Δηλητηρίαση από Οστρακοειδή (Shellfish Poisoning)

Δηλητηρίαση από Οστρακοειδή (Shellfish Poisoning)

Authors: Shane Ali, MD (Emergency Medicine Resident, Atrium Health’s Carolinas Medical Center), Christine Murphy, MD (Emergency Medicine Attending, Medical Toxicologist, Atrium Health’s Carolinas Medical Center) // Reviewed by: Cynthia Santos, MD (@Cynthia Santos, MD); Alex Koyfman, MD (@EMHighAK); and Brit Long, MD (@long_brit)






Περίπτωση:
Άνδρας ηλικίας 27 ετών παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με κύρια ενοχλήματα: παραισθησίες, ναυτία, έμετο, μη-αιμορραγική διάρροια και αταξία που ξεκίνησαν περίπου 1 ώρα πριν την άφιξη στο νοσοκομείο. Ο ασθενής αναφέρει ότι είχε μαζέψει μύδια σε παραλία κοντά στο ξενοδοχείο του και ότι είχε φάει από αυτά πριν από περίπου 2 ώρες. Κατά την εξέταση ο ασθενής εμφανίζει δυσαρθρία, υποκείμενο αίσθημα δύσπνοιας και περιστοματικές παραισθησίες γύρω από τα χείλη του.


Γνωστικό υπόβαθρο (Background):
Τα οστρακοειδή είναι υδρόβια ασπόνδυλα που φέρουν εξωσκελετό και μπορεί να είναι μονόθυροι (με ένα κέλυφος) [univalve - one shell], δίθυροι (με δύο κελύφη) [bivalve - two shell] οργανισμοί, και καρκινοειδή (crustaceans). Περιλαμβάνουν αχηβάδες (clams), στρείδια (oysters), χτένια (scallops) και μύδια (mussels). Αυτοί οι οργανισμοί είναι γνωστοί ως ηθμο-τροφοδότες ή φιλτρο-τροφοδότες (filter feeders) που τρέφονται με αιωρούμενη ύλη και σωματίδια τροφής που βρίσκονται στο νερό με κύριο εκπρόσωπο τα δινοφύκη. Όμως τα δινοφύκη (δινομαστιγωτά - dinoflagellates) παράγουν τοξίνες οι οποίες μπορεί να συσσωρεύονται στα οστρακοειδή. Στην παραπάνω κλινική περίπτωση, ο ασθενής πάσχει από μια μορφή δηλητηρίασης από οστρακοειδή (Shellfish Poisoning).

Υπάρχουν 4 κλασσικές μορφές δηλητηρίασης από οστρακοειδή:
1. Παραλυτική (Paralytic Shellfish Poisoning - PSP)
2. Διαρροϊκή (Diarrhetic Shellfish Poisoning - DSP)
3. Αμνησιακή (Amnesic Shellfish Poisoning - ASP)
4. Νευρολογική (Neurologic Shellfish Poisoning - NSP)

Παραλυτική Μορφή Δηλητηρίασης από Οστρακοειδή (PSP)

