ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ (ΦΑ)
Γενικές Πληροφορίες
Πρόκειται για ιογενή ή βακτηριακή λοίμωξη του φάρυγγα και των αμυγδαλών που εμφανίζεται κυρίως προς το τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης. Τρόπος μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω επαφής των χεριών και με τις ρινικές εκκρίσεις. Ο χρόνος επώασης είναι 24-72 ώρες.
Βακτηριακή ΦΑ
Οφείλεται κυρίως σε β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α (GAS).
Έχει οξεία έναρξη με:
Πυρετό - Κεφαλαλγία - Φαρυγγαλγία - Ερυθρότητα του Φάρυγγα και των Αμυγδαλών - Οίδημα σταφυλής - Επώδυνοι διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Ιογενής ΦΑ
Χαρακτηριστικά συμτπώματα: Επιπεφυκιτίδα - Ρινίτιδα - Βήχας - Βράγχος φωνής - Κακουχία - Δεκατική πυρετική κίνηση.
Λοιμώδης Μονοπυρήνωση
Ειδική μορφή ιογενούς ΦΑ. Παρατηρείται σε ασθενείς ηλικίας 15 - 30 ετών (Kiss Disease). Η κλινική εικόνα μπορεί να μοιάζει με την στρεπτοκοκκική ΦΑ αλλά σε αντίθεση με αυτήν, ανευρίσκονται διογκωμένοι οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες. Εκτός από αυτό μπορεί να συνυπάρχει και μικρού βαθμού σπληνομεγαλία. Επίσης η χορήγηση αντιμικροβιακών μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση εξανθήματος (κηλιδοβλατιδώδες) μη αλλεργικής αιτιολογίας.
Εργαστηριακά από τον λευκοκυτταρικό τύπο η παρουσία > 10% άτυπων λεμφοκυττάρων έχει 92% ειδικότητα. Συνήθως παρατηρείται αυξημένη τιμή τρανσαμινασών ALT/AST και LDH.
Το Monospot είναι αρνητικό στο 1/3 των περιπτώσεων την 1η εβδομάδα ενώ την 2η εβδομάδα έχει ευαισθησία 80%. Σε αμφιβολία διάγνωσης πρέπει να αναζητηθούν τα VCA-IgM αντισώματα για τον ιό Epstein-Barr (Anti-EBV IgM).
Πρωτολοίμωξη από τον HIV
Η νόσος εκδηλώνεται με εικόνα που μοιάζει με λοιμώδη μονοπυρήνωση, 3 έως 5 εβδομάδες μετά την μόλυνση από τον ιό. Μπορεί να υπάρχει κυνάγχη χωρίς εξίδρωμα, διάρροια και εξάνθημα χωρίς να έχει προηγηθεί λήψη αντιμικροβιακών.
Σύνδρομο Lemierre
Πρόκειται για απειλητική για την ζωή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της σφαγίτιδας που προκαλείται από το παθογόνο Fusobacterium necrophorum.
Η εργαστηριακή διρεύνηση για την διάγνωση της ΦΑ περιλαμβανει:
Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου του πυογόνου στρεπτόκοκκου στον φάρυγγα (Strep-Test)
Η ευαισθησία του Strep-Test κυμαίνεται από 85% - 91%, ενώ η ειδικότητα από 90% - 96%.
Το Strep-Test δεν ανιχνεύει στρεπτοκόκκους ομάδων C και G, οι οποίοι ευθύνονται για το 20% των περιστατικών ΦΑ στους ενήλικες, αλλά ούτε και το Fusobacterium necrophorum.
Η καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος και ο τίτλος μονάδων αντιστρεπτολυσίνης (ASTO titer) δεν συνιστώνται ως εξετάσεις ρουτίνας για την διάγνωση της οξείας ΦΑ.
