστάσεις που μπορεί να προσδιορίσουν μια συγκεκριμένη στρατηγική ή ένα εύρος στρατηγικών αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν μετρίου βαθμού κλινική βεβαιότητα.
•Συστάσεις Επιπέδου C: Συστάσεις που αφορούν άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης που βασίζονται σε προκαταρκτικές, ασαφείς ή αντικρουόμενες ενδείξεις, ή που λόγω έλλειψης δημοσιευμένης βιβλιογραφίας στηρίζονται σε θέσεις ομοφωνίας.
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βρίσκουν εφαρμογή σε ενήλικες ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με συγκοπή.
Κρίσιμο Ερώτημα 1: Ποια δεδομένα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με συγκοπή;
Σύσταση Επιπέδου Α:
Ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση που είναι συμβατά με ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας βοηθούν στον εντοπισμό ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.
Σύσταση Επιπέδου Β:
1. Η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη διαταραχής στην διάπλαση της καρδιάς ή το ιστορικό στεφανιαίας νόσου πρέπει να θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για δυσμενή έκβαση.
2. Νεαρής ηλικίας ασθενείς με συγκοπή η οποία δεν προκλήθηκε κατά την κόπωση ή την άσκηση, χωρίς ιστορικό ή σημεία καρδιαγγειακής νόσου, χωρίς οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, και χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα, θεωρείται ότι βρίσκονται σε χαμηλό κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.
Κρίσιμο Ερώτημα 2: Ποια δεδομένα διαγνωστικών εξετάσεων βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών που έχουν υποστεί συγκοπή;
Σύσταση Επιπέδου Α:
Διενέργεια ενός κανονικού ΗΚΓ 12-απαγωγών σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί συγκοπή.
Σύσταση Επιπέδου C:
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και εξειδικευμένες εξετάσεις όπως το υπερηχογράφημα καρδιάς ή η αξονική τομογραφία εγκεφάλου δεν χρειάζεται να διενεργούνται σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς αλλά να γίνονται μόνο σε όσους ασθενείς παρουσιάζουν ειδικά ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.
Κρίσιμο Ερώτημα 3: Σε ποιες περιπτώσεις συγκοπτικού επεισοδίου αδιευκρίνιστης αιτίας επιβάλλεται εισαγωγή στο νοσοκομείο;Σύσταση Επιπέδου Β:
1. Ενδείκνυται εισαγωγή ασθενών που υπέστησαν συγκοπή και έχουν ενδεικτικά στοιχεία ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή διαταραχών διάπλασης της καρδίας.
2. Ενδείκνυται εισαγωγή ασθενών που υπέστησαν συγκοπή και έχουν συνυπάρχοντες παράγοντες που προσδιορίζουν την κατηγορία υψηλού κινδύνου για δυσμενή έκβαση.
Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου για Δυσμενή ΈκβασηΜεγάλη ηλικία και συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις
Παθολογικό ΗΚΓ (Οξεία Ισχαιμία, αρρυθμίες, σημαντικού βαθμού διαταραχές αγωγής του ερεθίσματος)
Αιματοκρίτης < 30%
Ιστορικό ή ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, στεφανιαίας νόσου, ή διαταραχών διάπλασης της καρδιάς
Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και την Αντιμετώπιση της Συγκοπής (έκδοση 2009)
European Heart Journal: 2009; 30:2631-2671.
Οι οδηγίες αυτές δημιουργήθηκαν από μια ομάδα εργασίας που σχηματίσθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (European Society of Cardiology) σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία μελέτης του Καρδιακού Ρυθμού (European Heart Rhythm Association - EHRA), την Εταιρεία Καρδιακής Ανεπάρκειας (Heart Failure Association – HFA), και την Εταιρεία Καρδιακού Ρυθμού (Heart Rhythm Society – HRS).
Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους βάσει ειδικών κριτηρίων και ταξινομήθηκαν σε 3 επίπεδα (A.B.C).
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βαθμονομήθηκαν βάσει της ισχύος των ενδείξεων και ταξινομήθηκαν στις ακόλουθες τάξεις:
Τάξη Ι: ένδειξη ή ομοφωνία για την ευεργεσία / χρησιμότητα / αποτελεσματικότητα
Τάξη IIa: αλληλοσυγκρουόμενες θέσεις – υπερισχύουν οι ενδείξεις υπέρ χρησιμότητας / αποτελεσματικότητας
Τάξη IIb: λιγότερο καλά τεκμηριωμένη ένδειξη για χρησιμότητα / αποτελεσματικότητα
Τάξη III: ένδειξη ή ομοφωνία για την μη χρησιμότητα / μη αποτελεσματικότητα ή δυνητική πρόκληση βλάβης
Οι οδηγίες αφορούν όλους τους ιατρούς που έχουν ενδιαφέρον στο αντικείμενο (καρδιολογία).
Περιληπτικά θα αναφερθούν μόνο οι οδηγίες που έχουν εφαρμογή στον τομέα της επείγουσας ιατρικής.
Ζήτημα 1ο: Ποια είναι τα διαγνωστικά κριτήρια για την αρχική εκτίμηση ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ λόγω συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Βαγοτονική συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή σχετίζεται με τυπικά πρόδρομα συμπτώματα και η συγκοπή προκαλείται από ορθοστατική καταπόνηση ή συναισθηματική φόρτιση.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Περιστασιακή συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει κατά ή αμέσως μετά από βήχα, πταρμό, άσκηση, κατάποση, γαστρεντερικό ερεθισμό, ούρηση, ή άλλες εκλυτικές καταστάσεις.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Ορθοστατική συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει μετά την έγερση του ασθενούς σε όρθια θέση. Πρέπει η πτώση της αρτηριακής πίεσης μετά την έγερση να διαπιστώνεται αντικειμενικά.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Συγκοπή που σχετίζεται με αρρυθμία, διαγιγνώσκεται αν υπάρχουν τα παρακάτω ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:
1)Επαναλαμβανόμενος φλεβοκολπικός αποκλεισμός, εμμένουσα φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 40 bpm, ή φλεβοκομβικές παύσεις διάρκειας ίσης ή μεγαλύτερης των 3 sec.
