ΨΕΥΔΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΕΝΔΟΓΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ

Ψευδή Αποτελέσματα στις Βιοχημικές Εξετάσεις Αίματος λόγω παρεμβολής ενδογενών παραγόντων (Factitious Results in Clinical Chemistry Tests Caused by Common Endogenous Interferents)    

Sudarat Piyophirapong, M.D., Wanida Wongtiraporn, M.D., Kosit Sribhen, M.D.

Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok 10700, Thailand.

Siriraj Med J 2010;62:185-188

E-journal: http://www.sirirajmedj.com                                                                                                                                                                                                         

Η συνολική διαγνωστική εργαστηριακή διαδικασία απαρτίζεται από την προ-αναλυτική, την αναλυτική και την μετα-αναλυτική φάση. Η διαχείριση για την εξασφάλιση ποιότητας πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις φάσεις για να επιτυγχάνεται η ακρίβεια και η ορθότητα των εργαστηριακών αποτελεσμάτων.

Παρά την ωφέλεια από την εφαρμογή προγραμμάτων ποιοτικού ελέγχου και την βελτίωση των συσκευών των αυτόματων αναλυτών για την ελαχιστοποίηση όλων των ατελειών της εργαστηριακής διαδικασίας, εντούτοις εργαστηριακά σφάλματα εξακολουθούν να γίνονται. 

Τα περισσότερα λάθη συμβαίνουν κατά την προ-αναλυτική φάση.

Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε (Plebani et al,) αναφέρθηκε ότι η κατανομή των εργαστηριακών λαθών αφορούσε την προ-αναλυτική φάση σε ποσοστό 68,2%, την αναλυτική φάση στο 13,3%, και την μετα-αναλυτική φάση στο 18,5%.

Η προ-αναλυτική φάση περιλαμβάνει όλες τις διαδικασίες πριν από την εργαστηριακή ανάλυση του δείγματος. Οι προαναλυτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν παραμέτρους που σχετίζονται με τον ασθενή (ηλικία, φύλο, δίαιτα, stress, φάρμακα, κ.λ.π.), την διαδικασία της συλλογής του δείγματος (specimen collection) (ταυτοποίηση ασθενούς, η τεχνική της φλεβοκέντησης, η ποσότητα του δείγματος, τα είδη των αντιπηκτικών, κ.λ.π.), την μεταφορά του δείγματος, την επεξεργασία και τον χειρισμό του, και τέλος την φύλαξη και συντήρηση του δείγματος.

Οι παράγοντες της αναλυτικής φάσης αφορούν τις μεθόδους και τις συσκευές που χρησιμοποιούνται για τις εργαστηριακές μετρήσεις των αναλυόμενων δειγμάτων που σήμερα πλέον γίνονται με την χρήση προωθημένων τεχνολογικά αυτοματοιποιημένων συστημάτων.

Τέλος, οι μεταναλυτικοί παράγοντες αφορούν την αναφορά, την κατανόηση και την ερμηνεία των εργαστηριακών αποτελεσμάτων.

Επειδή η πλειονότητα των εργαστηριακών λαθών εντοπίζεται κυρίως στην προ-αναλυτική φάση και μπορεί να οδηγήσει σε απρόσφορες ή ακατάλληλες διερευνύσεις ή θεραπείες, ο εντοπισμός και η διαχείρηση των ακατάλληλων δειγμάτων συμπεριλαμβανομένων και των περιπτώσεων λανθασμένης ταυτοποίησης, των ζητημάτων της ποσότητας και της ποιότητας των συλλεγομένων δειγμάτων, παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των λαθών, μειώνοντας ως εκ τούτου την αδικαιολήγητη αύξηση του οικονομικού κόστους.

Τα αιμολυμένα, λιπιδαιμικά και ικτερικά δείγματα τα οποία μπορούν να ανιχνευθούν στην προ-αναλυτική φάση θωρούνται ακατάλληλα για διενέργεια των συνηθισμένων εξετάσεων κλινικής βιοχημείας του πλάσματος, λόγω της παρεμβολής βιολογικών και αναλυτικών ουσιών και παραγόντων. Επιπλέον, η παρουσία παραπρωτεϊνών παρεμβάλλεται σε πολλές βιοχημικές μετρήσεις. Η αιμόλυση (hemolysis), η λιπιδαιμία (lipemia), η υπερχολερυθριναιμία (bilirubinemia) και η παραπροτεϊναιμία (paraproteinemia) ταξινομούνται ως οι πλέον συνηθισμένες πηγές ενδογενών παρεμβαλλόμενων ουσιών (endogenous interferents) στην διαδικασία της βιοχημικής ανάλυσης.