Η κλινική διάγνωση της ΦΑ από GAS στηρίζεται στην αναζήτηση των 4 κριτηρίων CENTOR:
1] Εξίδρωμα στις αμυγδαλές (1 βαθμός)
2] Ευαίσθητοι διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες (1 βαθμός)
3] Απουσία βήχα και ρινίτιδας (1 βαθμός)
4] Πυρετός > 38 βαθμούς C (1 βαθμός)
Αντιμετώπιση της ΦΑ με βάση τα κριτήρια CENTOR
Ασθενείς με βαθμολογία 0 - 1 : Δεν χρειάζεται θεραπεία με αντιμικροβιακά
Ασθενείς με βαθμολογία 2 : Διενέργεια Strep-Test και αν είναι θετικό θεραπεία με αντιμικροβιακά
Ασθενείς με βαθμολογία 3 : Χορήγηση αντιμικροβιακών ή εναλλακτικά διενέργεια Strep-Test και αν είναι θετικό θεραπεία με αντιμικροβιακά
Ασθενείς με βαθμολογία 4 : Εμπειρική αγωγή με αντιμικροβιακά
Χρόνιοι φορείς GAS
Άτομα με θετική καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος που είναι όμως ασυμπτωματικά και
έχουν αρνητική ASTO.
1] Εξίδρωμα στις αμυγδαλές (1 βαθμός)
2] Ευαίσθητοι διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες (1 βαθμός)
3] Απουσία βήχα και ρινίτιδας (1 βαθμός)
4] Πυρετός > 38 βαθμούς C (1 βαθμός)
Αντιμετώπιση της ΦΑ με βάση τα κριτήρια CENTOR
Ασθενείς με βαθμολογία 0 - 1 : Δεν χρειάζεται θεραπεία με αντιμικροβιακά
Ασθενείς με βαθμολογία 2 : Διενέργεια Strep-Test και αν είναι θετικό θεραπεία με αντιμικροβιακά
Ασθενείς με βαθμολογία 3 : Χορήγηση αντιμικροβιακών ή εναλλακτικά διενέργεια Strep-Test και αν είναι θετικό θεραπεία με αντιμικροβιακά
Ασθενείς με βαθμολογία 4 : Εμπειρική αγωγή με αντιμικροβιακά
Χρόνιοι φορείς GAS
Άτομα με θετική καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος που είναι όμως ασυμπτωματικά και
έχουν αρνητική ASTO.
Διαφορική Διάγνωση της ΦΑ
Επιγλωττίτιδα, Κυνάγχη του Ludwig, Οπισθοφαρυγγικό - Περιαμυγδαλικό Απόστημα,
Θυρεοειδίτιδα, Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, Όγκοι του λάρυγγα ή του στοματοφάρυγγα, Τραυματική φαρυγγίτιδα.
Σχολιασμός της Θεραπευτικής Αντιμετώπισης της ΦΑ
Η στρεπτοκοκκική ΦΑ είναι αυτοϊώμενη νόσος.
Οι λόγοι για τους οποίους συνιστάται η χορήγηση αντιμικροβιακών είναι:
α) η μείωση του χρόνου διάρκειας των συμπτωμάτων
β) η πρόληψη των πυογόνων επιπλοκών
γ) η πρόληψη του ρευματικου πυρετού και
δ) ο περιορισμός της διασποράς του GAS
Επιπλοκές ΦΑ
Η επίπτωση των επιπλοκών της ΦΑ έχει ως εξής:
Κίνδυνος ρευματικού πυρετού χωρίς θεραπεία ΦΑ = 5/10000
Κίνδυνος ρευματικού πυρετού μετά από θεραπεία ΦΑ = 1.5/10000
Κίνδυνος περιαμυγδαλικού αποστήματος χωρίς θεραπεία ΦΑ = 24/1000
Κίνδυνος περιαμυγδαλικού αποστήματος υπό θεραπεία ΦΑ = 4/1000
Κίνδυνος αναφυλακτικής αντίδρασης από την χορήγηση πενικιλλίνης = 1/10000
Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι το όφελος από την χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής αναμένεται να είναι μικρό για τους παρακάτω λόγους:
α) ο ρευματικός πυρετός είναι εξαιρετικά σπάνιος ακόμη και σε περίπτωση επιδημίας μόνο το 2% - 4% αυτών που θα νοσήσουν από στρεπτοκοκκική ΦΑ θα προσβληθεί από Ρευματικό Πυρετό και επίσης ότι δεν προκαλεί καρδίτιδα στους ενήλικες.
β) δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών μειώνει την επίπτωση μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.
γ) το 44% των ασθενών με περιαμυγδαλικό απόστημα ή άλλες πρώϊμες επιπλοκές προσέρχονται για πρώτη φορά στον γιατρό έχοντες ήδη την επιπλοκή ενώ από το υπόλοιπο 56%, τα 2/3 έχουν ήδη λάβει κατάλληλη αγωγή για GAS.
Εκεί όπου αναμένεται όφελος από την χορήγηση αντιμικροβιακών είναι:
α) στη μείωση της νοσηρότητας δεδομένου ότι η άμεση χορήγηση αγωγής οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων 1 - 3 ημέρες από την έναρξη της αγωγής
β) στην πρόληψη της διασποράς της νόσου, ιδιαίτερα όταν το κρούσμα αφορά σε άτομο, μέλος κλειστής κοινότητας (ίδρυμα, σχολείο, στρατόπεδο, κλπ) δεδομένου ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών μειώνει σημαντικά την πιθανότητα απομόνωσης GAS από το πρώτο κιόλας 24ώρο της αγωγής.
Συνιστώμενα Αντιμικροβιακά για την θεραπεία της ΦΑ
Αντιμικροβιακά Α' Επιλογής:
Αμοξυκιλλίνη (Amoxil)Tab 500 mg 1 x 3 για 10 ημέρες
Αντιμικροβιακά Β' Επιλογής:
Κλαριθρομυκίνη (Klaroxin) Tab 500 mg 1 x 2 για 10 ημέρες ή
Ροξιθρομυκίνη (Roxamin) Tab 150 mg 1 x 2 για 10 ημέρες ή
Αζιθρομυκίνη (Azirutec) Tab 500 mg 1 x 1 για 5 ημέρες
Θεραπεία συμπτωματικών ασθενών με πολλαπλά, υποτροπιάζοντα επεισόδια ΦΑ
Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό (Fugentin) Tab 625 mg 1 x 3 ή Sach 1 g 1 x 2 για 10 ημέρες ή
Κλινδαμυκίνη (Dalacin-C) Cap 300 mg 1 x 3 για 10 ημέρες
Επιγλωττίτιδα, Κυνάγχη του Ludwig, Οπισθοφαρυγγικό - Περιαμυγδαλικό Απόστημα,
Θυρεοειδίτιδα, Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, Όγκοι του λάρυγγα ή του στοματοφάρυγγα, Τραυματική φαρυγγίτιδα.
Σχολιασμός της Θεραπευτικής Αντιμετώπισης της ΦΑ
Η στρεπτοκοκκική ΦΑ είναι αυτοϊώμενη νόσος.
Οι λόγοι για τους οποίους συνιστάται η χορήγηση αντιμικροβιακών είναι:
α) η μείωση του χρόνου διάρκειας των συμπτωμάτων
β) η πρόληψη των πυογόνων επιπλοκών
γ) η πρόληψη του ρευματικου πυρετού και
δ) ο περιορισμός της διασποράς του GAS
Επιπλοκές ΦΑ
Η επίπτωση των επιπλοκών της ΦΑ έχει ως εξής:
Κίνδυνος ρευματικού πυρετού χωρίς θεραπεία ΦΑ = 5/10000
Κίνδυνος ρευματικού πυρετού μετά από θεραπεία ΦΑ = 1.5/10000
Κίνδυνος περιαμυγδαλικού αποστήματος χωρίς θεραπεία ΦΑ = 24/1000
Κίνδυνος περιαμυγδαλικού αποστήματος υπό θεραπεία ΦΑ = 4/1000
Κίνδυνος αναφυλακτικής αντίδρασης από την χορήγηση πενικιλλίνης = 1/10000
Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι το όφελος από την χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής αναμένεται να είναι μικρό για τους παρακάτω λόγους:
α) ο ρευματικός πυρετός είναι εξαιρετικά σπάνιος ακόμη και σε περίπτωση επιδημίας μόνο το 2% - 4% αυτών που θα νοσήσουν από στρεπτοκοκκική ΦΑ θα προσβληθεί από Ρευματικό Πυρετό και επίσης ότι δεν προκαλεί καρδίτιδα στους ενήλικες.
β) δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών μειώνει την επίπτωση μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.
γ) το 44% των ασθενών με περιαμυγδαλικό απόστημα ή άλλες πρώϊμες επιπλοκές προσέρχονται για πρώτη φορά στον γιατρό έχοντες ήδη την επιπλοκή ενώ από το υπόλοιπο 56%, τα 2/3 έχουν ήδη λάβει κατάλληλη αγωγή για GAS.
Εκεί όπου αναμένεται όφελος από την χορήγηση αντιμικροβιακών είναι:
α) στη μείωση της νοσηρότητας δεδομένου ότι η άμεση χορήγηση αγωγής οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων 1 - 3 ημέρες από την έναρξη της αγωγής
β) στην πρόληψη της διασποράς της νόσου, ιδιαίτερα όταν το κρούσμα αφορά σε άτομο, μέλος κλειστής κοινότητας (ίδρυμα, σχολείο, στρατόπεδο, κλπ) δεδομένου ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών μειώνει σημαντικά την πιθανότητα απομόνωσης GAS από το πρώτο κιόλας 24ώρο της αγωγής.
Συνιστώμενα Αντιμικροβιακά για την θεραπεία της ΦΑ
Αντιμικροβιακά Α' Επιλογής:
Αμοξυκιλλίνη (Amoxil)Tab 500 mg 1 x 3 για 10 ημέρες
Αντιμικροβιακά Β' Επιλογής:
Κλαριθρομυκίνη (Klaroxin) Tab 500 mg 1 x 2 για 10 ημέρες ή
Ροξιθρομυκίνη (Roxamin) Tab 150 mg 1 x 2 για 10 ημέρες ή
Αζιθρομυκίνη (Azirutec) Tab 500 mg 1 x 1 για 5 ημέρες
Θεραπεία συμπτωματικών ασθενών με πολλαπλά, υποτροπιάζοντα επεισόδια ΦΑ
Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό (Fugentin) Tab 625 mg 1 x 3 ή Sach 1 g 1 x 2 για 10 ημέρες ή
Κλινδαμυκίνη (Dalacin-C) Cap 300 mg 1 x 3 για 10 ημέρες
Σημείωση για την επιλογή κατάλληλου αντιμικροβιακού
Τα τελευταία δεδομένα από την Ελλάδα δείχνουν ότι το 15% - 30% των στελεχών GAS που απομονώνονται από τον φάρυγγα είναι ανθεκτικά στην ερυθρομυκίνη και σε όλες τις μακρολίδες.
Όσον αφορά τις κεφαλοσπορίνες, τα παοτελέσματα διαφόρων μετα-αναλύσεων δείχνουν ότι η κεφαδροξίλη, η κεφουροξίμη, η κεφπροζίλη και η κεφποντοξίμη πλεονεκτούν των πενικιλλινούχων όσον αφορά στα ποσοστά κλινικής ίασης της ΦΑ και βακτηριολογικής εκρίζωσης του GAS.
Συμπληρωματική - Συμπτωματική Αγωγή
Αναλγητικά - Αντιπυρετικά: NISAID Tab 600 mg 1 x 2 x 5 ημέρες
Γαργαρυσμοί με αντισηπτικό διάλυμα στοματοφάρυγγα: Hexalen MouthWash 1 x 3 x 5 ημέρες
Συμπληρωματική - Συμπτωματική Αγωγή
Αναλγητικά - Αντιπυρετικά: NISAID Tab 600 mg 1 x 2 x 5 ημέρες
Γαργαρυσμοί με αντισηπτικό διάλυμα στοματοφάρυγγα: Hexalen MouthWash 1 x 3 x 5 ημέρες
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Μπορείτε να υποβάλλετε σχόλια χρησιμοποιώντας κόσμιες εκφράσεις σεβόμενοι πάντα την προσωπικότητα των άλλων.