2)Δευτέρου βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II, ή Τρίτου Βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
3)Εναλλασσόμενος Αριστερός και Δεξιός Σκελικός αποκλεισμός.
4)Κοιλιακή Ταχυκαρδία ή ταχεία παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
5)Μη εμμένοντα επεισόδια πολυμορφικής κοιλιακής ταχυκαρδίας και μακρύ ή βραχύ QT διάστημα.
6)Δυσλειτουργία βηματοδότη ή εμφυτεύσιμου απινιδωτή με καρδιακές παύσεις.
Ζήτημα 2ο: Πότε ενδείκνυται η εφαρμογή μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου ως διαγνωστικού χειρισμού;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου ενδείκνυται ως διαγνωστικός χειρισμός σε ασθενείς άνω των 40 ετών που εμφάνισαν συγκοπή αγνώστου αιτιολογίας μετά την αρχική εκτίμηση.
Τάξη ΙΙΙ, Επίπεδο C: Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με προηγούμενο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μέσα στους τελευταίους 3 μήνες ή με φυσήματα στις καρωτίδες εκτός και αν έχει αποκλεισθεί με υπερηχογραφική μελέτη Doppler σημαντική στένωση καρωτίδων.
Ζήτημα 3ο: Ποια διαγνωστική δοκιμασία ενδείκνυται σε υπόνοια ορθοστατικής υπότασης;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Όταν υπάρχει υπόνοια ορθοστατικής υπότασης, ενδείκνυται η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην κατακεκλιμένη θέση και στην όρθια θέση μετά από 3 λεπτά ορθοστασίας, ως κατάλληλη αρχική διαγνωστική δοκιμασία.
Ζήτημα 4ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια ΗΚΓ monitoring ή ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης στην διαγνωστική διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Η διενέργεια ΗΚΓ monitoring ή η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη ενδείκνυται για ασθενείς που παρουσιάζουν κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα που συνηγορούν για ύπαρξη συγκοπής που σχετίζεται με αρρυθμία, όπως:
· Διδεσμιδικός αποκλεισμός
· QRS διάρκειας > 120 msec
· Mobitz I – 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός
· Ασυμπτωματική φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 bpm), φλεβοκολπικός αποκλεισμός, ή φλεβοκομβική παύση διάρκειας ίσης ή μεγαλύτερης από 3 sec που δεν οφείλεται σε δράση φαρμάκων
· Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
· Προδιεγερμένα QRS συμπλέγματα
· Μακρύ ή Βραχύ QT διάστημα
· Πρώιμη επαναπόλωση
· Σύνδρομο Brugada
· ΗΚΓραφικές ενδείξεις αρρυθμιογενούς μυοκαρδιοπάθειας δεξιάς κοιλίας
· Κύματα Q, υποδεικνύοντα έμφραγμα μυοκαρδίου
Ζήτημα 5ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Σε ασθενείς που υπάρχει υπόνοια ύπαρξης δομικών διαταραχών της καρδιάς, η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς ενδείκνυται για να τεθεί η διάγνωση και για να γίνει η διαστρωμάτωση κινδύνου.
Ζήτημα 6ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Σε ασθενείς που εμφάνισαν επεισόδιο συγκοπής κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά από κόπωση ή σωματική καταπόνηση, ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης στα πλαίσια διερεύνησης της συγκοπής.
Ζήτημα 7ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εκτίμησης στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει η υπόνοια ότι η παροδική απώλεια συνείδησης που εμφάνισαν μπορεί να οφείλεται σε επιληψία, ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εκτίμησης στα πλαίσια της διερεύνησης.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Όταν η συγκοπή οφείλεται σε ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εξέτασης για την εκτίμηση της υποκείμενης νόσου.
Τάξη ΙΙΙ, Επίπεδο Β: Η διενέργεια ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, υπερηχογραφήματος αγγείων τραχήλου, και αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου, δεν ενδείκνυται εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες όπου πιθανολογείται ότι η παροδική απώλεια συνείδησης οφείλεται σε μη συγκοπτικά αίτια.
Ζήτημα 8ο: Ποια αγωγή ενδείκνυται για την συγκοπή που οφείλεται σε διαταραχές αντανακλαστικών;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Για όλους τους ασθενείς, ενδείκνυται η εξήγηση της διάγνωσης, η παροχή διαβεβαίωσης, και η εξήγηση του κινδύνου των υποτροπών.
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Σε ασθενείς με πρόδρομα ή προειδοποιητικά σημεία επικείμενης λιποθυμίας, ενδείκνυται η εκμάθηση εφαρμογής φυσικών χειρισμών ισομετρικής αντισταθμιστικής αύξησης της πίεσης.
Σχόλια Έκδοσης
Η συγκοπή ως αιτία παρουσίασης είναι ένα αγχωτικό συμβάν τόσο για τον ίδιο τον ασθενή όσο και για τον ιατρό του ΤΕΠ.
Παρόλο που οι περισσότερες περιπτώσεις είναι καλοήθεις, η συγκοπή έχει καλά αναγνωρισθεί ως ένα προειδοποιητικό σημάδι για μια ποικιλία απειλητικών για την ζωή καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών δυσρυθμιών ή της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, της πνευμονικής εμβολής, ή της αναιμίας.
