ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ

Χρονοθετημένη Προσέγγιση στην Εκτίμηση Ηλικιωμένων Ασθενών με Διαταραχή Νοητικής Κατάστασης και του Επιπέδου Συνείδησης

A time-based approach to elderly patients with altered mental status

By Christina Shenvi, MD PhD,

Geriatric Emergency Medicine Fellow
University of North Carolina

Σενάρια Κλινικής Παρουσίασης

Είναι 7 το πρωί της Δευτέρας και μια καινούρια εβδομάδα ξεκινάει στο ΤΕΠ. Αναρωτιέσαι πως άραγε να ξεκινήσει αυτή η εβδομάδα και ασυναίσθητα μέσα σου κάνεις μια κρυφή ευχή όλα να κυλήσουν ομαλά και ανεπίπλεκτα. Δεν προλαβαίνεις να ολοκληρώσεις την σκέψη σου και το ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ προσκομίζει μια ηλικιωμένη γυναίκα 82 ετών μετά από κλήση από ένα οίκο ευγηρίας. Όλες κι όλες οι πληροφορίες που μπορεί να σου δώσει το πλήρωμα του ασθενοφόρου είναι ότι το προσωπικό του γηροκομείου παρατήρησε ότι η ασθενής που έχεις τώρα μπροστά σου άρχισε να συμπεριφέρεται παράξενα και γενικά «δεν είναι ο εαυτός της»(“Not Acting Right or Not Acting Herself”). Συστήνεσαι στη γυναίκα και την καλημερίζεις. Ξεκινάς να κάνεις τις συνηθισμένες ερωτήσεις για τον λόγο προσέλευσης της στο ΤΕΠ και εκείνη σου απαντάει συγκεχυμένα ενώ διαπιστώνεις αρκετή δόση μυθοπλασίας στις απαντήσεις της όταν σου λέει ότι είχε βγάλει έξω βόλτα τον σκύλο της και ότι μετά έφαγε κάποιο σάντουϊτς και διάφορες άλλες ασυναρτησίες. Εκείνη ακριβώς την στιγμή άλλο ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ φέρνει ένα 75-χρονο άνδρα που βρέθηκε από την γυναίκα του να είναι ξαπλωμένος στην πολυθρόνα και με δυσκολία να ανταποκρίνεται στο κάλεσμα της. Το πλήρωμα του ασθενοφόρου σε ενημερώνει ότι κατά την εκτίμησή τους ο ασθενής έχει 6 βαθμούς στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (GCS: 6 points). Πριν καλά-καλά ξεκινήσεις να ασχολείσαι με τον ασθενή ο «νόμος της σειράς» ολοκληρώνεται με την άφιξη τρίτου περιστατικού. Πρόκειται για μια 76-χρονη γυανίκα η οποία είχε μια πτώση εξ ιδίου ύψους πριν 3 μέρες και σήμερα είναι συγχυτική με διαταραχές προσανατολισμού ως προς τον χρόνο και τον τόπο ενώ διατηρεί την ικανόητητα να αναγνωρίζει μόνο τα πρόσωπα. 

Όλοι αυτοί οι ασθενείς καταγράφονται στο έντυπο διαλογής του ΤΕΠ με κύριο ενόχλημα ή πρόβλημα παρουσίασης την Διαταραχή Επιπέδου Συνείδησης ή Νοητικής Κατάστασης ( Altered Mental Status – AMS). Παρόλα αυτά η υποκείμενη παθολογία αυτών των καταστάσεων και η αντιμετώπισή τους είναι πολύ διαφορετική μεταξύ τους.

Η Διαταραχή Επιπέδου Συνείδησης ή Νοητικής Κατάστασης, μαζί με τα «δημοφιλή»: «Αδυναμία και Ζάλη» (“Weak and Dizzy”) ή το «Πόνος παντού» (“Pain all over”), αποτελεί μια περιγραφή κύριου ενοχλήματος (chief complaint) που είναι πραγματική πρόκληση στην προσέγγισή του επειδή η φύση του ενοχλήματος είναι ασαφής και μη ειδική.

