ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ - ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΙΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥΣ ΑΝΑΛΥΤΕΣ

ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ - ΠΑΓΙΔΕΣ ΣΤΙΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥΣ ΑΝΑΛΥΤΕΣ
Γεώργιος Πατεράκης
Επιμελητής Β’, Ανοσολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Ιστοσυμβατότητας, ΠΓΝΑ “ Γ. Γεννηματάς”, Αθήνα

ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ  
Η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων των μετρήσεων των αυτομάτων αναλυτών είναι δυνατόν να παραβλαφθεί από μια σειρά σφαλμάτων, λαθών και artifacts.

Μία σειρά παραγόντων πριν την ανάλυση μπορεί να επηρεάσει την αξιοπιστία των ιδίων των μετρήσεων και πρέπει να ελέγχεται

Οι αυτοματοποιημένες μετρήσεις απαιτούν στενό εσωτερικό ποιοτικό έλεγχο λόγω της ταχείας παραγωγής αποτελεσμάτων.

Ανωμαλίες του δείγματος σε αλληλεπίδραση με την αρχή μέτρησης του αναλυτή μπορεί να είναι υπεύθυνα για μία σειρά από artifacts.

Τα artifacts συχνά δημιουργούν διαγνωστικές παγίδες και για τον λόγο αυτό πρέπει να αναγνωρίζονται έγκαιρα.

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο σύγχρονος κλινικός γιατρός έρχεται καθημερινά σε επαφή με εκτυπώσεις αυτομάτων αναλυτών που, περιλαμβάνουν αριθμητικά δεδομένα και γραφικές παραστάσεις. Η πληθώρα των μηχανημάτων, οι ιδιαιτερότητες που παρουσιάζουν και οι συνεχείς καινοτομίες των κατασκευαστών, αναμφίβολα δημιουργούν ένα γενικότερο κλίμα σύγχυσης.  
Μέσα σε ένα καθεστώς αυτόματης και γρήγορης παραγωγής αποτελεσμάτων, τυχόν σφάλματα εύκολα μπορεί να εισχωρήσουν σε μεγάλο αριθμό απαντήσεων. Ο μεγάλος αριθμός γενικών αίματος από την άλλη πλευρά οδήγησε σε μία τακτική επιλεκτικής εξέτασης στο μικροσκόπιο μόνο των επισημαινόμενων παθολογικών δειγμάτων από το software του αναλυτή. Μία σειρά παράγοντες, που επιδρούν στην αξιοπιστία των μετρήσεων μπορεί να οδηγήσουν σε ατυχείς διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς, όντας πραγματικές παγίδες στην καθημερινή κλινική πράξη.

2. ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ, ΣΦΑΛΜΑΤΑ, ΛΑΘΗ, ΑRTIFACTS
Τι εννοούμε όταν λέμε ότι παραβλάπτεται η αξιοπιστία; Μία μέτρηση χαρακτηρίζεται από αυθεντικότητα ή εγκυρότητα (accuracy) όταν ανταποκρίνεται στην πραγματική τιμή (επιστημονικά αληθινή) και χαρακτηρίζεται από ακρίβεια (precision), όταν υπάρχει επαναληπτότητα (reproducibility) στις μετρήσεις του ιδίου δείγματος. 
Αξιόπιστες είναι οι μετρήσεις που συνδυάζουν εγκυρότητα και επαναληπτότητα. Παράγοντες που παραβλάπτουν την αξιοπιστία μπορεί να υπεισέρχονται στην καθ’ αυτό ανάλυση του δείγματος, δηλαδή την μέτρηση στον αυτόματο αιματολογικό αναλυτή ή να αφορούν την μη-αναλυτική, όπως λέμε, διαδικασία. Η δεύτερη ξεκινάει με τον άρρωστο ή το δείγμα, την προετοιμασία μέχρι την ανάλυση στον αυτόματο αναλυτή (προαναλυτική φάση), την επεξεργασία και απόδοση του αποτελέσματος, που φθάνει στον τελικό αποδέκτη (μετα-αναλυτική φάση).
Mε τον όρο σφάλματα (errors) εννοούμε συστηματική ή τυχαία απώλεια της αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων που δεν οφείλεται όμως σε κάποιο λάθος. Με τον όρο λάθος (mistake) εννοούμε ότι υπεισέρχεται κακή πρακτική ή τεχνική σε κάποια φάση της αναλυτικής ή μη διαδικασίας από την σωστή αντιστοίχηση δείγματος-ασθενούς, την σωστή χρήση αντιδραστηρίων και χειρισμό του αναλυτή κατά τις προδιαγραφές του κατασκευαστή μέχρι την αντιγραφή και αποστολή των αποτελεσμάτων στον σωστό αποδέκτη. Τα σφάλματα παραβλάπτουν την αυθεντικότητα των αποτελεσμάτων και δεν γίνονται αντιληπτά εγκαίρως αν δεν τηρηθούν διαδικασίες εσωτερικού ελέγχου ποιότητας (internal quality control). 
H απορρύθμιση (decalibration) ενός αιματολογικού αναλυτή είναι κλασσικό παράδειγμα σφάλματος, που επιδέχεται διόρθωση (ρύθμιση, calibration). Το σφάλμα αυτό υπεισέρχεται σε όλες τις μετρήσεις και λέγεται συστηματικό. 
Υπάρχουν εν τούτοις συστηματικά σφάλματα, συνυφασμένα με την αρχή μέτρησης ενός συγκεκριμένου αναλυτή τα οποία ονομάζονται εγγενή (innate) και δεν επιδέχονται διόρθωσης. Τα τυχαία σφάλματα υπεισέρχονται σε ανεξάρτητα δείγματα, έτσι ώστε να επηρεάζεται η ακρίβεια των μετρήσεων. Οφείλονται συνήθως σε τεχνικά προβλήματα του αναλυτή. Εσφαλμένες μετρήσεις κάποιων συγκεκριμένων δειγμάτων με ιδιομορφίες λόγω φαινομένων artifacts έχουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον γιατί αποτελούν τις κατ’ εξοχήν διαγνωστικές παγίδες. Πρέπει να αντιδιαστέλλονται από τα τυχαία σφάλματα ώστε να μη αναζητούνται τεχνικά προβλήματα στον αναλυτή αφού το σφάλμα ανακύπτει από την ιδιαιτερότητα της αλληλλεπίδρασης δείγματος-αναλυτή.