Επιπρόσθετα, η συγκοπή πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης.
Διάφορες οδηγίες έχουν δημοσιευθεί με σκοπό την υποβοήθηση του κλινικού ιατρού στην εκτίμηση ασθενών με συγκοπή και στον εντοπισμό της αιτιολογίας της συγκοπής. Παρ’ όλα αυτά, η αιτιολογία της συγκοπής παραμένει αδιευκρίνιστη στο 40% περίπου των περιπτώσεων.
Το κύριο μέλημα του ιατρού στο ΤΕΠ είναι να διακρίνει σε ποιες περιπτώσεις χρειάζεται άμεση παρέμβαση καθώς επίσης και ποιες επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις ενδείκνυνται.
Η συγκοπή, είναι εξ ορισμού, μια σύντομη και παροδική απώλεια της συνείδησης με αυτόματη αποκατάσταση και ανάκτηση των αισθήσεων. Με αυτά τα χαρακτηριστικά διακρίνεται η συγκοπή από άλλες αιτίες απώλειας της συνείδησης, όπως τις μεταβολικές διαταραχές της υπογλυκαιμίας ή της υποξυγοναιμίας, οι οποίες υφίστανται μέχρι να διορθωθούν από εφαρμογή θεραπευτικής παρέμβασης.
Στην περίπτωση παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, για να προκληθεί απώλεια συνείδησης πρέπει η ισχαιμία να αφορά είτε και τα δυο ημισφαίρια ταυτόχρονα (γεγονός εξαιρετικά σπάνιο), ή να αφορά τον δικτυωτό σχηματισμό, περίπτωση στην οποία θα πρέπει να συνυπάρχουν και άλλα σημεία ανεπάρκειας της οπίσθιας κυκλοφορίας του εγκεφάλου όπως αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία, διπλωπία, και ίλιγγος.
Η επιληπτική δραστηριότητα είναι η κύρια κατάσταση που μπορεί να μπερδευτεί με την συγκοπή. Όμως ένα προσεκτικό ιστορικό μπορεί να είναι επιβοηθητικό στη διάκριση ανάμεσα στις δυο καταστάσεις, ειδικά αν υπάρχει και αυτόπτης μάρτυρας του επιληπτικού επεισοδίου. Επιβοηθητικά κλινικά χαρακτηριστικά που πρέπει να αναζητηθούν περιλαμβάνουν την διάρκεια του επεισοδίου της απώλειας της συνείδησης (στη συγκοπή η απώλεια συνείδησης διαρκεί γενικά λιγότερο από 5 λεπτά), την τονικοκλονική δραστηριότητα (και στη συγκοπή μπορεί να έχουμε μυοκλονικές συσπάσεις γενικά όμως μικρής διάρκειας συνήθως λιγότερο από 15 sec), την ύπαρξη νευρολογικής αύρας, την παρατεταμένη μετακριτική φάση, απώλεια ούρων ή/και κοπράνων, ή δήγμα γλώσσης.
Υπάρχουν 3 κύριες κατηγορίες αιτίων συγκοπής:Συγκοπή λόγω διαταραχής/ανεπάρκειας αντανακλαστικών μηχανισμών (Reflex Syncope) [βαγοτονική συγκοπή, περιστασιακή συγκοπή, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου]
Ορθοστατική Υπόταση (ανεπάρκεια αυτόνομου νευρικού συστήματος, ορθοστατική υπόταση που σχετίζεται με δράση φαρμάκων, και μείωση ενδαγγειακού όγκου)
Καρδιογενής Συγκοπή (αρρυθμία, δομικές διαταραχές της καρδιάς)
Υπάρχουν διάφορες επικίνδυνες μη καρδιολογικής αιτίας καταστάσεις που μπορεί να εκδηλωθούν αρχικά ως συγκοπή συμπεριλαμβανομένων της πνευμονικής εμβολής, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, και μη κλινικά εμφανούς αιμορραγίας όπως αιμορραγία πεπτικού, ρήξη εξωμητρίου κύησης, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.
Αυτές οι καταστάσεις, σε αντίθεση με τα πρωτοπαθή σύνδρομα συγκοπής, δεν εμφανίζονται με την μορφή επεισοδίων. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση με κύρια κατεύθυνση τον αποκλεισμό τους είναι συνήθως αρκετή αν δεν υπάρχουν και ύποπτα χαρακτηριστικά όπως εντοπισμένος πόνος, σημεία υπογκαιμίας κλπ.
Η συστηματική προσέγγιση μπορεί να κατευθύνει την αντιμετώπιση του ασθενούς με συγκοπή στο ΤΕΠ.
Ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει πρώτα να ενδιαφερθεί για τον Αεραγωγό, την Αναπνοή και την Κυκλοφορία και για οποιοδήποτε επικίνδυνο συνεπακόλουθο του λιποθυμικού επεισοδίου όπως π.χ. τραυματισμός κεφαλής λόγω της πτώσης.
Η επόμενη προτεραιότητα είναι η διαφορική διάγνωση της συγκοπής από άλλες καταστάσεις που την μιμούνται. Όταν η συγκοπή εδραιωθεί ως υπόθεση εργασίας, τότε πρέπει να γίνει ΗΚΓ και λήψη ιστορικού και φυσικής εξέτασης στην προσπάθεια να προσδιορισθεί η αιτία της συγκοπής.