Αιμόλυση

Ως αιμόλυση ορίζεται η απελευθέρωση ενδοκυτταρικού περιεχομένου των ερυθροκυττάρων ή άλλων κυττάρων του αίματος εντός του πλάσματος ή του ορού.

Η αιμοσφαιρίνη ειδικότερα προκαλεί εμφανή ρόζ ή κόκκινη απόχρωση του ορού ή του πλάσματος μετά την φυγοκέντρηση του δείγματος, αν η συγκέντρωση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης υπερβαίνε τα 300 mg/L.

Η αιμόλυση μπορεί να συμβεί in vivo ή in vitro. In vivo αιμόλυση συμβαίνει σε διάφορες κλινικές καταστάσεις όπως, η αιμολυτική αναιμία και οι αντιδράσεις μετά από μετάγγιση αίματος. Σχετίζεται με μείωση της συγκέντρωσης της απτοσφαιρίνης (Haptoglobin) καθώς και με αύξηση των επιπέδων της εμμέσου χολερυθρίνης ή και του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων (reticulocytes).

In vitro αιμόλυση, που είναι η κύρια αιτία αιμόλυσης, συμβαίνει κατά την διάρκεια της αιμοληψίας ή της επεξεργασίας του δείγματος όπως αυτό συμβαίνει κατά την επαφή του δείματος του αίματος με το αλκοόλ που χρησιμοποιείται ως αντισηπτικό την στιγμή της φλεβοκέντησης, με την χρήση μικρού διαμτρήματος βελονών, σε δύσκολες αιμοληψίες, σε παρατεταμένο χρόνο περίδεσης (prolonged tourniquet time),  ζωηρή ανάδευση των δειγμάτων αίματος με το αντιπηκτικό που περιέχεται στα φιαλίδια, ή με παρατεταμένη φυγοκέντρηση σε υψηλές ταχύτητες (high speed or prolonged centrifugation).

Αιμολυμένα δείγματα αναγνωρίζονται σε ποσοστό 3,3% των συνηθισμένων δειγμάτων και αποτελούν το 40% - 70% των ακατάλληλων δειγμάτων προς εξέταση.

Η αιμόλυση μπορεί να παρεμβληθεί επηρεάζοντας τις μετρήσεις σε πολλές εξετάσεις κλινικής βιοχημείας του πλάσματος προκαλώντας ψευδή αύξηση της τιμής των τρανσαμινασών αλανίνης αμινοτρανσφεράσης [alanine aminotransferase (ALT or SGPT)] και ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης [aspartate aminotransferase (AST or SGOT)], της όξινης φωσφατάσης (acid phosphatase), της κρεατινίνης (creatinine), της κρεατίνης-κινάσης [creatine kinase (CK)], της γαλακτικής δεϋδρογενάσης [lactate dehydrogenase (LDH)], της λιπάσης (lipase), του μαγνησίου (magnesium), του φωσφόρου (phosphorus), του καλίου (potassium), και της ουρίας (urea), ενώ προκαλεί ψευδή μείωση της τιμής της αλβουμίνης (albumin), της αλκαλικής φωσφατάσης [alkaline phosphatase (ALP)], της χολερυθρίνης (bilirubin), των ιόντων χλωρίου (chloride), της γ-γλουταμυλτρασνφεράσης [γ-glutamyltransferase (GGT)], της γλυκόζης (glucose) και του νατρίου (sodium).

Σε γενικές γραμμές, μια ήπια αιμόλυση δεν προκαλεί κλινικά σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα μέτρησης των περισσότερων εργαστηριακών εξετάσεων με εξαίρεση στην μέτρηση της AST, του χλωρίου, της LDH, του καλίου και του νατρίου.

Επιπρόσθετα υπάρχουν αναφορές σε μελέτες που καταδεικνύουν υπερεκτίμηση της τιμής του φυλλικού οξέος (folate)στο πλάσμα και υποεκτίμηση της στάθμης της ινσουλίνης και της καρδιακής τροπονίνης T [cardiac troponin T (cTnT).

