Η τέχνη της προφορικής παρουσίασης: Ένας Οδηγός για ασκούμενο ιατρό [The Art of the Oral Presentation: An Intern’s Guide]

Η τέχνη της προφορικής παρουσίασης: Ένας Οδηγός για ασκούμενο ιατρό
[The Art of the Oral Presentation: An Intern’s Guide]

Author: Joshua Lowe, MD (EM Attending Physician, San Antonio, TX) // Reviewed by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK); Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER); Brit Long, MD (@long_brit)

Τα φώτα φθορισμού της οροφής ρίχνουν από πάνω και ντύνουν τον πολυσύχναστο χώρο του ΤΕΠ με μια "κλινική χλωμάδα". Μια κακοφωνία ήχων σε τυλίγει. Ο ασταμάτητος ήχος από τα monitors δημιουργεί μια παράφωνη συμφωνία. Κάθε μπιπ, μια υπενθύμιση του καρδιακού παλμού ή του κορεσμού οξυγόνου ενός ασθενούς, φαίνεται να απηχεί την ευθραυστότητα της ζωής. Ο μακρινός "θρήνος" των σειρήνων των ασθενοφόρων γίνεται πιο δυνατός και στη συνέχεια κόβεται απότομα καθώς φθάνουν στην είσοδο του ΤΕΠ. Πίσω από κλειστές κουρτίνες, οι περιστασιακές υπόκωφες κραυγές πόνου και αγωνίας. Η συμφωνία των ήχων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μπορεί να σε συνθλίβει. Χρησιμεύει ως μια συνεχής υπενθύμιση της φύσης υψηλού ρίσκου της δουλειάς που γίνεται εδώ, όπου οι ζωές κρέμονται από μια κλωστή και όπου η ικανότητα πλοήγησης στο χάος με επιδεξιότητα και συμπόνια θα καθορίσει το ταξίδι σου ως γιατρού της Επείγουσας Ιατρικής.

Το ρολόι στον τοίχο μοιάζει να σε κοροϊδεύει, στέλλοντας στο παρελθόν με κάθε χτύπο πολύτιμα δευτερόλεπτα καθώς στέκεσαι μπροστά στους συναδέλφους σου, με την φωνή σου να γίνεται η μόνη σανίδα σωτηρίας που συνδέει τον περίπλοκο ιστό συμπτωμάτων, διαγνώσεων και αποφάσεων.

Η γνώση της τέχνης της αποτελεσματικής προφορικής παρουσίασης στο ΤΕΠ είναι μια κρίσιμη δεξιότητα που μπορεί να σημαίνει τη διαφορά μεταξύ σαφήνειας και χάους, σωτήριων παρεμβάσεων και δαπανηρών καθυστερήσεων. Ο τρόπος που παρουσιάζετε μια περίπτωση ασθενούς συχνά αφήνει την πιο μόνιμη εντύπωση στον ειδικό επιβλέποντα ιατρό, πολύ περισσότερο μάλιστα και από τον αριθμό των ασθενών που έχετε ήδη εξετάσει. Στο τέλος μιας πολυάσχολης βάρδιας, αυτό που ξεχωρίζει είναι αν οι παρουσιάσεις σας ήταν σαφείς, παρείχαν ένα σταθερό σχέδιο και παραδόθηκαν με την εμπιστοσύνη που δείχνει ότι ξέρετε τι κάνετε. Ας εξερευνήσουμε τις θεμελιώδεις αρχές και τις πρακτικές τεχνικές που θα σας βοηθήσουν να υπερέχετε σε αυτή την κρίσιμη πτυχή της επείγουσας ιατρικής.

Το θεμέλιο των αποτελεσματικών παρουσιάσεων
[The Foundation of Effective Presentations]

Πριν εμβαθύνουμε στις ιδιαιτερότητες των παρουσιάσεων στο ΤΕΠ, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τις βασικές αρχές της αποτελεσματικής επικοινωνίας σε οποιοδήποτε ιατρικό περιβάλλον. Ανεξάρτητα από το επίπεδό σας, αυτές οι βασικές αρχές παραμένουν διαχρονικές:
Γνωρίστε το κοινό σας: Οι αποτελεσματικές παρουσιάσεις ξεκινούν με την επίγνωση του κοινού σας. Σε ποιον μιλάτε; Ποιο είναι το επίπεδο εξειδίκευσής τους; Ποιες είναι οι προσδοκίες τους; Η προσαρμογή του μηνύματός σας στο κοινό σας διασφαλίζει ότι έχει απήχηση και είναι κατανοητό.
Οργανώστε τις σκέψεις σας: Στο περιβάλλον του ΤΕΠ όπου επικρατούν γρήγοροι ρυθμοί, δεν υπάρχει χρόνος για φλύαρες ή αποδιοργανωμένες πληροφορίες. Δομήστε την παρουσίασή σας λογικά, ακολουθώντας μια μορφή που έχει νόημα για την περίπτωσή σας. Μια κοινή προσέγγιση είναι το πλαίσιο κατάστασης (Situation), ιστορικού (Background), αξιολόγησης (Assessment), σύστασης (Recommendation) (SBAR).
Η σαφήνεια είναι το κλειδί: Χρησιμοποιήστε απλή, συνοπτική γλώσσα. Αποφύγετε την κψδικοποιημένη ορολογία όταν είναι δυνατόν και εξηγήστε οποιαδήποτε ιατρική ορολογία πρέπει να χρησιμοποιήσετε. Ο στόχος σας είναι να διασφαλίσετε ότι όλοι στην αίθουσα κατανοούν το μήνυμά σας.
Προσελκύστε το κοινό σας: Διατηρήστε οπτική επαφή, χρησιμοποιήστε κατάλληλες χειρονομίες και προβάλετε τη φωνή σας. Η προσέλκυση του κοινού σας όχι μόνο διατηρεί την προσοχή του, αλλά και μεταφέρει εμπιστοσύνη.
Μείνετε ήρεμοι υπό πίεση: Το ΤΕΠ μπορεί να είναι χαοτικό και τα συναισθήματα μπορεί να είναι έντονα. Διατηρήστε την ψυχραιμία σας, ακόμη και σε αγχωτικές καταστάσεις. Η εμπιστοσύνη στην παρουσίασή σας θα εμπνεύσει εμπιστοσύνη στις ικανότητές σας.