Γνωστικό υπόβαθρο
Από το 1970 έχουν αναφερθεί 900 περιπτώσεις παραλυτικής δηλητηρίασης στην Βόρεια Αμερική και στην Ευρώπη.
Ενώ αυτή η μοφή δηλητηρίασης συνδέεται συνήθως με την κατανάλωση οστρακοειδών όπως αχηβάδες και μύδια, έχνουν αναφερθεί και περιπτώσεις μετά από κατανάλωση καρκινοειδών και γαστερόποδων στην Ιαπωνία και τη Μαλαισία. [1]
Τοξίνη
Η τοξίνη σαξιτοξίνη (Saxitoxin), μια ισχυρή νευροτοξίνη, είναι υπέυθυνη για την πρόκληση της παραλυτικής μορφής δηλητηρίασης από οστρακοειδή. [2]
Η Μέση Θανατηφόρος Δόση (LD50) της προσλαμβανόμενης σαξιτοξίνης είναι 5.7 mcg/kg.
Για να γίνει αντιληπτή η δραστικότητά της παρατίθεται η Μέση Θανατηφόρα Δόση του δηλητηρίου κυανίου που είναι 1,5 mg/kg.[2][3]
Η σαξιτοξίνη αποκλείει τους ταχείς διαύλους Νατρίου και αναστέλλει την μετάδοση του ερεθίσματος στους νευρώνες. [2][4]
Η έκθεση στην τοξίνη συντελείται μέσω κατανάλωσης οστρακοειδών επιμολυσμένων με τοξικά φύκη, ειδικότερα δε με δινοφύκη, τα οποία παράγουν την σαξιτοξίνη.
Τα οστρακοειδή εκτίθενται σε μολυσμένα δινοφύκη κατά τη διάρκεια επιβλαβών ανθοφοριών φυκιών που μπορεί να προκαλέσουν ερυθρόχρωμες παλίρροιες ή να εμφανιστούν σε καθαρά νερά.[2]
Η σαξιτοξίνη συσσωρεύεται στην σάρκα των φιλτρο-τροφοδοτών όπως είναι οι αχηβάδες, τα στρείδια, τα μύδια και τα διάφορα οστρακόδερμα (mollusks)[2].
Η σαξιτοξίνη είναι θερμο- και οξεο-ανθεκτική (heat and acid stable), και ως εκ τούτου δεν εξουδετερώνεται με τους συνηθισμένους τρόπους μαγειρέματος.
Τα άτομα που προσβάλλονται είναι συνήθως πελάτες τοπικών καταστημάτων διάθεσης οστρακοειδών ή άτομα που μαζεύουν όστρακα στην παραλία.
Εμπορικές καλλιέργειες οστρακοειδών ελέγχονται συστηματικά για ανίχνευση της σαξιτοξινης και η συγκομιδή τους απαγορεύεται όταν ανιχνευθούν επίπεδα σαξιτοξίνης > 80 ug/100 g ιστού.
Κλινικές Εκδηλώσεις
Οι ασθενείς εκδηλώνουν συμπτώματα μέσα σε λίγα λεπτά έως ώρες.
Τα νευρολογικά συμπτώματα επικρατούν και περιλαμβάνουν αταξία, ζάλη και παραισθησίες.
Οι παραισθησίες ξεκινούν από τα χείλη και επεκτείνονται προς το πρόσωπο και στη συνέχεια στα άκρα.
Μπορεί να επισυμβεί χαλαρή παράλυση (flaccid paralysis) που μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια.
Σε βαριές περιπτώσεις, οι ασθενείς αναπτύσουν υπέρταση, σπασμούς, και μυοκαρδιακή βλάβη.
Γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως ναυτία, έμττος και διάρροια εμφανίζονται λιγότερο συχνά.
Η ανάρρωση γίνεται εντός 24-48 ωρών, αλλά οι ασθενείς μπορεί να νοιώθουν κόπωση για αρκετές μέρες.
Αντιμετώπιση
Υποστηρικτική αγωγή είναι ο βασικός τρόπος αντιμετώπισης.
Μετρήσεις αρνητικής εισπνευστικής πίεσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση της αναπνευστικής κατάστασης του ασθενούς, και μπορεί να απαιτηθεί διασωλήνωση νωρίς όταν παρατηρηθούν σημεία επικείμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας.
Οι σπασμοί αντιμετωπίζονται με βενζοδιαζεπίνες.
Επιχειρείται απομάκρυνση της τοξίνης από το γαστρεντερικό (GI decontamination) με ενεργό άνθρακα (activated charcoal) σε ασθενείς που παρουσιάζονται για ιατρική φροντίδα εντός 4 ωρών από την στιγμή της κατανάλωσης των οστρακοειδών.
Λήψη ΗΚΓ για έλεγχο αρρυθμιών ή διαταραχών που προδιαθέτουν για εμφάνιση αρρυθμιών, και παρακολούθηση συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών για την αποφυγή εμφάνισης αρρυθμιών.
Αντισώματα έναντι της σαξιτοξίνης έχουν κάποιου βαθμού δραστικότητα στην αναστροφή της αναπνευστικής ανεπάρκειας σε μελέτες σε ζώα, όμως μέχρι τώρα δεν υπάρχει διαθέσιμο αντίδοτο για τον άνθρωπο.
Πρόγνωσις
Η θνητότητα ασθενών χωρίς θεραπεία φθάνει το 12% και συνήθως προκαλείται από την αναπνευστική ανεπάρκεια εντός 12 ωρών από την εμφάνιση των συμτπωμάτων.