  3. ΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
- Γραφειοκρατικά λάθη αντιστοίχησης ασθενούς και δείγματος αυξάνονται με τον φόρτο και την πίεση ανάλυσης και υπολογίζονται σε 1-2%.
- Είδος αιμοληψίας. Το δείγμα μπορεί να ληφθεί με φλεβοκέντηση ή σπανιότερα με νύξη του δακτύλου, πτέρνας ή λοβίου του ωτός. Δεν φαίνεται να υπάρχουν εν γένει διαφορές μεταξύ αίματος από την φλέβα ή το δάκτυλο πλην απροσδιόριστων μειώσεων του αριθμού των αιμοπεταλίων στη δεύτερη περίπτωση. Αντίθετα τα δείγματα από το λοβίο έχουν υψηλότερες τιμές Hb, RBC και Hct. Η δράση της περίσφιξης, ενώ είναι σημαντική στις μετρήσεις της αιμόστασης, δεν φαίνεται ότι επιδρά σημαντικά στις μετρήσεις των εμμόρφων στοιχείων του αίματος.
- Αντιπηκτικά. Το EDTA υπάρχει σε τρικαλιούχο υγρή μορφή (Κ3) και δικαλιούχο σκόνη (Κ2). Οι συγκεντρώσεις του μπορεί να κυμαίνονται από 1,5 έως 7,5 mg/ml αίματος. Το Κ3 σε συγκέντρωση μόλις 1,5mg/ml επιφέρει κατά μέσο όρο 3% χαμηλότερο μικροαιματοκρίτη (φυγοκεντρικό) από Κ2 της ίδιας συγκέντρωσης. Αυτό οφείλεται στην συρρικνωτική δράση του Κ3 πάνω στα ερυθρά. Η διαφορά αυτή επιδρά στην ρύθμιση του Hct και MCV των αυτομάτων αναλυτών. Συρρικνωτική δράση αποκτά και το Κ2 σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Ως εκ τούτου, η ρύθμιση των αυτομάτων αναλυτών, πρέπει να γίνεται με μικροαιματοκρίτη που έχει ληφθεί σε Κ2 σε συγκέντρωση 1,5-2 mg/ml. H ηπαρίνη σε συγκέντρωση 10-20 IU/ml μπορεί να προκαλέσει 3-5% αύξηση των τιμών της αιμοσφαιρίνης των αναλυτών, γιατί προκαλεί θολερότητα του αιμολύματος, ενώ ενοχοποιείται και για αύξηση 1,5% των τιμών του μικροαιματοκρίτη.
- Σωστή αναλογία όγκου αίματος και αντιπηκτικού, ιδιαίτερα όταν γίνεται φυγοκεντρικός μικροαιματοκρίτης για τη ρύθμιση των αναλυτών (όπως εξηγήσαμε πιο άνω). Εν τούτοις, όταν η ποσότητα του αίματος είναι μικρότερη μέχρι και 75% από την προβλεπόμενη, αν και αυξάνεται η οσμωτική συγκέντρωση του αντιπηκτικού δεν μεταβάλλεται ο MCV του αναλυτή και το σφάλμα που υπεισέρχεται στις μετρήσεις των αναλυτών δεν είναι σημαντικό στην πράξη. Κακή τεχνική αιμοληψίας (εργώδης κλπ) ή κακή ανάδευση (υπερπλήρωση φιαλιδίου) σχετίζεται με παραγωγή πηγμάτων ή μικροθρόμβων (ψευδοθρομβοπενία), αιμόλυση, ψευδοαναιμία (λήψη από την IV γραμμή). Η είσοδος οινοπνεύματος στο δείγμα προκαλεί αιμόλυση. Η ορθή τεχνική επιστρώσεων από φρέσκο αίμα πριν την δράση του αντιπηκτικού αξίζει να τονιστούν αν και αφορούν τον εργαστηριακό γιατρό και την σωστή εκτίμηση της μορφολογίας στο μικροσκόπιο.
- Καθυστέρηση της ανάλυσης του δείγματος επιδρά στις μετρήσεις όταν υπερβαίνει τις 6 ώρες. Ειδικά επηρεάζονται ο μέσος όγκος των αιμοπεταλίων (MPV) και ο αριθμός των μονοκυττάρων (του αναλυτή). Αυξάνονται οι επισημάνσεις (flags) του αναλυτή στα λευκά αιμοσφαίρια ιδιαίτερα όταν τα δείγματα παρέμειναν σε θερμοκρασία δωματίου και ο αυτόματος διαφορικός λευκοκυτταρικός τύπος γίνεται αναξιόπιστος. Όταν το δείγμα μείνει εντός ψυγείου οι μεταβολές στο MCV μέχρι 24 ώρες δεν είναι σημαντικές. Στη θερμοκρασία δωματίου σε 24 ώρες αυξάνεται ο MCV περί το 1,5% και κατά συνέπεια και ο αιματοκρίτης του αναλυτή, δεν παρατηρείται όμως ανάλογη μεταβολή στον μικροαιματοκρίτη. Εντός ψυγείου παρατηρείται ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων (30% σε 24 ώρες) που δεν επισυμβαίνει σε θερμοκρασία δωματίου.
- Η κακή ανάδευση κατά την χειρωνακτική τροφοδότηση των δειγμάτων στον αιματολογικό αναλυτή είναι σύνηθες φαινόμενο και οδηγεί σε τυχαία σφάλματα.

4. ΑΝΑΛΥΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ
Κάθε αιματολογικό εργαστήριο οφείλει να ακολουθεί διαδικασίες εσωτερικού ελέγχου ποιότητας (internal quality control), με στόχο την έγκαιρη ανίχνευση συστηματικών σφαλμάτων. Σε δεύτερη φάση ακολουθούνται διαδικασίες αποκατάστασης της εκτροπής, δηλαδή διαδικασίες ρύθμισης (calibration). Ο ρόλος του κλινικού γιατρού στον εσωτερικό έλεγχο ποιότητας εξ’ ορισμού δεν έχει θέση διότι αν ανακαλύπτονται συστηματικά σφάλματα από τον κλινικό σημαίνει ότι δεν λειτουργεί ο εν λόγω έλεγχος. Τα τυχαία σφάλματα τα οποία δεν οφείλονται σε κάποια ανωμαλία του δείγματος αποτελούν πονοκέφαλο για τον εργαστηριακό γιατρό και συχνά υποκρύπτουν τεχνικό πρόβλημα ή παραμελημένη συντήρηση και συμμόρφωση με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Απλές και χρήσιμες χειρωνακτικές μέθοδοι, που ελέγχουν την μέτρηση των εμμόρφων στοιχείων του αίματος με τους αναλυτές, είναι η διενέργεια του μικροαιματοκρίτη στην μικροφυγόκεντρο και η χρώση και εκτίμηση των επιχρισμάτων στο οπτικό μικροσκόπιο. Ο μικροαιματοκρίτης αποτελεί λίαν αξιόπιστη εξέταση όταν διενεργείται και διαβάζεται σωστά.
Ο εργαστηριακός γιατρός οφείλει να γνωρίζει τους περιορισμούς της τεχνολογίας των αναλυτών στην αξιολόγηση της μορφολογίας παθολογικών δειγμάτων. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν ανάλογοι περιορισμοί και της οπτικής εκτίμησης των εμμόρφων στοιχείων. Για παράδειγμα, ο διαφορικός λευκοκυτταρικός τύπος (5 υποπληθυσμών), που παρέχουν οι σύγχρονοι νοσοκομειακοί αιματολογικοί αναλυτές στα φυσιολογικά δείγματα είναι πλέον αξιόπιστος από τον χειρωνακτικό (για καθαρά στατιστικούς λόγους). Αντίθετα η παρουσία ανωμάλων μορφών λευκοκυττάρων απαιτεί την εξαγωγή λευκοκυτταρικού τύπου στο μικροσκόπιο και σε καμιά περίπτωση δεν επαφίεται κανείς στις επισημάνσεις του αναλυτή ("βλάστες", "εμπύρηνα ερυθρά "κοκ). Η μορφολογική εξέταση και η αυτόματη ανάλυση δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν ανταγωνιστικά πεδία αφού κατ' ουσίαν αλληλοσυμπληρώνονται. Συχνά δεν αξιολογούνται από τους κλινικούς οι επισημάνσεις σφάλματος (error flags) του αναλυτή. Έτσι π.χ. εκλαμβάνεται από τον κλινικό ένας υψηλός αριθμός αιμοπεταλίων σαν πραγματικός, ενώ στην ουσία είναι φανερή στο ιστόγραμμα η παρεμβολή των μικροποικιλοκυττάρων στην μέτρηση και η επισήμανση. Δυστυχώς η επισήμανση αυτή γίνεται με κωδικοποιημένο τρόπο (αστερίσκο, αλφαριθμητικό σύμβολο κ.ο.κ), με τον οποίο δεν είναι εξοικειωμένος ο κλινικός. Σε κάθε περίπτωση επιβάλλεται το εργαστήριο να διορθώνει τις επισημαινόμενες εσφαλμένες μετρήσεις στο αποστελλόμενο αποτέλεσμα.

5. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΑΓΙΔΕΣ ΛΟΓΩ ΑΝΩΜΑΛΙΑΣ ΣΤΟ ΔΕΙΓΜΑ ( ARTIFACTS)
Αν και υποστηρίζεται ότι κάθε αρχή βιολογικής μέτρησης βασίζεται σε artifact, πρέπει να τονιστεί ότι το artifact, σαν διαγνωστική παγίδα στους αυτόματους αναλυτές, επιβάλλει άμεση αναγνώριση έτσι ώστε να γίνει η σωστή ερμηνεία του φαινομένου και να μη θεωρηθεί σαν απορύθμιση του αναλυτή, αλλά σαν ανωμαλία του δείγματος.
 
5.1 ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤAΡΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ
Στον πίνακα Ι φαίνονται τα κυριότερα σφάλματα που επιδρούν στις ερυθροκυτταρικές παραμέτρους και οφείλονται σε κάποια ανωμαλία του δείγματος.
------------------------------------------------------------------------------------------------
αίτιο                                  ερυθροκυτταρική παράμετρος που επηρεάζεται
------------------------------------------------------------------------------------------------
παραπρωτεϊναιμία                              Hb, MCH, MCHC

υπετριγλυκαιριδαιμία                           Hb, MCH, MCHC

υπερλευκοκυττάρωση                       Hb, RBC, Hct, MCV, MCH, MCHC

ψυχροσυγκολλητίνες                          RBC, Hct, MCV, MCH, MCHC

αιμόλυση                                             Hct, MCV, MCH, MCHC

έντονη μικροκυττάρωση                       RBC, Hct, MCV, MCH, MCHC

έντονη υποχρωμία-υπερχρωμία                    Ηct, MCV, MCHC

υπερ-υπο οσμωτικότητα                               Hct, MCV, MCHC
------------------------------------------------------------------------------------------------