Μηχανισμοί παρεμβολής της αιμόλυσης (Mechanisms of hemolytic interference)

Η παρεμβολή της αιμόλυσης προκαλεί ψευδή αποτελέσματα μετρήσεων μέσω διαφόρων μηχανισμών:

·    Η απελευθέρωση ενδοκυτταρικών στοιχείων των ερυθρών αιμοσφαιρίων με υψηλή ενδοκυττάρια περικτικότητα όπως το κάλιο, οι τρανσαμινάσες (ALT, AST), η LDH, η όξινη φωσφατάση, ο σίδηρος, το φυλλικό οξύ, το μαγνήσιο, και ο φωσφόρος, εντός του πλάσματος, προκαλούν ψευδώς αυξημένα επίπεδα στις μετρήσεις αυτών των εργαστηριακών παραμέτρων. Αντίθετα, μπορούν να προκαλέσουν ψευδώς μειωμένα επίπεδα στις μετρήσεις εργαστηριακών παραμέτρων όπως είναι το νάτριο, το χλώριο ή η γλυκόζη λόγω αραίωσης (dilutional effect), επειδή η συγκέντρωση αυτών των στοιχείων είναι μικρότερη στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα απ’ ότι είναι στο εξωκυττάριο περιβάλλον.

·    Χημική παρεμβολή (chemical interference) μπορεί να προκληθεί από μερικά ενδοκυτταρικά στοιχεία που ελευθερώνονται από τα ερυθροκύτταρα. Για παράδειγμα, η αδενυλο-κυκλάση (adenylate cyclase) θα μπορούσε να παρεμβληθεί σε μερικές μεθόδους ανάλυσης της CK. Άλλο παράδειγμα αποτελεί η υπεροξειδάση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης (peroxidase of free hemoglobin) η οποία παρεμβάλλεται στις αντιδράσεις απαμίνωσης (diazotization) που χρησιμοποιούνται στη μέτρηση της χολερυθρίνης, οδηγώντας σε ελαφρώς χαμηλότερες τιμές μέτρησης και οι πρωτεάσες (proteases) που ελευθερώνονται από τα ερυθροκύτταρα και οι οποίες αποδομούν την cTnT προκαλώντας ψευδώς χαμηλές τιμές.

·    Οπτική παρεμβολή (Optical interference) μπορεί να προκληθεί από τον χρωματισμό της αιμοσφαιρίνης. Η αιμοσφαιρίνη αρχίζει να απορροφά την φωτεινή δέσμη περίπου σε μήκος κύματος 340 nm και η μέγιστη απορρόφηση γίνεται μεταξύ 540 και 580 nm. Πολλές συνηθισμένες εξετάσεις κλινικών βιοχημικών παραμέτρων του πλάσματος γίνονται με την χρήση της φασματο-φωτομετρίας (spectrophotometry)για την ανίχνευση χημικών αντιδράσεων και ως εκ τούτου μπορούν να επηρεασθούν από τις φασματο-φωτομετρικές ιδιότητες της αιμοσφαιρίνης.

Λιπιδαιμία (Lipemia)

Η λιπιδαιμία εμφανίζεται ως θολερότητα (turbidity) του ορού ή του πλάσματος η οποία είναι εμφανής πριν την διαδικασία της ανάλυσης του δείγματος. Κυρίως δημιουργείται από την παρουσία μεγάλων σωματιδίων λιπορωτεϊνών όπως των χυλομικρών (chylomicrons) ή των VLDL, το κύριο συστατικό των οποίων είναι τα τριγλυκερίδια (triglyceride). Η θολερότητα στον ορό γίνεται συνήθως αντιληπτή όταν η συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων στο αίμα υπερβεί τα 300 mg/dL.

Λιπιδαιμία συνήθως προκαλείται από την πρόσληψη τροφής με υψηλή περικτικότητα σε λίπος. Τα χυλομικρά ανιχνεύονται στο πλάσμα μετά από 6 – 12 ώρες  από την κατανάλωση λιπαράς τροφής.

Λιπιδαιμία μπορεί να συμβεί σαν αποτέλεσμα διαταραχής του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών καθώς επίσης και σε παρεντερική διατροφή.

Η λιπιδαιμική παρεμβολή απαντάται συχνά στις συνηθισμένες εξετάσεις της κλινικής βιοχημείας. Όχι μόνο μπορεί να επηρρεάσει τις μετρήσεις του ουρικού οξέος, της γλυκόζης, του φωσφόρου, της ολικής χολερυθρίνης και του ολικού λευκώματος, αλλά προκαλούν επίσης ψευδώς αυξημένες τιμές στην ολική χοληστερόλη και στο κλάσμα της HDL-χοληστερόλης.

Η υπερφυγοκέντρηση (Ultracentrifugation) μπορεί να απαλείψει την θολερότητα (turbidity) των  λιπιδαιμικών δειγμάτων και το καθαρό υπερκείμενο στρώμα (infranatant) που λαμβάνεται με αυτό τον τρόπο μπορεί στη συνέχεια να αναλυθεί.