Η διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης της διαταραχής του επιπέδου συνείδησης ή της διαταραχής της νοητικής κατάστασης σε ένα ηλικωμένο ασθενή, χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη μεθοδολογία διαφοροδιαγνωστικής σκέψης στην επείγουσα ιατρική που επιτάσσει να σκεφτόμαστε πρώτα τα χειρότερα ή τα πιο επικίνδυνα νοσήματα (“worst-first”), είναι δύσκολη λόγω του εύρους των διαφορετικών κλινικών παρουσιάσεων που εντάσσονται κάτω από τον γενικό όρο της διαταραχής του επιπέδου συνείδησης ή της διαταραχής της νοητικής κατάστασης καθώς και των μυριάδων αιτίων που μπορεί να την προκαλέσουν.

Αυτό το άρθρο στοχεύει στο να περιγράψει μια χρονοθετημένη προσέγγιση και να προσφέρει 10 συμβουλές για την αποφυγή ερασιτεχνικών λαθών (rookie mistakes) στην εκτίμηση ηλκιωμένων ασθενών που παρουσίαζονται στο ΤΕΠ με κύριο ενόχλημα την διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή της διαταραχής της νοητικής τους κατάστασης.

Τι είναι ΤΕΛΟΣ ΠΑΝΤΩΝ η διαταραχη του επιπεδου συνειδησησ-νοητικησ καταστασης;

WHAT IS AMS ANYWAY?

Η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης – νοητικής κατάστασης από μόνη της είναι ένας πολύ γενικός και παραπλανητικός όρος και η πλήρης ανάπτυξη του θέματος είναι ογκώδης. Όμως μερικά σημεία αξίζει να αναφερθούν.

Είναι σημαντικό να προσπαθήσεις να εντοπίσεις κατά ποιό τρόπο έχει διαταραχθεί το επίπεδο συνείδησης ή η νοητική κατάσταση του ασθενούς. (In what way the mental status is “altered”?).

Ο ασθενής μπορεί να πάσχει από οξεία εγκεφαλική δυσλειτουργία (acute brain dysfunction), η οποία περιλαμβάνει αλλαγή στο επίπεδο εγρήγορσης και προσοχής (συνείδησης) με χαρακτηριστικά κλινικά παραδείγματα, το κώμα (coma), τον λήθαργο (stupor), και το παραλήρημμα (delirium).

Το κώμα και ο λήθαργος είναι εμφανή και εύκολα αντιληπτά, αλλά συχνά αποτυγχάνουμε στο να εντοπίσουμε επακριβώς την παρουσία παραληρήμματος στο ΤΕΠ, ειδικώτερα δε της υποτονικής του μορφής (hypoactive form of delirium).

Ο ασθενής με παραλήρημμα μπορεί να έχει και αλλαγή στην νοητική λειτουργία (cognition), η οποία μπορεί να παρουσιάζεται με διάφορους τρόπους, συμπεριλαμβανομένων και του αποπροσανατολισμού (disorientation), της αποδιοργανωμένης σκέψης (disorganized thinking), και της διαταραγμένης αντίληψης (alterations in perception).

Από την άλλη πλευρά, αυτό που αντιλαμβάνεται κανείς ως διαταραχή του επιπέδου συνείδησης – νοητικής κατάστασης μπορεί στην πραγματικότητα να μην έχει σχέση με διαταραχή στη νόηση (mentation), ενώ αντίθετα μπορεί να είναι απλώς μια αδυναμία στην πραγματοποίηση της συνηθισμένης δραστηριότητας του ασθενούς, λόγω απώλειας της ανώτερης εκτελεστικής λειτουργίας (Higher Executive Function), μειωμένου συντονισμού των κινήσεων (decreased 

coordination), απώλειας ή μείωσης της όρασης (visual loss), κατάθλιψης (depression), ή εγκεφαλικού επεισοδίου (stroke).

Μερικές φορές όλο κι όλο το ιστορικό που μπορούμε να πάρουμε είναι ότι «η γιαγιά απλώς δεν είναι αυτή που βλέπουμε συνήθως» (“Grandma just hasn’t been acting herself”), και αφήνεται σε μας να βγάλουμε την άκρη και να καταλαβούμε τι ακριβώς και γιατί συμβαίνει, και τι θα πρέπει να γίνει στη συνέχεια. 

Είναι κρίσιμα σημαντικό να αναγνωρισθεί η ύπαρξη παραληρήμματος στο ΤΕΠ. Το παραλήρημμα μπορεί να θεωρηθεί ως ένα από τα ζωτικά σημεία στους ηλικιωμένους, και όταν το διαπιστώσουμε μας ειδοποιεί να ψάξουμε για ύπαρξη σοβαρών υποκείμενων προβλημάτων όπως ακριβώς θα κάναμε αν βρίσκαμε υπόταση, ταχυκαρδία ή πυρετό.