Όταν τα τριγκυκερίδια ξεπερνούν τα 1000mg/ml ή η παραπρωτεϊνη ΙgM τα 3g/l, μεταβάλλεται η θολερότητα του αιμολύματος στην φωτομετρική κυψελίδα των αναλυτών, αλλά και στην χειρωνακτική αιμοσφαιρινομετρία. Όταν η υπερεκτίμηση της αιμοσφαιρίνης είναι πάνω από 2gr/dl, οι τιμές του MCHC είναι παράλογα υψηλές. Η αυξημένη χοληστερόλη δεν προκαλεί θολερότητα.
Οι ψυχροσυγκολλητίνες προκαλούν μείωση του αριθμού των ερυθρών και αύξηση του MCV, γιατί δυάδες ερυθρών μετρούνται σαν μόνοι παλμοί. Το φαινόμενο παρατηρείται σε όλους τους αναλυτές, ανεξάρτητα από την αρχή μέτρησης. Στην τυπική του μορφή το artifact εμφανίζεται με τιμές MCHC παράλογα υψηλές. Το σφάλμα επιτείνεται με την παρέλευση του χρόνου, ενώ είναι δυνατόν στις επείγουσες μετρήσεις να μην αναδειχθεί ανωμαλία ιδιαίτερα αν ο τίτλος είναι χαμηλός. Έχουν περιγραφεί άτυπες περιπτώσεις με μικρή αύξηση του MCV στην περιοχή των ανωτέρων φυσιολογικών τιμών. Αν μάλιστα συνυπάρχει κάποιος βαθμός δικτυοερυθροκυττάρωσης, μπορεί να παραπλανήσει τον γιατρό και να της αποδώσει την μακροκυττάρωση. Το δείγμα δεν είναι ανάγκη να φθάνει στο εργαστήριο μέσα σε υδατόλουτρο, όταν υπεισέρχεται μόνο μηχανισμός συγκόλλησης (χωρίς αιμόλυση) αφού αναστρέφεται οποιαδήποτε στιγμή μετά από επώαση στους 37 βαθμούς C για 10 λεπτά.
Εντονότατη μικροκυττάρωση, κάτω των 25 fl εκτός από την παρεμβολή στις μετρήσεις των αιμοπεταλίων (βλ. κατωτέρω) δημιουργεί πρόβλημα σε αναλυτές στους οποίους υπάρχει σταθερός κατώτερος ουδός στα ερυθρά στα 36 fl. Η απώλεια αρίθμησης ερυθρών οδηγεί σε πλασματική αύξηση των δεικτών. Όταν τα ερυθρά είναι πολύ υπόχρωμα ή υπέρχρωμα επηρεάζεται η παραμορφωσιμότητά τους. Σε ορισμένους αναλυτές οπής η ρύθμιση της μέτρησης του όγκου γίνεται με βάση τα φυσιολογικά ερυθρά. Έτσι τα ανώμαλα ερυθρά "φαίνονται" πλασματικά μικρότερα όταν έχουν μεγάλη παραμορφωσιμότητα (υπόχρωμα λεπτοκύτταρα) ή αντίθετα πλασματικά μεγαλύτερα όταν είναι δύσκαμπτα (σφαιροκύτταρα). Το φαινόμενο δεν παρατηρείται με την ίδια ένταση σε όλους τους αναλυτές οπής ούτε στους αναλυτές με σκεδασμό laser στην μέτρηση των ερυθρών. Το σφάλμα αυτό είναι συστηματικό και εγγενές και δεν μπορεί να διορθωθεί. Σαν αποτέλεσμα παραβλάπτεται στις ανώμαλες περιπτώσεις ο υπολογισμός του αιματοκρίτη του αναλυτή και των ερυθροκυτταρικών δεικτών. Πρέπει συνεπώς να γίνει σαφές στον κλινικό γιατρό ότι δεν έχουν όλοι οι αναλυτές δυνατότητα έγκυρης μέτρησης της MCHC παρά μόνο εκείνοι στους οποίους δεν υπεισέρχεται το εν λόγω σφάλμα λόγω επίδρασης του παράγοντα σχήματος των ερυθρών.