Με αυτή την τεχνική μπορούν να επιτευχθούν πιο ακριβείς μετρήσεις. Με τον ίδιο τρόπο επίσης, η λιπιδαιμία μπορεί να επηρρεάσει τις μετρήσεις στη συγκέντρωση του νατρίου στο πλάσμα προκαλώντας ψευδοϋπονατριαιμία.

Μηχανισμοί Λιπιδαιμικής Παρεμβολής (Mechanisms of lipemic interference)

Υπάρχουν αναφορές που υποδηλώνουν ότι η λιπιδαιμία παρεμβάλλεται στα αποτελέσματα των εξετάσεων μέσω των παρακάτω μηχανισμών:

Η θολερότητα παρεμβάλλεται στους φασματοφωτομετρικούς (spectrophotometric) και στους νεφελομετρικούς (turbidimetric or nephelometric) προσδιορισμούς μέσω διάχυσης (scattering) ή απορρόφησης (absorption) της δέσμης φωτός. Τα χυλομικρά (chylomicrons) τα οποία είναι και τα λιγότερο πυκνά σωματίδια δημουργούν ένα κρεμώδες στρώμα που επιπλέει ενώ οι λιποπρωτεΐνες με πολύ χαμηλή πυκνότητα (Very Low Density Lipoproteins – VLDL) προκαλούν πιο ομοιογενή θολερότητα. Ο βαθμός της διάχυσης της φωτεινής δέσμης διαφέρει, εξαρτώμενη από το μέγεθος, το σχήμα και την σύσταση των σωματιδίων των λιποπρωτεϊνών. Η θολερότητα μπορεί να επηρρεάσει την απορρόφηση στην φασματοφωτομετρία σχεδόν σε όλα τα μήκη κυμάτων της φωτεινής ακτινοβολίας και ως εκ τούτου οι τιμές των αναλύσεων μπορεί να μην είναι σωστές.

Η υπερλιπιδαιμία μπορεί να προκαλέσει ψευδοϋπονατριαιμία, αν το νάτριο του πλάσματος μετρηθεί με την χρήση έμμεσου ιοντο-επιλεκτικού ηλεκτροδίου [indirect ion-selective electrode (ISE)] ή με την μέθοδο της φλογοφωτομετρίας (flame photometry) επειδή το νάτριο του ορού περιορίζεται στο υδάτινο μέρος του ορού και η αύξηση της συγκέντρωσης των λιπιδίων στον ορό θα απωθήσει το υδάτινο διαμέρισμα (water compartment) οδηγώντας σε μείωση της κατ’ όγκον αναλογικής του σχέσης προς τον συνολικό όγκο του πλάσματος. Αυτό το αποτέλεσμα δεν παρατηρείται αν το νάτριο στον ορό μετρηθεί με την χρήση άμεσου ιοντο-επιλεκτικού ηλεκτροδίου (direct ion-selective electrode).

Υπερχολερυθριναιμία (Bilirubinemia)

Η χολερυθρίνη προέρχεται από τον καταβολισμό της αίμης. Υπερχολερυθριναιμία μπορεί να παρατηρηθεί σε ηπατικές ή αιμολυτικές παθήσεις. Ο κύριος τύπος της χολερυθρίνης σε περίπτωση αιμολυτικού ικτέρου (hemolytic jaundice) είναι η έμμεση ή μη συνδεδεμένη χολερυθρίνη (unconjugated bilirubin) ενώ ο κύριος τύπος σε ηπατοκυτταρικό ίκτερο (hepatocellular jaundice) ή σε αποφρακτικό ίκτερο (obstructive jaundice) είναι η άμεση ή συνδεδεμένη χολερυθρίνη (conjugated bilirubin).

Μετά την φυγοκέντρηση του δείγματος, η υπερχολερυθριναιμία μπορεί να γίνει εμφανής ως ικτερικός ορός (icteric serum). Όμως η οπτική εκτίμηση (visual assessment) δεν είναι ευαίσθητη ως μέθοδος και μπορεί να είναι αναξιόπιστη όταν συγκρίνεται με την φασματομετρική μέθοδο μέτρησης. Από παλαιότερες μελέτες έχει φανεί ότι η χολερυθρίνη παρεμβαίνει στον προσδιορισμό μέτρησης της κρεατινίνης, της γλυκόζης, της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, του φωσφόρου, του ορικού οξέος και της ολικής πρωτεΐνης. Επιπρόσθετα, η εκσεσημασμένη υπερχολερυθριναιμία μπορεί να προκαλέσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα στον προσδιορισμό της ακεταμινοφαίνης.