Το παραλήρημμα είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για αυξημένη θνητότητα ([2]).

 

 

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥς ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ALTERED MENTAL STATUS - AMS)

Ως επειγοντολόγοι είμαστε εκπαιδευμένοι να σκεφτόμαστε πρώτα «τα χειρότερα» στην διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης. Όμως, αυτός ο τρόπος προσέγγισης γίνεται αληθινή πρόκληση όταν το κύριο ενόχλημα είναι τόσο γενικό όσο η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή της νοητικής κατάστασης. Αυτός ο όρος θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει την κατάσταση ενός ασθενούς ο οποίος βιώνει ένα επεισόδιο καταστροφικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ή εναλλακτικά ενός άλλου ατόμου που περιγράφεται ότι δεν απαντά ή δεν αποκρίνεται σε ερεθίσματα επειδή απλά έχει αποκοιμηθεί.

Σε ένα ασθενή με πραγματική διαταραχή επιπέδου συνείδησης ή νοητικής κατάστασης είναι δύσκολο να υποθέσει κανείς ποιά από τις πιθανές παθολογικές καταστάσεις μπορεί να υπάρχει στον υπό εξέταση ασθενή ως η «χειρότερη» διάγνωση που πρέπει πρώτα να σκεφθεί ο κλινικός γιατρός – Ουροσήψη; Έμφραγμα μυοκαρδίου; Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο; Εγκεφαλική Αιμορραγία;

 
Έτσι δεν είναι πάντοτε ξεκάθαρο από που πρέπει να αρχίσει κανείς. Πέρνοντας περισσότερες πληροφορίες από το ιστορικό και διενεργώντας μια κλινική εξέταση είναι συνήθως επιβοηθητικά στο να περιορίσουν τις πιθανές διγνώσεις στη διαδικασία της διαφοροδιαγνωστικής σκέψης ώστε σε αυτές τις πιθανές καταστάσεις να υπάρξη επικέντρωση. Όμως, μια προσέγγιση που βασίζεται στον χρόνο (time-based approach) μπορεί επίσης να είναι επιβοηθητική, ειδικά όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα λήψης ιστορικού λόγω της διαταραχής της νοητικής κατάστασης του ασθενούς, ή λόγω άνοιας ή απουσίας των φροντιστών των ασθενών που θα μπορούσαν να παράσχουν πληροφορίες για το ιστορικό του ασθενούς.

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΟ ΧΡΟΝΟ (ΧΡΟΝΟΘΕΤΗΜΕΝΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ) (THE TIME-BASED APPROACH)

Η προσέγγιση που βασίζεται στο χρόνο (χρονοθετημένη προσέγγιση) επικεντρώνεται σε διάφορα χρονικά διαστήματα, υποβάλλοντας τα εξής ερωτήματα:

Τι θα μπορούσε να σκοτώσει ή να βλάψει τον ασθενή στα επόμενα δευτερόλεπτα, λεπτά, ώρες ή μέρες;

Σε κάθε χρονικό σημείο, λαμβάνεται υπ’ όψιν η διαφορική διάγνωση των πιθανών καταστάσεων, και επιχειρείται παρέμβαση ή εργαστηριακή διερεύνιση όπου χρειάζεται, προτού συνεχίσουμε στο επόμενο στάδιο. Καθ’ όλη την διάρκεια αυτής της διαδικασίας, να θυμόμαστε τις ταχέως αναστρέψιμες αιτίες της διαταραχής της νοητικής κατάστασης, που είναι:

Η υποξία (Hypoxia)

Η υπερκαπνία (Hypercarbia)

H υπογλυκαιμία (Hypoglycemia)

Η υποογκαιμία (Hypovolemia)

Η υπέρβαση δοσολογίας οπιοειδών (Opioid overdose)

Τι θα μπορούσε να σκοτώσει ή να βλάψει τον ασθενή μου τα επόμενα λίγα δευτερόλεπτα;

Οι απαντήσεις σε αυτό το ερώτημα κρύβονται στον γνωστό αλγόριθμο εκτίμησης του ABC: Καρδιακή Ανακοπή

·       Έχει ο ασθενής δυνατό σφυγμό;

·       Είναι η καρδιακή συχνότητα πολύ γρήγορη ή πολύ αργή για να εξασφαλίζει ικανοποιητική άρδευση;