Διαρροϊκή Μορφή Δηλητηρίασης από Οατρακοειδή (DSP)

Γνωστικό υπόβαθρο
Τα κρούσματα περιορίζονται σε ψυχρές και θερμές εύκρατες περιοχές στον Ατλαντικό και τον Ειρηνικό ωκεανό.
Τα είδη Dinophysis και Prorocentrum είναι οι αιτιολογικοί οργανισμοί και ανήκουν στην οικογένεια των δινομαστιγωτών.[5]
Τοξίνη
Οι τοξίνες που σχετίζονται με αυτούς τους μικροοργανισμούς περιλαμβάνουν το οκαδαϊκό οξύ (okadaic acid - C₄₄H2O4) και την δινοφυσιτοξίνη (Dinophysistoxin - DTX), πεκτενοτοξίνη (pectenotoxin - PTX), και την υεσσοτοξίνη (Yessotoxin - YTX). [5]
Αυτές οι τοξίνες αναστέλλουν τα ένζυμα φωσφατάση 1 και 2Α (phosphatase 1 and 2A), και μεταβάλλουν την διαπερατότητα των μεμβρανων των εντερικών κυττάρων.
Τα εντερικά κύτταρα διεγείρονται και εκκρίνουν νάτριο, το οποίο προκαλεί αύξηση έκκρισης γαστρεντερικών υγρών με αποτέλεσμα εμφάνιση συμπρωμάτων όπως κοιλιακού κωλικοειδούς άλγους και εκκριτικής διάρροιας. [5]
Οι τοξίνες αυτές συνήθως συγκεντώνονται στον πεπτικό αδένα των οστρακοειδών.
Κλινικές Εκδηλώσεις
Τα συμπτώματα εφμανίζονται μέσα σε 30 min έως και 15 ώρες από την στιγμή της κατανάλωσης μολυσμένων οστρακοειδών.
Κυριαρχούν οξέα συμτπώματα από το γαστρεντερικό σύστημα όπως ναυτία, έμετος, υδαρής διάρροια και κοιλιακό άλγος. Τα συμπτώματα διαρκούν μέχρι και 3 ημέρες. [5]
Αντιμετώπιση
Υποστηρικτική Θεραπεία με χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών.
Αντιμετώπιση ναυτίας και εμέτου με αντιεμετικά.
Αντιμετώπιση κοιλιακού άλγους με αναλγητικά.
Εργαστηριακή διερεύνηση
Γενική αίματος, ηλεκτρολύτες.
Αποκλεισμός άλλων αιτίων διαρροϊκής νόσου με την χρήση καλλιέργεια κοπράνων και Gram χρώσης και παρασιτολογικής κοπράνων.
Πρόγνωσις
Δεν είναι γνωστές χρόνιες επιπλοκές από τέτοιας μορφής δηλητηρίαση.

Αμνησιακή Μορφή Δηλητηρίασης από Οστρακοειδή (ASP)