Στοιχεία από το ιστορικό που μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό της αιτιολογίας της συγκοπής περιλαμβάνουν την αναφορά ή όχι πρόδρομης φάσης πριν την λιποθυμία («ξαφνική» απώλεια συνείδησης είναι πιθανότερο να οφείλεται σε καρδιολογικά αίτια), την λήψη φαρμάκων και την περιβαλλοντική φόρτιση (θερμό περιβάλλον, παρατεταμένη ορθοστασία), το οικογενειακό καρδιολογικό ιστορικό (ειδικά αιφνίδιου καρδιακού θανάτου), και της λιποθυμίας κατά την σωματική καταπόνηση (λιποθυμία στην κόπωση).
Στην κλινική εξέταση πρέπει να δοθεί προσοχή στον εντοπισμό επικίνδυνων μη καρδιακής αιτιολογίας καταστάσεων καθώς και σε ενδείξεις ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή παρουσίας φυσήματος στην ακρόαση της καρδιάς.
Παρά το γεγονός ότι έχει θεσπισθεί ως θέση ομοφωνίας ο ορισμός της ορθοστατικής υπότασης όταν υπάρχει πτώση της συστολικής ΑΠ ≥ 20 mm Hg ή της διαστολικής ΑΠ ≥ 10 mm Hg εντούτοις πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η πτώση της ΑΠ δεν συνοδεύεται πάντα και από αντίστοιχα συμπτώματα με ομοιόμορφο τρόπο σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με ορθοστατική συγκοπή.
Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητο να διαπιστώνεται και η αντίστοιχη κλινική συμπτωματολογία της ορθοστατικής υπότασης κατά την μέτρηση της ΑΠ από την κατακεκλιμένη στην όρθια θέση και όχι απλά και μόνο η προαναφερόμενη πτώση της ΑΠ.
Το ΗΚΓ αποτελεί ένα βασικό στοιχείο στην εκτίμηση της συγκοπής, καθώς μπορεί να καταδείξει σπάνιες αλλά δυνητικά απειλητικές για την ζωή του ασθενούς παθολογικές καταστάσεις.
Εκτός από τις αρρυθμίες και την ισχαιμία, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην ύπαρξη συνδρόμων προδιέγερσης, συνδρόμου Brugada, και μακρού QT διαστήματος, καθώς επίσης και για ενδείξεις υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και βαθιά και στενά Q κύματα, ιδιαίτερα στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές).
Ασθενείς με εμφανή συγκοπή λόγω διαταραχής/ανεπάρκειας αντανακλαστικών μηχανισμών μπορεί να ωφεληθούν από την εκμάθηση εφαρμογής φυσικών ισομετρικών χειρισμών αντιστάθμισης της πτώσης της πίεσης, που πρέπει να ξεκινούν με την εμφάνιση των πρόδρομων συμπτωμάτων. Οι χειρισμοί αυτοί αποσκοπούν στην αύξηση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης μέσω της οποίας μπορεί να αποτραπεί η επικείμενη απώλεια συνείδησης.
Ακόμη και μετά από μια κατάλληλη εκτίμηση του ασθενούς με συγκοπή στο ΤΕΠ, συχνά δεν μπορεί να καθορισθεί η αιτιολογία της συγκοπής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διευθέτηση των ασθενών καθορίζεται από την ύπαρξη χαρακτηριστικών ή παραγόντων που προδιαγράφουν βραχυπρόθεσμα ανεπιθύμητες εκβάσεις, όπως παρουσιάστηκαν στις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής.
Εισαγωγικά Σχόλια
Η Συγκοπή είναι μια σύντομη, παροδική απώλεια συνείδησης που συνοδεύεται από απώλεια του μυϊκού τόνου στήριξης του σώματος, που ακολουθείται από αυτόματη ανάνηψη.
Αποδίδεται σε σφαιρική (ολική) υπο-αιμάτωση του εγκεφάλου, χαρακτηριστικό που την διακρίνει από άλλες πιθανές αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης όπως οι επιληπτικοί σπασμοί ή το τραύμα (διάσειση εγκεφάλου).
Εκτιμάται ότι η συγκοπή είναι υπεύθυνη ως αιτία προσέλευσης στο 1% έως 1,5% των ετήσιων επισκέψεων στο ΤΕΠ, και αντιπροσωπεύει το 6% των εισαγωγών από το ΤΕΠ.
Ο επιπολασμός της συγκοπής, εκτιμάται ότι είναι υψηλός και είναι της τάξης των 6,2 – 9,3 ανά 1000 άτομα-χρόνια.
Παρ’ όλο που η αιτία της συγκοπής είναι συχνά καλοήθης ή ανεξήγητη, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με συγκοπή έχει δυνητικά επικίνδυνη υποκείμενη αιτιολογία, που στις περισσότερες των περιπτώσεων μπορεί να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά.
Ως εκ τούτου η συγκοπή αποτελεί μια σημαντική, υψηλού κινδύνου κλινική παρουσίαση για αντιμετώπιση από τον ιατρό του ΤΕΠ.
Επειδή η διερεύνηση της συγκοπής από μόνη της μπορεί να έχει υψηλό οικονομικό κόστος και υποβάλλει τον ασθενή σε έκθεση κινδύνων από την εφαρμογή της διερευνητικής διαδικασίας, πρέπει να διατηρείται μια προσεκτική ισορροπία μεταξύ υποχρησιμοποίησης και κατάχρησης των διαθέσιμων διαγνωστικών μέσων.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες που θα παρουσιασθούν βοηθούν τον κλινικό ιατρό να σχεδιάσει μια κατάλληλη διαγνωστική προσέγγιση στο πρόβλημα της συγκοπής.
Αντίκτυπος των οδηγιών στην κλινική πράξη
Η συγκοπή είναι μια διακριτή κλινική οντότητα που πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης και παροδικών συμβαμάτων.