Επαπειλούμενος Αεραγωγός

·       Είναι ο αεραγωγός του ασθενούς αποφραγμένος;

·       Υπάρχει θορυβώδης και ρεγχάζουσα αναπνοή;

·       Μπορεί ο ασθενής να προστατέψει τον αεραγωγό του;

·       Χρειάζεται να απομακρυνθούν οδοντοστοιχίες (dentures) ή να καθαρισθεί ο στοματοφάρυγγας από ξένα σώματα;

·       Απαιτείται ο χειρισμός της ανάσπασης της κάτω γνάθου (jaw thrust) για διάνοιξη του αεραγωγού;

·       Απατείται αναρρόφηση εκκρίσεων ή ενδοτραχειακή διασωλήνωση;

Υποαερισμός

Ποιά είναι η τιμή της παλμικής οξυμετρίας και του τελοεκπνευστικού CO₂ του ασθενούς;

Είναι υποξαιμικός ή υπερκαπνικός;

Χρειάζεται συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου ή μη επεμβατικό αερισμό με χρήση συσκευής BiPAP;

Τι θα μπορούσε να σκοτώσει ή να βλάψει τον ασθενή μου τα επόμενα λίγα λεπτά;

Υπογλυκαιμία

Ενώ αυτή η κατάσταση θα μπορούσε, σπάνια βέβαια, να αποβεί άμεσα θανατηφόρα, είναι εντούτοις γρήγορα αναστρέψιμη, γεγονός που επιβάλλει την εξέταση του σακχάρου αίματος μετά από νύξη της ράγας του δακτύλου (finger-stick glucose measurement) έγκαιρα, στην αρχική φάση της εκτίμησης του ασθενούς.

«Σιωπηλό» έμφραγμα μυοκαρδίου (“Silent” Myocardial Infarction)

Οι υπερήλικες ασθενείς είναι λιγότερο πιθανόν να εμφανίζουν θωρακικό πόνο ως εκδήλωση εμφράγματος μυοκαρδίου. Για τον λόγο αυτό επιβάλλεται η διενέργεια ενός ΗΚΓ.

Μεταβολικές και Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές (Υπερκαλιαιμία)

Υπάρχει κάποιος ιδιαίτερος λόγος για τον ασθενή να είναι υπερκαλιαιμικός; Επιβάλλεται έλεγχος για ύπαρξη φίστουλας αιμοκάθαρσης (dialysis fistula) και εξέταση της λίστας των χορηγουμένων φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής. Επίσης πρέπει να διενεργείται λήψη ΗΚΓ και εξέταση δείγματος αερίων αρτηριακού αίματος (Arterial Blood Gases – ABG).

Διαχωρισμός αορτής ή Ρήξη Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής

Επιβάλλεται η διενέργεια παρακλίνιου υπερηχογραφήματος και ακτινογραφίας θώρακος με φορητό ακτινολογικό μηχάνημα, καθώς επίσης και μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και στα δυο άνω άκρα.

Υπέρβαση δοσολογίας συνταγογραφομένων και παράνομων φαρμάκων

Υπάρχουν ενδείξεις ή σημεία διεύρυνσης του κύματος QRS στο ΗΚΓ ύποπτα για δηλητηρίαση από Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά (TCA overdose);

Εμφανίζουν οι ασθενείς βραδυκαρδία και υπόταση που θέτουν την υπόνοια δηλητηρίασης από ένα από τους παράγοντες που συνθέτουν την «Δεσμίδα της Βραδυκαρδίας» (the “Brady-Bunch”) όπως οι β-αποκλειστές, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου, η κλονιδίνη ή η διγοξίνη;

Εφμανίζουν οι ασθενείς συμπτώματα και σημεία που εντάσσονται στην κλινική παρουσίαση συνδρόμων τοξικότητας (Toxidromes); Προσεκτική εξέταση του δέρματος, των κορών των οφθαλμών, της καρδιάς, του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας, των τενόντιων αντανακλαστικών και του ΗΚΓ.

Έρευνα για αυτοκόλλητα διαδερμικά συστήματα χορήγησης φαρμάκων όπως π.χ. φαιντανύλης, κλονιδίνης, ή νικοτίνης. Επισκόπηση της στοματικής κοιλότητας ακόμη και της περιοχής του περινέου, γιατί αποτελούν πιθανές θέσεις επικόλλησης των συστημάτων αυτών.