Μηχανισμοί Παρεμβολής της Χολερυθρίνης (Mechanisms of bilirubin interference)

Η παρεμβολή στις μεθόδους ανάλυσης λόγω της παρουσίας της χολερυθρίνης γίνεται μέσω:

Φασματικής Παρεμβολής (Spectral Interference)

Η παρεμβολική δράση της χολερυθρίνης οφείλεται στις ιδιότητες της φασματικής απορρόφησης της σε μήκη κύματος μεταξύ 340 και 500 nm. Η υπερχολερυθριναιμία προκαλεί  έντονη απορρόφηση η οποία είναι ανάλογη της συγκέντρωσής της. Έτσι, κυρίως παρεμβάλλεται στις φασμοτοφωτομετρικές μετρήσεις.

Χημικής Παρεμβολής (Chemical Interference)

Η χολερυθρίνη μπορεί να αντιδρά χημικά με διάφορα αντιδραστήρια. Λόγω του ότι η χολερυθρίνη αντιδρά με την υπεροξειδάση, το υπεροξείδιο του υδρογόνου (H₂O₂) που παράγεται κατά την χημική αντίδραση προκαλεί ψευδώς χαμηλές μετρήσεις στον προσδιορισμό της κρεατινίνης, της γλυκόζης, της χοληστερόλης των τριγλυκεριδίων και του ουρικού οξέος.

Παραπρωτεϊναιμία και υπερανοσοσφαιριναιμία (Paraproteinemia and Hyperimmunoglobulinemia)

Οι παραπρωτεΐνες βρίσκονται σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα (multiple myeloma) ή λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές (lymphoproliferative disorders).

Επιπρόσθετα, το φαιόμενο της παρεμβολής τους μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες κλινικές καταστάσεις, που περιγραφόντουσαν στο πρόσφατο παρελθόν ως σπάνιες περιπτώσεις (case reports), όπως σε σκλήρυνση κατά πλάκας (multiple sclerosis) ή σε σύνδρομο Guillain-Barre, λόγω της θεραπευτικής χορήγησης ενδοφλεβίως ανοσοσφαιρινών (intravenous infusion of immunoglobulin therapy).

Οι παραπρωτεΐνες διαφέρουν από τις άλλες συνηθισμένες ενδογενείς ουσίες που προκαλούν παρεμβολή, επειδή δεν μπορούν να ανιχνευθούν γιατί δεν προκαλούν μεταβολή του χρώματος του ορού ή του πλάσματος.

Οι παρεμβολές των παραπρωτεϊνών μπορούν να συμβούν σε πολλές βιοχημικές εξετάσεις, αλλά η συχνότητα της εμφάνισής τους συνήθως υποαναφέρεται (underreported) λόγω της άγνοιας της υποκείμενης νόσου (unawareness of the underlying disease).

Η ύπαρξη τους μπορεί να εντοπισθεί από τον κλινικό ιατρό ο οποίος αναγνωρίζει ότι τέτοια παθολογικά αποτελέσματα δεν ταιριάζουν με τα συμπτώματα του ασθενούς από τον οποίο έχουν ληφθεί τα προς εξέτασιν δείγματα.

Όμως, η συχνότητα των ψευδών εργαστηριακών αποτελεσμάτων που προκαλείται από την παρεμβολή της παραπρωτεΐνης κυμαίνεται και είναι κυρίως εξατομικευμένη. Η παρεμβολή της παραπρωτεΐνης εξαρτάται επίσης και από τις συσκευές και τις μεθόδους αντιδραστηρίων που χρησιμοποιούνται.

Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις ψευδοϋπονατριαιμίας (pseudohyponatremia), ψευδοϋπογλυκαιμίας (pseudohypoglycemia), τεχνητή υπερχολερυθριναιμία (artifactial hyperbilirubinemia), τεχνητά χαμηλή HDL – χοληστερόλη (artifactially low HDL-cholesterol), ψευδοϋπερφωσφαταιμία ή υποφωσφαταιμία (pseudohyperphosphatemia or hypophosphatemia), ψευδή υπουριχαιμία (factitious hypouricemia), ψευδή υπαλβουμιναιμία (factitious hypoalbuminemia), πλαστή υποεκτίμηση στις μετρήσεις της συγκέντρωσης της ουρίας, κρεατινίνης, ή της θυροξίνης, ψευδώς αυξημένη C αντιδρώσα πρωτεΐνη ορού (spuriously increased serum C-reactive protein [CRP] και αντιστρεπτολυσίνης Ο (ASTO).