Η αρχική εκτίμηση ασθενών με συγκοπή θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνει την διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ).
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και επιπρόσθετες διαγνωστικές δοκιμασίες θα πρέπει να διενεργούνται σύμφωνα με την κατεύθυνση του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης.
Ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές, μεγάλη ηλικία και συνυπάρχουσες παθήσεις, αιματοκρίτης < 30%, ιστορικό ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας, στεφανιαίας νόσου, διαταραχών διάπλασης της καρδιάς, και άλλων υψηλού κινδύνου παραγόντων, είναι περισσότερο πιθανό να έχουν βραχυπρόθεσμα ανεπιθύμητες εκβάσεις και γι’ αυτό χρειάζονται πληρέστερο έλεγχο ή και εισαγωγή.
Οδηγία Κλινικής Πράξης: Κρίσιμα Ζητήματα στην Διάγνωση και Αντιμετώπιση Ενηλίκων ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με Συγκοπή.
(Annals of Emergency Medicine: 2007; 49:431-444.)
Η οδηγία αυτή δημιουργήθηκε από επιτροπή του Αμερικάνικου Κολεγίου Επειγοντολόγων (ACEP).
Απευθύνεται σε γιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ Νοσοκομείων.
Η επιστημονική ομάδα εντόπισε 3 κρίσιμα ερωτήματα.
Η ποιότητα των ενδείξεων εκτιμήθηκε βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων και ταξινομήθηκε σε 4 τάξεις (I, II, III, X-επικίνδυνα ελλιπής).
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν στηρίχθηκαν στην ισχύ των ενδείξεων για κάθε ερώτημα.
•Συστάσεις Επιπέδου Α: Γενικά αποδεκτές αρχές αντιμετώπισης ασθενών που αντικατοπτρίζουν υψηλού βαθμού κλινική βεβαιότητα.
•Συστάσεις Επιπέδου Β: Συστάσεις που μπορεί να προσδιορίσουν μια συγκεκριμένη στρατηγική ή ένα εύρος στρατηγικών αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν μετρίου βαθμού κλινική βεβαιότητα.
•Συστάσεις Επιπέδου C: Συστάσεις που αφορούν άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης που βασίζονται σε προκαταρκτικές, ασαφείς ή αντικρουόμενες ενδείξεις, ή που λόγω έλλειψης δημοσιευμένης βιβλιογραφίας στηρίζονται σε θέσεις ομοφωνίας.
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βρίσκουν εφαρμογή σε ενήλικες ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με συγκοπή.
Κρίσιμο Ερώτημα 1: Ποια δεδομένα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με συγκοπή;
Σύσταση Επιπέδου Α:
Ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση που είναι συμβατά με ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας βοηθούν στον εντοπισμό ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.
Σύσταση Επιπέδου Β:
1. Η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη διαταραχής στην διάπλαση της καρδιάς ή το ιστορικό στεφανιαίας νόσου πρέπει να θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για δυσμενή έκβαση.
2. Νεαρής ηλικίας ασθενείς με συγκοπή η οποία δεν προκλήθηκε κατά την κόπωση ή την άσκηση, χωρίς ιστορικό ή σημεία καρδιαγγειακής νόσου, χωρίς οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, και χωρίς συνυπάρχοντα νοσήματα, θεωρείται ότι βρίσκονται σε χαμηλό κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.
Κρίσιμο Ερώτημα 2: Ποια δεδομένα διαγνωστικών εξετάσεων βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών που έχουν υποστεί συγκοπή;
Σύσταση Επιπέδου Α:
Διενέργεια ενός κανονικού ΗΚΓ 12-απαγωγών σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί συγκοπή.
Σύσταση Επιπέδου C:
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και εξειδικευμένες εξετάσεις όπως το υπερηχογράφημα καρδιάς ή η αξονική τομογραφία εγκεφάλου δεν χρειάζεται να διενεργούνται σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς αλλά να γίνονται μόνο σε όσους ασθενείς παρουσιάζουν ειδικά ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.
Κρίσιμο Ερώτημα 3: Σε ποιες περιπτώσεις συγκοπτικού επεισοδίου αδιευκρίνιστης αιτίας επιβάλλεται εισαγωγή στο νοσοκομείο;Σύσταση Επιπέδου Β:
1. Ενδείκνυται εισαγωγή ασθενών που υπέστησαν συγκοπή και έχουν ενδεικτικά στοιχεία ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή διαταραχών διάπλασης της καρδίας.
2. Ενδείκνυται εισαγωγή ασθενών που υπέστησαν συγκοπή και έχουν συνυπάρχοντες παράγοντες που προσδιορίζουν την κατηγορία υψηλού κινδύνου για δυσμενή έκβαση.
Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου για Δυσμενή ΈκβασηΜεγάλη ηλικία και συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις
Παθολογικό ΗΚΓ (Οξεία Ισχαιμία, αρρυθμίες, σημαντικού βαθμού διαταραχές αγωγής του ερεθίσματος)
Αιματοκρίτης < 30%
Ιστορικό ή ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, στεφανιαίας νόσου, ή διαταραχών διάπλασης της καρδιάς
Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διάγνωση και την Αντιμετώπιση της Συγκοπής (έκδοση 2009)
European Heart Journal: 2009; 30:2631-2671.
Οι οδηγίες αυτές δημιουργήθηκαν από μια ομάδα εργασίας που σχηματίσθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (European Society of Cardiology) σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία μελέτης του Καρδιακού Ρυθμού (European Heart Rhythm Association - EHRA), την Εταιρεία Καρδιακής Ανεπάρκειας (Heart Failure Association – HFA), και την Εταιρεία Καρδιακού Ρυθμού (Heart Rhythm Society – HRS).
Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους βάσει ειδικών κριτηρίων και ταξινομήθηκαν σε 3 επίπεδα (A.B.C).
Οι συστάσεις που διαμορφώθηκαν βαθμονομήθηκαν βάσει της ισχύος των ενδείξεων και ταξινομήθηκαν στις ακόλουθες τάξεις:
Τάξη Ι: ένδειξη ή ομοφωνία για την ευεργεσία / χρησιμότητα / αποτελεσματικότητα
Τάξη IIa: αλληλοσυγκρουόμενες θέσεις – υπερισχύουν οι ενδείξεις υπέρ χρησιμότητας / αποτελεσματικότητας
Τάξη IIb: λιγότερο καλά τεκμηριωμένη ένδειξη για χρησιμότητα / αποτελεσματικότητα
Τάξη III: ένδειξη ή ομοφωνία για την μη χρησιμότητα / μη αποτελεσματικότητα ή δυνητική πρόκληση βλάβης
Οι οδηγίες αφορούν όλους τους ιατρούς που έχουν ενδιαφέρον στο αντικείμενο (καρδιολογία).
Περιληπτικά θα αναφερθούν μόνο οι οδηγίες που έχουν εφαρμογή στον τομέα της επείγουσας ιατρικής.
Ζήτημα 1ο: Ποια είναι τα διαγνωστικά κριτήρια για την αρχική εκτίμηση ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ λόγω συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Βαγοτονική συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή σχετίζεται με τυπικά πρόδρομα συμπτώματα και η συγκοπή προκαλείται από ορθοστατική καταπόνηση ή συναισθηματική φόρτιση.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Περιστασιακή συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει κατά ή αμέσως μετά από βήχα, πταρμό, άσκηση, κατάποση, γαστρεντερικό ερεθισμό, ούρηση, ή άλλες εκλυτικές καταστάσεις.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Ορθοστατική συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει μετά την έγερση του ασθενούς σε όρθια θέση. Πρέπει η πτώση της αρτηριακής πίεσης μετά την έγερση να διαπιστώνεται αντικειμενικά.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Συγκοπή που σχετίζεται με αρρυθμία, διαγιγνώσκεται αν υπάρχουν τα παρακάτω ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:
1)Επαναλαμβανόμενος φλεβοκολπικός αποκλεισμός, εμμένουσα φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 40 bpm, ή φλεβοκομβικές παύσεις διάρκειας ίσης ή μεγαλύτερης των 3 sec.
2)Δευτέρου βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II, ή Τρίτου Βαθμού Κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
3)Εναλλασσόμενος Αριστερός και Δεξιός Σκελικός αποκλεισμός.
4)Κοιλιακή Ταχυκαρδία ή ταχεία παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
5)Μη εμμένοντα επεισόδια πολυμορφικής κοιλιακής ταχυκαρδίας και μακρύ ή βραχύ QT διάστημα.
6)Δυσλειτουργία βηματοδότη ή εμφυτεύσιμου απινιδωτή με καρδιακές παύσεις.
Ζήτημα 2ο: Πότε ενδείκνυται η εφαρμογή μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου ως διαγνωστικού χειρισμού;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου ενδείκνυται ως διαγνωστικός χειρισμός σε ασθενείς άνω των 40 ετών που εμφάνισαν συγκοπή αγνώστου αιτιολογίας μετά την αρχική εκτίμηση.
Τάξη ΙΙΙ, Επίπεδο C: Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με προηγούμενο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μέσα στους τελευταίους 3 μήνες ή με φυσήματα στις καρωτίδες εκτός και αν έχει αποκλεισθεί με υπερηχογραφική μελέτη Doppler σημαντική στένωση καρωτίδων.
Ζήτημα 3ο: Ποια διαγνωστική δοκιμασία ενδείκνυται σε υπόνοια ορθοστατικής υπότασης;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Όταν υπάρχει υπόνοια ορθοστατικής υπότασης, ενδείκνυται η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην κατακεκλιμένη θέση και στην όρθια θέση μετά από 3 λεπτά ορθοστασίας, ως κατάλληλη αρχική διαγνωστική δοκιμασία.
Ζήτημα 4ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια ΗΚΓ monitoring ή ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης στην διαγνωστική διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Η διενέργεια ΗΚΓ monitoring ή η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη ενδείκνυται για ασθενείς που παρουσιάζουν κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα που συνηγορούν για ύπαρξη συγκοπής που σχετίζεται με αρρυθμία, όπως:
· Διδεσμιδικός αποκλεισμός
· QRS διάρκειας > 120 msec
· Mobitz I – 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός
· Ασυμπτωματική φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 bpm), φλεβοκολπικός αποκλεισμός, ή φλεβοκομβική παύση διάρκειας ίσης ή μεγαλύτερης από 3 sec που δεν οφείλεται σε δράση φαρμάκων
· Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
· Προδιεγερμένα QRS συμπλέγματα
· Μακρύ ή Βραχύ QT διάστημα
· Πρώιμη επαναπόλωση
· Σύνδρομο Brugada
· ΗΚΓραφικές ενδείξεις αρρυθμιογενούς μυοκαρδιοπάθειας δεξιάς κοιλίας
· Κύματα Q, υποδεικνύοντα έμφραγμα μυοκαρδίου
Ζήτημα 5ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Σε ασθενείς που υπάρχει υπόνοια ύπαρξης δομικών διαταραχών της καρδιάς, η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς ενδείκνυται για να τεθεί η διάγνωση και για να γίνει η διαστρωμάτωση κινδύνου.