Ενδοκράνιος Αιμορραγία (Intracranial Hemorrhage)

Η κλασσική παρουσίαση θέλει τον ασθενή να περιγράφει αιφνίδιας έναρξης και ισχυρής έντασης κεφαλαλγία, αλλά η διαταραχή του επιπέδου συνείδησής τους μπορεί να καθιστά αδύνατη την παροχή πληροφόρησης για αυτό που αισθάνονται. Εναλλακτικά, το επίπεδο συνείδησής τους μπορεί να μην είναι πολύ διαταραγμένο αρχικά, αλλά να επιδεινωθεί γρήγορα και να καταλήξει σε κώμα λόγω της επέκτασης του αιματώματος. Υπάρχει η δυνατότητα παρέμβασης βοηθώντας στην επιβράδυνση της επέκτασης του αιματώματος μέσω του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης ή της αναστροφής τυχόν χορηγούμενης  αντιπηκτικής αγωγής.

Όλες οι παραπάνω ενέργειες μπορούν να εφαρμοσθούν εντός 5 – 10 min.

Η επόμενη ερώτηση που πρέπει να γίνει είναι:

Τι θα μπορούσε να σκοτώσει ή να βλάψει τον ασθενή μου τις επόμενες λίγες ώρες;

Υπογκαιμία ή Υπόταση

Χρειάζεται ο ασθενής μου ενδοφλέβια χορήγηση υγρών;

Έχει χάσει ο ασθενής μου αίμα λόγω αιμορραγίας από το πεπτικό ή λόγω τραύματος;

Στερητικό Σύνδρομο Αλκοόλης (Alcohol Withdrawal)

Συνήθως η κατάχρηση και η εξάρτηση από το αλκοόλ υποδιαγιγνώσκονται στο ΤΕΠ. Αυτές όμως οι καταστάσεις είναι σημαντικές και πρέπει να βρίσκονται στην σκέψη κάθε γιατρού που εργάζεται στο ΤΕΠ τόσο για υπερήλικες όσο και για νεώτερης ηλικίας ασθενείς.

Επιληπτική Κατάσταση χωρίς εμφανείς σπασμούς (Non-convulsive status epilepticus)

Αυτή η κατάσταση είναι σπάνια, πρέπει όμως να την θυμόμαστε διαφοροδιαγνωστικά, ειδικά δε όταν δεν υπάρχουν άλλα εμφανή αίτια.

Ισχαιμικό ΑΕΕ (Ischemic CVA) το οποίο αν διαλάθει της διάγνωσης θα τεθεί εκτός θεραπευτικού παραθύρου για χορήγηση tPA

Η χρήση του tPA στην θεραπεία του ΑΕΕ είναι ένα έντονα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Παρόλα αυτά, εάν ο ασθενής βρίσκεται εντός του θεραπευτικού παράθυρου κατά την άφιξή του στο ΤΕΠ αλλά δεν αναγνωρισθούν τα συμπτώματα του εγκεφαλικού και δεν τεθεί σωστά η διάγνωση παρά μόνο αρκετές ώρες μετά την άφιξη, ο ασθενής θα πάψει πλέον να είναι υποψήφιος για να λάβει αυτή την θεραπεία.

Σήψη

Υπάρχουν σημεία ή συμπτώματα υποδηλωτικά λοίμωξης;

Οι υπερήλικες ασθενείς είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη λοιμώξεων συγκριτικά με νεότερης ηλικίας άτομα, έχουν μεγαλύτερη σχετιζόμενη με τις λοιμώξεις νοσηρότητα και θνητότητα, ενώ συχνά παρουσιάζονται με αβληχρές εκδηλώσεις. Μπορεί να είναι τόσο εξασθενημένοι ώστε να μην εμφανίζουν πυρετό, ταχυκαρδία ή λευκοκυττάρωση στην εξέταση αίματος όπως συνήθως εντονότερα παρουσιάζουν νεότερα άτομα.

Που θα μπορούσε να εντοπίζεται η λοίμωξη; Βοηθάει η μνημοτεχνική ακροστοιχία “LUCAS”:

Lung – Πνεύμονες

Urine – Ουροποιητικό

CNS – Κεντρικό Νευρικό

Abdomen – Κοιλία

Skin – Δέρμα

Επιπρόσθετα σκεφθείτε οστεομυελίτιδα και ενδοκαρδίτιδα, όταν δεν εντοπίζεται λοίμωξη σε καμία από τις παραπάνω θέσεις.