Γνωστικό υπόβαθρο
Περιπτώσεις αμνησιακής δηλητηρίασης από οστρακοειδή με δομοϊκό οξύ έχουν βρεθεί στις ΗΠΑ κατά μήκος της ακτής του Ειρηνικού, της βορειοανατολικής ακτής και της δυτικής ακτής της Φλόριντα. [6, 7] Η πρώτη αναφερόμενη ανθρώπινη δηλητηρίαση σημειώθηκε στον Καναδά το 1987, όταν 143 άτομα αρρώστησαν και 3 πέθαναν από κατανάλωση μολυσμένων μυδιών με δομοϊκό οξύ. [8]Τοξίνη
Η τοξίνη είναι το δομοϊκό οξύ (Domoic acid) το οποίο έχει παρόμοια δομή με το γλουταμικό, και οδηγεί σε εκσεσημασμένη διέγερση και νευρωνική βλάβη.
Αυτή η τοξίνη αναστέλλει την επαναπρόσληψη του γλουταμικού από τα αστροκύτταρα, ελλατώνοντας την συγκέντρωσή του στους νευρώνες και μειώνοντας την μετατροπή του σε γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA). Αυτό μπορεί να προκαλέσει νευρωνική νέκρωση στον ιππόκαμπο και στις αμυγδαλές του εγκεφάλου. [6, 7]
Κλινικές Εκδηλώσεις
Τα συμπτώματα εμφανίζονται εντός λεπτών από την στιγμή της κατανάλωσης οστρακοειδών και η πλήρης εκδήλωση της δηλητηρίασης γίνεται εντός 24 ωρών.
Τα συμπτώματα συνίστανται σε ναυτία, έμετο, διάρροια, προδρομική αμνησία (anterograde amnesia), σπασμούς, και κινητική και αισθητικού τύπου νευροπάθεια.
Σε βαριές περιπτώσεις εμφανίζονται υπόταση, βρογχόρροια, αρρυθμίες, οφθαλμοπληγία, κώμα, και θάνατος. [6, 7]
Αντιμετώπιση
Υποστηρικτική αγωγή με χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων ενδοφλεβίως.
Αντιμετώπιση ναυτίας και εμέτου με αντιεμετικά.
Αντιμετώπιση σπασμών με βενζοδιαζεπίνες.
Παρακολούθηση του αεραγωγού και της αναπνοής για σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας.
Εργαστηριακός Έλεγχος
Γενική Αίματος και Επίπεδα ηλεκτρολυτών
Καλλιέργεια κοπράνων για αποκλεισμό άλλων αιτίων.
ΗΚΓ για έλεγχο αρρυθμιών.
ΗΕΓ σε σπασμούς.
Πρόγνωσις
Συνήθως υπάρχει σοβαρού βαθμού βραχείας διάρκειας προδρομικό έλλειμμα μνήμης (severe anterograde short-term memory deficit).
Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν σοβαρού βαθμού αναδρομική αμνησία που εκτείνεται και αφορά περιόδους ακόμη και ετών πριν από την στιγμή της κατανάλωσης των οστρακοειδών.
Βάσει μελετών σε ζώα, φαίνεται ότι ο πλακουντικός φραγμός (placental barrier) δεν προστατεύει το έμβρυο σε περίπτωση έκθεσης στο δομοϊκό οξύ, και ως εκ τούτου συνιστάται οι έγκυες γυναίκες να αποφεύγουν την κατανάλωση οστρακοειδών. [6, 7]

Νευρολογική Μορφή Δηλητηρίασης από Οστρακοειδή (NSP)

Γνωστικό υπόβαθρο

Η δηλητηρίαση παρατηρείται συνήθως από την κατανάλωση οστρακοειδών από τον Κόλπο του Μεξικού και τα ύδατα του μέσου Ατλαντικού που είναι μολυσμένα με βρεβετοξίνες (brevetoxins). [5]

Τοξίνη

Η βρεβετοξίνη, ή οι βρεβετοξίνες, είναι μια ομάδα περισσότερο των 10 κυκλικών πολυαιθερικών ενώσεων που είναι νευροτοξίνες που παράγονται φυσικά από ένα είδος δινομαστιγωτού, γνωστό ως Karenia brevis.

Η βρεβετοξίνη μπορεί να λάβει την μορφή αερολύματος από τον αφρισμό των κυμάτων και να προκαλέσει αλλεργική αντίδραση με εκδηλώσεις ρινόρροια, επιπεφυκίτιδα, βρογχόσπασμο και βήχα, σε άτομα που βρίσκονται κοντά στην ακτή.
Αυτή η τοξίνη επιδρά στους διαύλους νατρίου και επάγει την εισροή ιόντων νατρίου (sodium ion influx) προκαλώντας νευροδιέγερση (neuro-excitation) από την εκπόλωση της νευρικής μεμβράνης (nerve membrane depolarization) και την αυθόρμητη πυροδότηση (spontaneous firing) [9]. Σε μερικές περιπτώσεις εκπολώνονται μόνο νεύρα, ενώ σε άλλες νεύρα και μύες [9].

Η βρεβετοξίνη απορροφάται ταχέως από το σώμα και είναι λιποδιαλυτή (lipid soluble). Με αυτό τον τρόπο μπορεί εύκολοα να διαπεράσει τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό (blood-brain barrier). Μεταβολίζεται στο ήπαρ και κυρίως απεκκρίνεται στην χολή μέσα στις πρώτες 48 ώρες.
Κλινικές Εκδηλώσεις

Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται μεταξύ 1 έως 3 ωρών μετά από την έκθεση και κατά μέσο όρο υποχωρούν μέσα σε 2 έως 3 ημέρες. [4]

Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται αιμωδία (numbness) και νυγμώδεις παραισθησίες (tingling) στο στόμα και στα κάτω άκρα, απώλεια ικανότητας συντονισμού κινήσεων (loss of coordination), διάρροια, καύσος πρωκτού (rectal burning), έμετο, ευαισθησία στη ζέστη και στο κρύο, μειωμένα αντανακλαστικά και μυδρίαση.