Οι παραπρωτεΐνες IgM, ως παρεμβλητικοί παράγοντες, βρίσκονται συχνά σε αυτές τις περιπτώσεις λόγω του αυξημένου μοριακού τους βάρους.

Πολλές φορές δυστυχώς γίνονται λανθασμένες διαγνώσεις γιατί οι γιατροί στηρίζονται σε αυτά τα ψευδή αποτελέσματα με αποτέλεσμα οι ασθενείς να υποβάλλονται άσκοπα σε ταλαιπωρία σε περαιτέρω έλεγχο ή και σε θεραπευτικές παρεμβάσεις. Για τον λόγο αυτό οι κλινικοί γιατροί πρέπει να ερμηνεύουν με μεγάλη προσοχή τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου για να αποφεύγονται αυτές οι καταστάσεις.

Μηχανισμοί παρεμβολής των παραπρωτεϊνών

Η παραπρωτεϊναιμία ή υπερανοσοσφαιριναιμία μπορεί να παρεμβληθεί και να επηρρεάσει πολλές μεθόδους μετρήσεων κλινικών βιοχημικών παραμέτρων συμπεριλαμβανομένων της νεφελομετρίας (nephelometry -turbidimentry) ή και των ανοσομετρήσεων (immunoassays).

Οι δράσεις παρεμβολής των παραπρωτεϊνών ή ανοσοσφαιρινών μπορούν να ταξινομηθούν σύφμωνα με τους παρακάτω μηχανισμούς:

     Αύξηση του ιξώδους (viscosity) του ορού ή του πλάσματος λόγω της παρουσίας των παραπρωτεϊνών που έχει σαν αποτέλεσμα μείωση του υδάτινου διαμερίσματος (water compartment). Σαν συνέπεια, οι ποσότητες των διαλυμένων στο νερό ουσιών υποεκτιμώνται ψευδώς (spuriously underestimated). Με αυτό τον μηχανισμό μπορεί να εξηγηθεί η αιτία της ψευδοϋπονατριαιμίας (pseudohyponatremia) κατά την μέτρηση του νατρίου με μεθόδους έμμεσου ιοντο-επιλεκτικού ηλεκτροδίου [indirect ion-selective electrode (ISE)].

     Καθίζηση των συμπλεγμάτων των παραπρωτεϊνών με τα αντιδραστήρια δημιουργούν θολερότητα με αποτέλεσμα παρεμβολή στις μετρήσεις που διενεργούνται με την μέθοδο της νεφελομετρίας (nephelometric assays) ή της χρωματομετρίας (colorimetric assays).

     Ανοσομετρική παρεμβολή λόγω της αλληλεπίδρασης των παραπρωτεϊνών με τα ειδικά αντιδραστήρια αντισωμάτων, που έχει ως αποτέλεσμα ψευδώς αυξημένες εργαστηριακές μετρήσεις.

Συστάσεις

Για να βελτιωθεί η ποιότητα των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων, η συνηθισμένη ενδογενής παρεμβολή λόγω αιμόλυσης, λιπιδαιμίας, ή υπερχολερυθριναιμίας θα πρέπει να εξετάζεται με γυμνό οφθαλμό μετά από την φυγοκέντρηση των δειγμάτων από το προσωπικό των εργαστηρίων και η οπτική εκτίμηση των δειγμάτων θα πρέπει να καταγράφεται στο έντυπο αναφοράς των αποτελεσμάτων. Όμως η εκτίμηση δια γυμνού οφθαλμού, έχει αναφερθεί ως αναξιόπιστη (unreliable).Αυτό μπορεί να οφείλεται στην υποκειμενική (subjective) ερημηνεία (interpretation), στο αυξημένο φορτίο εργασίας στο εργαστήριο, ή σε λάθη ταυτοποίησης των δειγμάτων από λανθασμένη τοποθέτηση ετικετών στα σωληνάρια των δειγμάτων.

Υπάρχουν ειδικοί (sophisticated) αυτόματοι αναλυτές οι οποίοι είναι σε θέση να προσδιορίσουν τον βαθμό της αιμόλυσης, της λιπιδαιμίας ή της υπερχολερυθριναιμίας που αναφέρονται ως «αιμολυτικός δείκτης» (“hemolytic index”), «λιπιδαιμικός δείκτης» (“lipemic index”) και «ικτερικός δείκτης» (“icteric index”) αντίστοιχα.