Νεκρωτική Απονευρωσίτις  (Necrotizing Fasciitis) ή άλλες σοβαρές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων

Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην εξέταση λόγω της αυξημένης συχνότητας των ελκών από κατακλίσεις που εμφανίζουν οι υπερήλικες. Απαιτείται εξέταση του δέρματος του ασθενή, σε όλη του όμως την έκταση!!!

Ενδοκοιλιακή Καταστροφική Κατάσταση (Intra-abdominal Catastrophe)

Υπάρχουν ενδείξεις οξείας κοιλίας; Είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς. Οι υπερήλικες ασθενείς μπορεί να μην εμφανίζουν την συνηθισμένη σανιδώδη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων (rigidity) και την αναπηδώσα ευαισθησία (rebound tenderness) που σχετίζονται με την περιτονίτιδα όπως αναμένεται σε σύγκριση με νεότερης ηλικίας άτομα.

Όσον αφορά ηλικιωμένους ασθενείς με κοιλιακό άλγος αξίζει να σημειωθεί ότι η κλινική εξέταση δεν μπορεί με αξιοπιστία να προβλέψει ή να αποκλείσει την ύπαρξη κάποιας σοβαρής πάθησης. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να εισάγονται για πληρέστερο έλεγχο και παρακολούθηση στο νοσοκομείο, ειδικότερα μάλιστα αν συνυπάρχουν πυρετός, υπόταση, λευκοκυττάρωση, ή παθολογικοί εντερικοί ήχοι (Marco et al.).

Άλλες Μεταβολικές Διαταραχές (Other Metabolic Derangements)

Σκεφθείτε υπο ή υπερνατριαιμία, υποκαλιαιμία, αφυδάτωση, υπο ή υπερασβεστιαιμία, διαβητική κετοξέωση, Υπεργλυκαιμικό Υπεροσμωτικό Μη Κετοτικό Σύνδρομο, και Επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις ή ανεπιθύμητες ενέργειες (Medication Interactions or side effects)

Ελέγξτε για πρόσφατη αλλαγή στα φάρμακα ή στην δοσολογία χορηγουμένων φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής.

Τι θα μπορούσε να σκοτώσει ή να βλάψει τον ασθενή μου τις επόμενες λίγες ώρες έως μέρες;

Όταν φθάσετε σε αυτό το σημείο, έχετε περισσότερο χρόνο στη διάθεσή σας για πληρέστερη διαφορική διάγνωση της διαταραχής της νοητικής κατάστασης του ασθενούς. Ένας επιβοηθητικός μνημοτεχνικός κανόνας που είναι πολύ δημοφιλής στην υπόμνηση των κύριων αιτίων διαταραχής του επιπέδου συνείδησης είναι το “AEIOU TIPS”:

A – Alcohol / Acidosis

E – Endocrine / Epilepsy / Electrolytes / Encephalopathy

I – Infection

O – Opiates / Overdose

U – Uremia

T – Trauma

I – Insulin

P – Poisoning / Psychosis

S – Stroke

Ελπίζουμε ότι το συγκεκριμένο σχήμα χρονοθετημένης προσέγγισης είναι πολύ επιβοηθητικό στην αντιμετώπιση ηλικιωμένων ασθενών με διαταραγμένη νοητική κατάσταση και έκπτωση του επιπέδου συνείδησης ειδικότερα όταν δεν είναι δυνατή η λήψη επιπρόσθετης πληροφόρησης. 

Δέκα Επιβοηθητικές Συμβουλές για την αποφυγή ερασιτεχνικών λαθών στην εκτίμηση και αντιμετώπιση ηλικιωμένων ασθενών με διαταραχή επιπέδου συνείδησης 

Ειδικότερα για τους νέους ιατρούς που τώρα ξεκινούν να «κολυμπούν στα βαθιά νερά της Επείγουσας Ιατρικής» απευθύνεται η πρώτη συμβουλή.

1) Αποδεχθείτε την πρόκληση της ύπαρξης «ασαφών» ή γενικών ενοχλημάτων στην κλινική πράξη όπως π.χ. της διαταραχής του επιπέδου συνείδησης ή της ζάλης και της αδυναμίας. Αποδεχθείτε την ως ευκαιρία να ακονίσετε τις κλινικές σας επιδεξιότητες αποκαλύπτοντας μέσα από αβληχρά συμπτώματα ή ύπουλες εκδηλώσεις, δυνητικά σοβαρές παθήσεις.