Η νευρολογική μορφή δηλητηρίασης ομοιάζει με την παραλυτική μορφή αλλά η τελευταία έχει ταχεία και πιο βαριά κλινική εξέλιξη που συνήθως περιλαμβάνει παράλυση, αναπνευστική δυσχέρεια και θάνατο αν μείνει αδιάγνωστη και χωρίς θεραπεία.
Αντιμετώπιση

Πρωτίστως συνίσταται σε υποστηρικτική αγωγή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, παρακολούθηση αναπνευστικής λειτουργίας και χορήγηση κατασταλτικών και αναλγητικών φαρμάκων καθώς δεν υπάρχει διαθέσιμο αντίδοτο για την βρεβετοξίνη.

Μπορεί να επιχειρηθεί απομάκρυνση της τοξίνης από το γαστρεντερικό (GI decontamination) με ενεργό άνθρακα (activated charcoal) εντός των πρώτων 4 ωρών από την στιγμή της κατανάλωσης των οστρακοειδών, αλλά δεν υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται καλύτερη κλινική έκβαση. [10]

Πρόγνωσις

Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός 2 - 3 ημερών. [5]

Η βρεβετοξίνη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο DNA των ανρθώπινων λεμφοκυττάρων και ως εκ τούτου να επηρρεάσει την ανοσολογική λειτουργία, όμως προς το παρόν η κλινική σημασία αυτού του φαινομένου παραμένει ασαφής.

Κύρια Σημεία 

Συνολικά, η αντιμετώπιση της δηλητηρίασης από οστρακοειδή είναι κυρίως υποστηρικτική.

Δεν υπάρχει διαθέσιμη θεραπεία με την χρήση αντιδότου.

Στην περίπτωση της παραλυτικής μορφής δηλητηρίασης, η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί γρήγορα, γι΄αυτό θα πρέπει να υπάρχει υψηλός βαθμός επαγρύπνησης και υποψίας όταν αντιμετωπίζονται περιπτώσεις δηλητηρίασης με ταχέως εξελισσόμενα παραλυτικά ή νευρολογικά συμπτώματα.








References

1. Chand P (2009) In: Dobbs MRBT-CN (ed) CHAPTER 40 – seafood neurotoxins I: shellfish poisoning and the nervous system. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 441–447.
2. Hurley W, Wolterstorff C, MacDonald R, Schultz D. Paralytic shellfish poisoning: a case series. West J Emerg Med. 2014;15(4):378-381. doi:10.5811/westjem.2014.4.16279.
3. Schantz EJ, Ghazarossian VE, Schnoes HK, et al. The structure of saxitoxin (letter) J Am Chem Soc. 1975;97(5):1238.
4. Etheridge SM. Paralytic shellfish poisoning: seafood safety and human health perspectives. Toxicon. 2010;56(2):108–122.
5. Cetinkaya F, Mus TE. Shellfish poisoning and toxins. Cdc-pdf[PDF – 5 pages]External J Biol Environ Sci. 2012;6:115-19.
6. Gherezgihier, Bereketabraha, et al. “Detection Shellfish Poisoning, Marine Toxins, Of Food By Hplc:Paralytic Shellfish Poisoning.” International Journal of Advanced Research, vol. 5, no. 10, 2017, pp. 1551–1558., doi:10.21474/ijar01/5671.
7. Ansdell, VE. Food Poisoning from Marine Toxins. Gary W. Brunette, Editor in Chief. CDC Yellow Book 2018: Health Information for International Travelers. New York: Oxford University Press; May 31, 2017. 77-80.
8. Lefebvre KA, Robertson A. Domoic acid and human exposure risks: a review.External Toxicon. 2010;56(2):218-30.
9. Huang JM, Wu CH, Baden DG. Depolarizing action of a red-tide dinoflagellate brevetoxin on axonal membranes. J Pharmacol Exp Ther. 1984 May; 229(2):615-21.
10. Watkins SM, Reich A, Fleming LE, Hammond R. Neurotoxic shellfish poisoning. Mar Drugs. 2008;6(3):431-455. doi:10.3390/md20080021
11. Sayer A, Hu Q, Bourdelais AJ, Baden DG, Gibson JE. The effect of brevenal on brevetoxin-induced DNA damage in human lymphocytes. Arch Toxicol. 2005;79(11):683-688. doi:10.1007/s00204-005-0676-2.