Οι τιμές των δεικτών (Index results) αντικατοπτρίζουν ημιποσοτικές μετρήσεις (semiquantitative measurements) και συσχετίζονται σε ικανοποιητικό βαθμό με τις συγκεντρώσεις των παρεμβαλλόμενων παραγόντων (interferents).

Πολλοί αυτοματοποιημένοι αναλυτές αποδείχθηκαν ότι είναι αποτελεσματικοί στο να εντοπίζουν και να κατατάσσουν τις παρεμβαλλόμενες ουσίες, ειδικότερα μάλιστα τα αιμολυμένα δείγματα που είναι ακατάλληλα για εξέταση.

Πρακτικά, το προσωπικό των εργαστηρίων μπορεί να εντοπίσει και να λύσει τα προβλήματα που δημιουργούνται από παρεμβολή είτε γιατί οι αναλυτές καταδεικνύουν την ύπαρξη προβλημάτων μέσω συστήματων υπόδειξης (flagging systems) καθώς επίσης και με αξιολόγηση της εργαστηριακής διαδικασίας πριν εκδώσουν και ανακοινώσουν τα αποτελέσματα προς τους κλινικούς γιατρούς.

Επειδή η παρεμβολή κυρίως προκαλείται από την in vitro αιμόλυση, η οποία συμβαίνει κατά την διάρκεια της διαδικασίας λήψης του δείγματος αίματος, η τυποποίηση (standardization) της τεχνικής της φλεβοτομίας (phlebotomy technique) και η εκπαίδευση παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιτυχημένη διεκπεραίωση της προαναλυτικής εργαστηριακής διαδικασίας,

Είναι σημαντικό να χρησιμοποιούνται βελόνες κατάλληλου διαμετρήματος (appropriate bore size) για την συλλογή δειγμάτων αίματος ενώ ο χρόνος ίσχαιμης περίδεσης (tourniquet time) πρέπει να διαρκεί λιγότερο του 1 min προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος της αιμόλυσης.

Επειδή οι επιδράσεις από την αιμόλυση, την λιπιδαιμία, την χολερυθρίνη και τις παραπρωτεΐνες πάνω σε μερικές εργαστηριακές παραμέτρους εξαρτώνται από την μέθοδο που χρησιμοποιείται για την μέτρηση ή και από τις συσκευές ανάλυσης, είναι δύσκολο να προβλέψει κανείς σε ποιά δείγματα θα δημιουργηθεί παρεμβολή.

Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να είναι προσεκτικοί στην ερμηνεία των εργαστηριακών εξετάσεων που έχουν στα χέρια τους λόγω της πιθανότητας ύπαρξης ψευδών αποτελεσμάτων στις κλινικές βιοχημικές εξετάσεις από την παρεμβολή ενδογενών παραγόντων ανάλογα με την ξεχωριστή περίπτωση κάθε ασθενούς.

REFERENCES

1. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency.

Clin Chem. 1997 Aug;43(8 Pt 1):1348-51.

2. Guder WG, Berlin F, Heil W, Schmitt YM, Weisser H, Zawta B. The

haemolytic, icteric and lipemic sample. Recommendations regarding their

recognition and prevention of clinically relevant interferences. J Lab Med.

2000;24(8):357-64.

3. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S, Palicka V, et al.

Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens

in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med. 2008; 46(6):764-72.

4. Yucel D, Dalva K. Effect of in vitro hemolysis on 25 common biochemical

tests. Clin Chem. 1992 Apr;38(4):575-7.

5. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Brocco G, Guidi GC. Influence

of hemolysis on routine clinical chemistry testing. Clin Chem Lab Med.

2006;44(3):311-6.

6. Dalal BI, Brigden ML. Factitious biochemical measurements resulting

from hematologic conditions. Am J Clin Pathol. 2009 Feb;131(2):195-204.

7. Cook PR, Glenn C, Armston A. Effect of hemolysis on insulin determination

by the Beckman Coulter Unicell DXI 800 immunoassay analyzer.

Clin Biochem. 2010 Apr;43(6):621-2.

8. Lyon ME, Ball CL, Krause RD, Slotsve GA, Lyon AW. Effect of hemolysis

on cardiac troponin T determination by the Elecsys 2010 immunoanalyzer.

Clin Biochem. 2004 Aug;37(8):698-701.

9. Kroll MH, Elin RJ. Interference with clinical laboratory analyses. Clin

Chem. 1994 Nov;40(11 Pt 1):1996-2005.