2) Υιοθετήστε ένα συστηματικό τρόπο προσέγγισης για να εντοπίσετε γρήγορα τις παθολογικές εκείνες καταστάσεις που η έκβασή τους εξαρτάται από τον χρόνο (time-sensitive pathologies).

3) Μην υποεκτιμάτε την σοβαρότητα των τραυματισμών που μπορούν να προκληθούν από μια απλή πτώση εξ ιδίου ύψους (simple fall from standing), ειδικότερα μάλιστα για εκείνους τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική ή αντι-αιμοπεταλιακή αγωγή. Ανακαλύπτονται συχνά κατάγματα ΑΜΣΣ και ενδοκράνιες αιμορραγίες. Επίσης ρωτήστε για πτώσεις μέσα στην τελευταία εβδομάδα και όχι μόνο για την ημέρα προσέλευσής τους στο ΤΕΠ. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση υποσκληριδίων αιματωμάτων πολύ καθυστερημένα μετά τον τραυματισμό (delayed subdural hematomas).

4) Εξετάστε το δέρμα τους, σε όλη του όμως την έκταση.

5) Ελέγξτε προσεκτικά τα φάρμακα τους και ρωτήστε για αλλαγές στη θεραπεία που λαμβάνουν συνήθως.

6) Ελέγξτε για παραλήρημα (delirium), και θεωρείστε το ως ένα ζωτικό σημείο που σας προειδοποιεί για δυνητικά σοβαρή υποκείμενη παθολογία στον ηλικιωμένο ασθενή.

Η Μέθοδος Εκτίμησης της Σύγχυσης [Confusion Assessment Method – CAM] είναι ένα απλό  εργαλείο που στηρίζεται στην απλή λογική, και χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του παραληρήμματος (delirium). Σε ένα διεγερτικό και αντιμαχόμενο (agitated and combative) ηλικιωμένο ασθενή, η διάγνωση του παραληρήμματος είναι προφανής. Όμως στην υποτονική του μορφή το παραλήρημμα είναι ευκολότερο να διαφύγει της διάγνωσης.

Πάντα πρέπει να ερευνάμε προσεκτικά την ύπαρξη υποκείμενης παθολογικής κατάστασης σε κάθε υποτονικό ή διγερτικό παραληρητικό ασθενή.

Δίπλα σε μια καλή νευρολογική εξέταση προσθέστε και μια σύντομη εκτίμηση της νοητικής κατάστασης του ασθενούς.

Οι ασθενείς μπορούν συχνά να αντισταθμίζουν τα ελλείμματά τους (compensate for deficits). Για παράδειγμα, μπορεί να απαντούν με ειλικρίνεια στις διάφορες ερωτήσεις σου σχετικά με την ναυτία, τον εμετό, τις πρόσφατες νοσήσεις, ή τις αλλαγές των φαρμάκων, αλλά κατά την εκτίμηση της νοητικής τους κατάστασης, να βρίσκεις ότι έχουν σοβαρή διαταραχή πρόσφατης μνήμης, και να νομίζουν ότι ένας πρώην πρόεδρος είναι ακόμη εν ενεργεία.

Το σύστημα “mini-cog” είναι μια γρήγορη μέθοδος εκτίμησης υποκείμενης νοητικής δυσλειτουργίας (cognitive dysfunction)[10].

7) Σκέψου την περίπτωση κατάχρησης αλκοόλης ή άλλων ουσιών ή συνδρόμου στέρησης από αυτές τις ουσίες. Εύκολα ξεγελιέται κανείς υποθέτοντας ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς δεν χρησιμοποιούν ουσίες ή αλκοόλ. Η αλήθεια είναι ότι συχνά υπο-εκτιμάμε την συχνότητα ύπαρξης αυτών των προβλημάτων στους ηλικιωμένους ασθενείς [11], [12].

8) Μη σταματάς να ψάχνεις για άλλες αιτίες διαταραχής νοητικής κατάστασης απλά και μόνο επειδή βρήκες 7 πυοσφαίρια στην γενική ούρων. Κατά πάσα πιθανότητα υπερ-διαγιγνώσκουμε τις ουρολοιμώξεις στους ηλικιωμένους.