Ζήτημα 6ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Σε ασθενείς που εμφάνισαν επεισόδιο συγκοπής κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά από κόπωση ή σωματική καταπόνηση, ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης στα πλαίσια διερεύνησης της συγκοπής.
Ζήτημα 7ο: Πότε ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εκτίμησης στην διερεύνηση συγκοπής;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει η υπόνοια ότι η παροδική απώλεια συνείδησης που εμφάνισαν μπορεί να οφείλεται σε επιληψία, ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εκτίμησης στα πλαίσια της διερεύνησης.
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Όταν η συγκοπή οφείλεται σε ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ενδείκνυται η διενέργεια νευρολογικής εξέτασης για την εκτίμηση της υποκείμενης νόσου.
Τάξη ΙΙΙ, Επίπεδο Β: Η διενέργεια ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, υπερηχογραφήματος αγγείων τραχήλου, και αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου, δεν ενδείκνυται εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες όπου πιθανολογείται ότι η παροδική απώλεια συνείδησης οφείλεται σε μη συγκοπτικά αίτια.
Ζήτημα 8ο: Ποια αγωγή ενδείκνυται για την συγκοπή που οφείλεται σε διαταραχές αντανακλαστικών;
Τάξη Ι, Επίπεδο C: Για όλους τους ασθενείς, ενδείκνυται η εξήγηση της διάγνωσης, η παροχή διαβεβαίωσης, και η εξήγηση του κινδύνου των υποτροπών.
Τάξη Ι, Επίπεδο Β: Σε ασθενείς με πρόδρομα ή προειδοποιητικά σημεία επικείμενης λιποθυμίας, ενδείκνυται η εκμάθηση εφαρμογής φυσικών χειρισμών ισομετρικής αντισταθμιστικής αύξησης της πίεσης.
Σχόλια Έκδοσης
Η συγκοπή ως αιτία παρουσίασης είναι ένα αγχωτικό συμβάν τόσο για τον ίδιο τον ασθενή όσο και για τον ιατρό του ΤΕΠ.
Παρόλο που οι περισσότερες περιπτώσεις είναι καλοήθεις, η συγκοπή έχει καλά αναγνωρισθεί ως ένα προειδοποιητικό σημάδι για μια ποικιλία απειλητικών για την ζωή καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών δυσρυθμιών ή της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, της πνευμονικής εμβολής, ή της αναιμίας.
Επιπρόσθετα, η συγκοπή πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες διαταραχής του επιπέδου συνείδησης.
Διάφορες οδηγίες έχουν δημοσιευθεί με σκοπό την υποβοήθηση του κλινικού ιατρού στην εκτίμηση ασθενών με συγκοπή και στον εντοπισμό της αιτιολογίας της συγκοπής. Παρ’ όλα αυτά, η αιτιολογία της συγκοπής παραμένει αδιευκρίνιστη στο 40% περίπου των περιπτώσεων.
Το κύριο μέλημα του ιατρού στο ΤΕΠ είναι να διακρίνει σε ποιες περιπτώσεις χρειάζεται άμεση παρέμβαση καθώς επίσης και ποιες επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις ενδείκνυνται.
Η συγκοπή, είναι εξ ορισμού, μια σύντομη και παροδική απώλεια της συνείδησης με αυτόματη αποκατάσταση και ανάκτηση των αισθήσεων. Με αυτά τα χαρακτηριστικά διακρίνεται η συγκοπή από άλλες αιτίες απώλειας της συνείδησης, όπως τις μεταβολικές διαταραχές της υπογλυκαιμίας ή της υποξυγοναιμίας, οι οποίες υφίστανται μέχρι να διορθωθούν από εφαρμογή θεραπευτικής παρέμβασης.
Στην περίπτωση παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, για να προκληθεί απώλεια συνείδησης πρέπει η ισχαιμία να αφορά είτε και τα δυο ημισφαίρια ταυτόχρονα (γεγονός εξαιρετικά σπάνιο), ή να αφορά τον δικτυωτό σχηματισμό, περίπτωση στην οποία θα πρέπει να συνυπάρχουν και άλλα σημεία ανεπάρκειας της οπίσθιας κυκλοφορίας του εγκεφάλου όπως αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία, διπλωπία, και ίλιγγος.
Η επιληπτική δραστηριότητα είναι η κύρια κατάσταση που μπορεί να μπερδευτεί με την συγκοπή. Όμως ένα προσεκτικό ιστορικό μπορεί να είναι επιβοηθητικό στη διάκριση ανάμεσα στις δυο καταστάσεις, ειδικά αν υπάρχει και αυτόπτης μάρτυρας του επιληπτικού επεισοδίου. Επιβοηθητικά κλινικά χαρακτηριστικά που πρέπει να αναζητηθούν περιλαμβάνουν την διάρκεια του επεισοδίου της απώλειας της συνείδησης (στη συγκοπή η απώλεια συνείδησης διαρκεί γενικά λιγότερο από 5 λεπτά), την τονικοκλονική δραστηριότητα (και στη συγκοπή μπορεί να έχουμε μυοκλονικές συσπάσεις γενικά όμως μικρής διάρκειας συνήθως λιγότερο από 15 sec), την ύπαρξη νευρολογικής αύρας, την παρατεταμένη μετακριτική φάση, απώλεια ούρων ή/και κοπράνων, ή δήγμα γλώσσης.