10. Sodi R, Darn SM, Davison AS, Stott A, Shenkin A. Mechanism of interference

by haemolysis in the cardiac troponin T immunoassay. Ann Clin

Biochem. 2006 Jan;43(Pt 1):49-56.

11. Jabbar J, Siddiqui I, Raza SQ, Baig A. To compare the total cholesterol

and HDL-cholesterol before and after ultra-centrifugation in lipemic samples.

J Pak Med Assoc. 2005 Jun;55(6):239-42.

12. Weisberg LS. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med. 1989 Mar;

86(3):315-8.

13. Glick MR, Ryder KW, Glick SJ, Woods JR. Unreliable visual estimation

of the incidence and amount of turbidity, hemolysis, and icterus in serum

from hospitalized patients. Clin Chem. 1989 May;35(5):837-9.

14. Grafmeyer D, Bondon M, Manchon M, Levillain P. The influence of

bilirubin, haemolysis and turbidity on 20 analytical tests performed on

automatic analysers. Results of an interlaboratory study. Eur J Clin Chem

Clin Biochem. 1995 Jan;33(1):31-52.

15. Bertholf RL, Johannsen LM, Bazooband A, Mansouri V. False-positive

acetaminophen results in a hyperbilirubinemic patient. Clin Chem. 2003

Apr;49(4):695-8.

16. Duncanson GO, Worth HGJ. Pseudohypophosphataemia as a result of

bilirubin interference. Ann Clin Biochem. 1990 May;27( Pt 3):263-7.

17. Bern M. Clinically significant pseudohyponatremia. Am J Hematol. 2006

Jul;81(7):558-9.

18. Steinberger BA, Ford SM, Coleman TA. Intravenous immunoglobulin

therapy results in post-infusional hyperproteinemia, increased serum viscosity,

and pseudohyponatremia. Am J Hematol. 2003 Jun;73(2):97-100.

19. Colls BM. Guillain-Barreé syndrome and hyponatraemia. Intern Med J.

2003 Jan-Feb;33(1-2):5-9.

20. Wenk RE, Yoho S, Bengzan A. Pseudohypoglycemia with monoclonal

immunoglobulin M (letter). Arch Pathol Lab Med. 2005 Apr;129(4):454-5.

21. Pantanowitz L, Horowitz GL, Upalakalin JN, Beckwith BA. Artifactual

hyperbilirubinemia due to paraprotein interference. Arch Pathol Lab Med.

2003 Jan;127(1):55-9.

22. Kadri N, Douville P, Lachance P. Monoclonal paraprotein may interfere

with the Roche direct HDL-C plus assay. Clin Chem. 2002 Jun;48(6 Pt 1):

964.

23. Smogorzewska A, Flood JG, Long WH, Dighe AS. Paraprotein inter

ference in automated chemistry analyzers. Clin Chem. 2004 Sep;50(9):

1691-3.

24. McClure D, Lai LC, Cornell C. Pseudohyperphosphataemia in patients

with multiple myeloma. J Clin Pathol. 1992 Aug;45(8):731-2.

25. Bowles SA, Tait RC, Jefferson SG, Gilleece MH, Haeney MR. Characteristics

of monoclonal immunoglobulins that interfere with serum inorganic

phosphate measurement. Ann Clin Biochem. 1994 May;31(Pt 3):

249-54.

26. Yu A, Pira U. False increase in serum C-reactive protein caused by monoclonal

IgM-lambda: a case report. Clin Chem Lab Med. 2001 Oct;

39(10):983-7.

27. Yamada K, Yagihashi A, Ishii S, Tanemura K, Kida T, Watanabe N, et al.

Interference with nephelometric assay of C-reactive protein and antistreptolysin-

O by monoclonal IgM from a myeloma patient. Clin Chem. 1997

Dec;43(12):2435-7.

28. Lippi G, Luca SG, Blanckaert N, Giavarina D, Green S, Kitchen S, et al.

Multicenter evaluation of the hemolysis index in automated clinical chemistry

systems. Clin Chem Lab Med. 2009;47(8):934-9.

29. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Brocco G, Cesare Guidi G. Influence

of the needle bore size used for collecting venous blood samples

on routine clinical chemistry testing. Clin Chem Lab Med. 2006;44(8):

1009-14.

30. Saleem S, Mani V, Chadwick MA, Creanor S, Ayling RM. A prospective

study of causes of haemolysis during venepuncture: tourniquet time

should be kept to a minimum. Ann Clin Biochem. 2009 May;46(Pt 3):

244-6.