9) Μην αποδίδεις την οξεία διαταραχή της νοητικής κατάστασης και τον έμετο σε κάποια ιογενή γαστρεντερίτιδα. Θα μπορούσε το ίδιο εύκολα να οφείλεται σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση, μηνιγγίτδα, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο οπίσθιου εγκεφαλικού αγγειακού δικτύου (posterior circulation CVA), ή σε διάτρηση εντέρου.

10) Πάρε «παράπλευρη» πληροφόρηση (Collateral Information)!

Κάλεσε ένα μέλος της οικογένειας ή κάποιον από το προσωπικό που φροντίζει τον ασθενή σε περίπτωση που έρχεται από ίδρυμα, το συντομότερο δυνατό.

Αν καθυστερήσεις πολύ, ίσως να μην βρείς την νοσηλεύτρια που φροντίζει τον ασθενή στη θέση της λόγω λήξης του ωραρίου της, κι έτσι να μην μπορεί κανείς άλλος να σου εξηγήσει γιατί ο ασθενής στάλθηκε με ασθενοφόρο στο ΤΕΠ.

Είναι εξίσου σημαντικό να καθορίσεις την βασική συνηθισμένη νοητική κατάσταση και το επίπεδο λειτουργίας του ασθενούς (patient’s baseline mental status and level of functioning).

Αν μπορεί να οδηγεί και να λύνει σταυρόλεξα, τότε το γεγονός ότι δεν μπορεί να θυμηθεί τι έτος έχουμε είναι μια μεγάλη αλλαγή. Είναι εύκολο να αποδίδονται κατά ειρωνικό τρόπο οι αδυναμίες του ασθενούς στην προχωρημένη ηλικία του και στην άνοια που την συνοδεύει. Συλλέγοντας πληροφορίες από παράπλευρες πηγές είναι ο καλύτερος τρόπος για να αποφύγει κανείς αυτό το λάθος.

Υπάρχουν δυο τρόποι μάθησης – από τα ίδια τα λάθη σου και από τα λάθη των άλλων. Το τελευταίο είναι πάντα και το πιο επιθυμητό.

REFERENCES

1.  J.H. Han, and S.T. Wilber, "Altered mental status in older patients in the emergency department.", Clinics in geriatric medicine, 2013.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177603
2.  J.H. Han, A. Wilson, and E.W. Ely, "Delirium in the older emergency department patient: a quiet epidemic.", Emergency medicine clinics of North America, 2010.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20709246
3.  J. Elliott, and M. Smith, "The acute management of intracerebral hemorrhage: a clinical review.", Anesthesia and analgesia, 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332192
4.  M.I. Weintraub, "Thrombolysis (tissue plasminogen activator) in stroke: a medicolegal quagmire.", Stroke; a journal of cerebral circulation, 2006.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16728683
5.  D.C. Norman, "Fever in the elderly.", Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10913413
6.  D.R. Kauvar, "The geriatric acute abdomen.", Clinics in geriatric medicine, 1993.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8374856
7.  C.A. Marco, C.N. Schoenfeld, P.M. Keyl, E.D. Menkes, and M.C. Doehring, "Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes.", Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 1998.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9864129
8.  D.K. Nishijima, S.R. Offerman, D.W. Ballard, D.R. Vinson, U.K. Chettipally, A.S. Rauchwerger, M.E. Reed, J.F. Holmes, and . , "Risk of traumatic intracranial hemorrhage in patients with head injury and preinjury warfarin or clopidogrel use.", Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2013.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406072
9.  E. Itshayek, G. Rosenthal, S. Fraifeld, X. Perez-Sanchez, J.E. Cohen, and S. Spektor, "Delayed posttraumatic acute subdural hematoma in elderly patients on anticoagulation.",Neurosurgery, 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16639305
10.  S. Borson, J. Scanlan, M. Brush, P. Vitaliano, and A. Dokmak, "The mini-cog: a cognitive 'vital signs' measure for dementia screening in multi-lingual elderly.", International journal of geriatric psychiatry, 2000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11113982
11.  R.K. Kalapatapu, P. Paris, and J.A. Neugroschl, "Alcohol use disorders in geriatrics.",International journal of psychiatry in medicine, 2010.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21166341
12.  H. O'Connell, A. Chin, C. Cunningham, and B. Lawlor, "Alcohol use disorders in elderly people--redefining an age old problem in old age.", BMJ (Clinical research ed.), 2003.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14500441