Όταν ο αριθμός των λευκών ξεπερνά τις 30Χ109/l σταδιακά υπεισέρχεται σφάλμα θολερότητας στην μέτρηση της Hb. Ο αναλυτής συμπεριλαμβάνει στην μέτρηση των ερυθρών και τα λευκά τα οποία υπό συνήθεις συνθήκες είναι πολύ λίγα ώστε να επηρεάσουν την μέτρηση. Οι παλμοί των λευκών που σε κανονικές συνθήκες είναι αμελητέοι συμπεριλαμβάνονται με εκείνους των ερυθρών και παραβλάπτουν την μέτρηση του Hct και των δεικτών όταν υπάρχει υπερλευκοκυττάρωση (>100χ109/l). Στις περιπτώσεις αυτές η παρεμβολή είναι εντονότερη στον αιματοκρίτη λόγω πλασματικής αύξησης του MCV. Επειδή λόγω της θολερότητας έχουμε πλασματική αύξηση της αιμοσφαιρίνης οι δείκτες MCH και MCHC δεν επηρεάζονται υπερβολικά.

Σε ασθενείς με οσμωτικές διαταραχές συμβαίνει το φαινόμενο της οσμωτικής αντιρρόπησης των ερυθρών μέσα στο ισότονο διάλυμα του αναλυτή. Όταν τα ερυθρά που βρίσκονται σε υπέρτονο πλάσμα αραιωθούν στο υγρό του αναλυτή, η οσμωτικά δραστική ουσία βρίσκεται σε υψηλή συγκέντρωση στο εσωτερικό τους, καθυστερεί να διακινηθεί προς τα έξω μέσα στα στενά χρονικά πλαίσια της μέτρησης μέσα σε μερικά δευτερόλεπτα και έτσι εισέρχεται διάλυμα του αναλυτή στο εσωτερικό του ερυθρού το οποίο διογκώνεται. Η κλινική σημασία των παρατηρήσεων αυτών τονίστηκε από τον Davidson, ο οποίος διαπίστωσε αύξηση 1.5-4% του MCV και πλασματική αύξηση του αιματοκρίτη σε ασθενείς με διαβητική κέτωση. Στις κετώσεις χωρίς υπερόσμωση δεν παρατηρήθηκε. Αντίθετα σε υποοσμωτικές καταστάσεις υπονατριαιμία και υπολευκωματινουρία παρατηρήθηκε το αντίθετο artifact, με μείωση του MCV και του αιματοκρίτη. Σε περίπτωση που το δείγμα είναι αιμολυμένο ελαττώνονται τα RBC και παραβλάπτονται οι δείκτες.
 
5.2 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΛΕΥΚΩΝ
Στον πίνακα ΙΙ φαίνονται τα κυριότερα σφάλματα που επιδρούν στις λευκοκυτταρικές παραμέτρους και οφείλονται σε κάποια ανωμαλία του δείγματος.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
λευκά ψευδώς αυξημένα                                      λευκά ψευδώς ελαττωμένα
----------------------------------------------------------------------------------------------------
εμπύρηνα ερυθρά                                                       κυτταρική λύση

ερυθρά ανθεκτικά στα λυτικά                                      παλαιό δείγμα

συγκρίματα αιμοπεταλίων                                          λευχαιμία (ΧΛΛ)

λιποσταγονίδια                                                           ουραιμία

γιγάντια αιμοπετάλια                                       φάρμακα (κυκλοφωσφαμίδη)

ηπαρίνη                                                                     συγκόλληση

ινική                                                                           αντισώματα

κρυοσφαιρίνες                                                               βλέννη