Υπάρχουν 3 κύριες κατηγορίες αιτίων συγκοπής:Συγκοπή λόγω διαταραχής/ανεπάρκειας αντανακλαστικών μηχανισμών (Reflex Syncope) [βαγοτονική συγκοπή, περιστασιακή συγκοπή, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου]
Ορθοστατική Υπόταση (ανεπάρκεια αυτόνομου νευρικού συστήματος, ορθοστατική υπόταση που σχετίζεται με δράση φαρμάκων, και μείωση ενδαγγειακού όγκου)
Καρδιογενής Συγκοπή (αρρυθμία, δομικές διαταραχές της καρδιάς)
Υπάρχουν διάφορες επικίνδυνες μη καρδιολογικής αιτίας καταστάσεις που μπορεί να εκδηλωθούν αρχικά ως συγκοπή συμπεριλαμβανομένων της πνευμονικής εμβολής, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, και μη κλινικά εμφανούς αιμορραγίας όπως αιμορραγία πεπτικού, ρήξη εξωμητρίου κύησης, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.
Αυτές οι καταστάσεις, σε αντίθεση με τα πρωτοπαθή σύνδρομα συγκοπής, δεν εμφανίζονται με την μορφή επεισοδίων. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση με κύρια κατεύθυνση τον αποκλεισμό τους είναι συνήθως αρκετή αν δεν υπάρχουν και ύποπτα χαρακτηριστικά όπως εντοπισμένος πόνος, σημεία υπογκαιμίας κλπ.
Η συστηματική προσέγγιση μπορεί να κατευθύνει την αντιμετώπιση του ασθενούς με συγκοπή στο ΤΕΠ.
Ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει πρώτα να ενδιαφερθεί για τον Αεραγωγό, την Αναπνοή και την Κυκλοφορία και για οποιοδήποτε επικίνδυνο συνεπακόλουθο του λιποθυμικού επεισοδίου όπως π.χ. τραυματισμός κεφαλής λόγω της πτώσης.
Η επόμενη προτεραιότητα είναι η διαφορική διάγνωση της συγκοπής από άλλες καταστάσεις που την μιμούνται. Όταν η συγκοπή εδραιωθεί ως υπόθεση εργασίας, τότε πρέπει να γίνει ΗΚΓ και λήψη ιστορικού και φυσικής εξέτασης στην προσπάθεια να προσδιορισθεί η αιτία της συγκοπής.
Στοιχεία από το ιστορικό που μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό της αιτιολογίας της συγκοπής περιλαμβάνουν την αναφορά ή όχι πρόδρομης φάσης πριν την λιποθυμία («ξαφνική» απώλεια συνείδησης είναι πιθανότερο να οφείλεται σε καρδιολογικά αίτια), την λήψη φαρμάκων και την περιβαλλοντική φόρτιση (θερμό περιβάλλον, παρατεταμένη ορθοστασία), το οικογενειακό καρδιολογικό ιστορικό (ειδικά αιφνίδιου καρδιακού θανάτου), και της λιποθυμίας κατά την σωματική καταπόνηση (λιποθυμία στην κόπωση).
Στην κλινική εξέταση πρέπει να δοθεί προσοχή στον εντοπισμό επικίνδυνων μη καρδιακής αιτιολογίας καταστάσεων καθώς και σε ενδείξεις ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή παρουσίας φυσήματος στην ακρόαση της καρδιάς.
Παρά το γεγονός ότι έχει θεσπισθεί ως θέση ομοφωνίας ο ορισμός της ορθοστατικής υπότασης όταν υπάρχει πτώση της συστολικής ΑΠ ≥ 20 mm Hg ή της διαστολικής ΑΠ ≥ 10 mm Hg εντούτοις πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η πτώση της ΑΠ δεν συνοδεύεται πάντα και από αντίστοιχα συμπτώματα με ομοιόμορφο τρόπο σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με ορθοστατική συγκοπή.
Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητο να διαπιστώνεται και η αντίστοιχη κλινική συμπτωματολογία της ορθοστατικής υπότασης κατά την μέτρηση της ΑΠ από την κατακεκλιμένη στην όρθια θέση και όχι απλά και μόνο η προαναφερόμενη πτώση της ΑΠ.
Το ΗΚΓ αποτελεί ένα βασικό στοιχείο στην εκτίμηση της συγκοπής, καθώς μπορεί να καταδείξει σπάνιες αλλά δυνητικά απειλητικές για την ζωή του ασθενούς παθολογικές καταστάσεις.
Εκτός από τις αρρυθμίες και την ισχαιμία, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην ύπαρξη συνδρόμων προδιέγερσης, συνδρόμου Brugada, και μακρού QT διαστήματος, καθώς επίσης και για ενδείξεις υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και βαθιά και στενά Q κύματα, ιδιαίτερα στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές).
Ασθενείς με εμφανή συγκοπή λόγω διαταραχής/ανεπάρκειας αντανακλαστικών μηχανισμών μπορεί να ωφεληθούν από την εκμάθηση εφαρμογής φυσικών ισομετρικών χειρισμών αντιστάθμισης της πτώσης της πίεσης, που πρέπει να ξεκινούν με την εμφάνιση των πρόδρομων συμπτωμάτων. Οι χειρισμοί αυτοί αποσκοπούν στην αύξηση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης μέσω της οποίας μπορεί να αποτραπεί η επικείμενη απώλεια συνείδησης.
Ακόμη και μετά από μια κατάλληλη εκτίμηση του ασθενούς με συγκοπή στο ΤΕΠ, συχνά δεν μπορεί να καθορισθεί η αιτιολογία της συγκοπής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διευθέτηση των ασθενών καθορίζεται από την ύπαρξη χαρακτηριστικών ή παραγόντων που προδιαγράφουν βραχυπρόθεσμα ανεπιθύμητες εκβάσεις, όπως παρουσιάστηκαν στις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής.