πλασμώδια                                                                μικροπήγματα
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Η κυτταρική λύση συχνά αφορά τα λεμφοκύτταρα τα οποία μόνο σε ορισμένους αναλυτές διαφεύγουν κάτω από το όριο που θέτει το software του αναλυτή. Κατά τον τρόπο αυτό γίνεται υποεκτίμηση του αριθμού των λευκών ειδικά στην χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.
Τα εμπύρηνα ερυθρά στους περισσότερους αιματολογικούς αναλυτές περιλαμβάνονται στην μέτρηση των λευκών. Η διόρθωση γίνεται με βάση τον συνολικό αριθμό των εμπυρήνων κυττάρων ("λευκά" του αναλυτή) και την αναλογία των εμπυρήνων ανά 100 λευκά στο επίχρισμα. Μερικοί αναλυτές επιχειρούν διόρθωση του αριθμού των λευκών όπως οι αναλυτές Cell Dyn 3000 και 3500 (Αbbott), ενώ ο αναλυτής Cell Dyn 4000 (Abbott) παρέχει άμεση μέτρηση του απολύτου αριθμού των εμπυρήνων ερυθρών.
Δείγματα ασθενών με αιμοσφαιρινοπάθειες, ηπατική ανεπάρκεια, το νεογνικό αίμα και άλλες σπανιότερες περιπτώσεις έχουν ερυθρά ανθεκτικά στα μαλακά λυτικά αντιδραστήρια ορισμένων μόνο αναλυτών. Στην περίπτωση αυτή αυξάνεται πλασματικά ο αριθμός των λευκών μόνο στον δεδομένο αναλυτή.
 
5.3 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
Στον πίνακα ΙΙΙ φαίνονται τα κυριότερα σφάλματα που επιδρούν στην μέτρηση των αιμοπεταλίων και οφείλονται σε κάποια ανωμαλία του δείγματος.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
αιμοπετάλια ψευδώς αυξημένα                               αιμοπετάλια ψευδώς ελαττωμένα
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
μικροποικιλλοκύτταρα                                                     μικροπήγματα

εκσεσημασμένη μικροκυττάρωση                                συγκρίματα λόγω EDTA

αιμοσφαιρινοπάθεια Η                                                         δορυφορισμός

θραύσματα λευκών                                                    συγκολλητίνες αιμοπεταλίων

πλασμώδια                                                                             ηπαρίνη

επιμόλυνση διαλυμάτων                                              γιγαντιαία αιμοπετάλια
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Η ψευδοθρομβοπενία οφείλεται σε συνάθροιση των αιμοπεταλίων παρουσία EDTA και σπάνια στην ηπαρίνη ή το κιτρικό νάτριο. Μπορεί να παραπλανήσει τον κλινικό, οδηγώντας σε αναίτιες εξετάσεις και ίσως σε επώδυνους διαγνωστικούς χειρισμούς (μυελόγραμμα, οστεομυελική βιοψία κ.ο.κ). Οφείλεται σε παρουσία συγκολλητινών εξαρτωμένων από το EDTA έναντι της αιμοπεταλιακής γλυκοπρωτεϊνης gpIIb-IIIa. Δεν παρατηρείται συσχέτιση με κάποια αυτοάνοση ή άλλη οντότητα και παρατηρείται συχνότερα σε ασυμπτωματικά άτομα. Η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων επιτείνεται με την παρέλευση του χρόνου. Αναστέλλεται όταν το δείγμα τοποθετηθεί αμέσως μετά την αιμοληψία στους 37 βαθμούς C. Όταν όμως επιτευχθεί συγκόλληση δεν είναι αναστρέψιμη στους 37 βαθμούς C όπως συμβαίνει με τις ψυχροσυγκολλητίνες των ερυθροκυττάρων. Στο κιτρικό νάτριο δεν παρατηρείται συνήθως το φαινόμενο ενώ στο μικροσκόπιο φαίνονται σωροί αιμοπεταλίων μόνο στο δείγμα με EDTA. Οι σωροί μετριούνται στον αναλυτή σαν λευκά, έτσι ώστε έχουμε πλασματική αύξηση του WBC.
Η ψευδοθρομβοκυττάρωση λόγω παρεμβολής μικροποικιλλοκυττάρων στην μέτρηση των αιμοπεταλίων επισυμβαίνει συχνά σε ενδιάμεσα μεσογειακά σύνδρομα και κυρίως στην αιμοσφαιρινοπάθεια Η. Όταν η διάγνωση δεν είναι γνωστή, μπορεί να παραπλανήσει τον κλινικό, αλλά και στις γνωστές περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί αναίτια προφύλαξη με ασπιρίνη ή διπυριδαμόλη. Η εκτίμηση των αιμοπεταλίων στο επίχρισμα και η μέτρηση με οξαλικό αμμώνιο σε πλάκα Neubawer αποτελεί πρακτική μέθοδο του υπολογισμού του πραγματικού αριθμού των αιμοπεταλίων.