Η ανατομία μιας παρουσίασης στο ΤΕΠ
[The Anatomy of an ED Presentation]

Τώρα που έχουμε καθορίσει τις θεμελιώδεις αρχές, ας αναλύσουμε μια παρουσίαση στο ΤΕΠ για να κατανοήσουμε τα βασικά συστατικά της:
Σύσταση του ασθενούς: Ξεκινήστε με μια συνοπτική σύσταση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του ονόματος, της ηλικίας, του φύλου και του κύριου ενοχλήματος. Αυτό θέτει τις βάσεις για την παρουσίασή σας.
Παρουσίαση κυρίου ενοχλήματος: Διατυπώστε με σαφήνεια γιατί ο ασθενής έχει ζητήσει ιατρική βοήθεια. Συμπεριλάβετε την έναρξη, τη διάρκεια και τυχόν επιβαρυντικούς ή ανακουφιστικούς παράγοντες του ενοχλήματος.
Ιστορικό της παρούσας ασθένειας [History of Present Illness] (HPI): Παρέχετε ένα εστιασμένο ιστορικό του τρέχοντος προβλήματος, επισημαίνοντας βασικά στοιχεία όπως τα συσχετιζόμενα συμπτώματα, το ιατρικό ιστορικό του παρελθόντος, τα φάρμακα και τα πρόσφατα γεγονότα. Θυμηθείτε, αυτό δεν είναι μια αναλυτική επίσκεψη σε θάλαμο Εσωτερικής Παθολογίας. Επικεντρωθείτε σε αυτό που σχετίζεται με το κύριο ενόχλημα του ασθενούς.

Ζωτικά σημεία και φυσική εξέταση: Μοιραστείτε σχετικά ή μη φυσιολογικά ζωτικά σημεία και συνοψίστε τα ευρήματα της φυσικής σας εξέτασης, δίνοντας έμφαση στα σχετικά θετικά και αρνητικά ευρήματα.
Εργαστηριακά και απεικονιστικά αποτελέσματα: Εάν είναι διαθέσιμα, παρουσιάστε τα βασικά εργαστηριακά αποτελέσματα και τα ευρήματα απεικόνισης, ερμηνεύοντάς τα συνοπτικά και εξηγώντας τη συνάφειά τους με την περίπτωση.
Αξιολόγηση και σχέδιο δράσης: Προσφέρετε την εκτίμησή σας για την κατάσταση του ασθενούς και περιγράψτε το σχέδιο δράσης. Αυτό θα πρέπει να βασίζεται στο κύριο ενόχλημα του ασθενούς, την πιο πιθανή διάγνωση και στις διαγνώσεις που δεν πρέπει να μας ξεφύγουν (can't miss diagnoses).

Συμβουλές για επιτυχία [Tips for Success]

Η παροχή αποτελεσματικών προφορικών παρουσιάσεων στο ΤΕΠ είναι μια δεξιότητα που αποκτιέται και βελτιώνεται με την πρακτική. Ακολουθούν ορισμένες πρόσθετες συμβουλές που πρέπει να θυμάστε:
Πρακτική, πρακτική, πρακτική: Κάντε πρόβα στις παρουσιάσεις σας πριν τις παραδώσετε. Αυτό θα σας βοηθήσει να βελτιώσετε την παρουσίασή σας και να ενισχύσετε την αυτοπεποίθησή σας.
Ζητήστε ανατροφοδότηση: Μην αποφεύγετε την εποικοδομητική κριτική. Ζητήστε σχόλια από συναδέλφους και μέντορες για να βελτιώνετε συνεχώς τις δεξιότητές σας στην παρουσίαση.
Μείνετε ταπεινοί: Το ΤΕΠ είναι ένα δυναμικό περιβάλλον όπου τα περιστατικά μπορούν να αποτελέσουν αληθινές προκλήσεις ακόμη και για τους πιο έμπειρους κλινικούς ιατρούς. Είναι εντάξει να μην έχετε όλες τις απαντήσεις, αλλά είναι σημαντικό να επιδείξετε προθυμία να μάθετε και να προσαρμοστείτε.
Μείνετε ενημερωμένοι: Η ιατρική είναι ένας συνεχώς εξελισσόμενος τομέας. Μείνετε ενημερωμένοι με τις τελευταίες οδηγίες και έρευνες για να ενισχύσετε την αξιοπιστία των παρουσιάσεών σας.

Δυστυχώς, πολύ συχνά οι παρουσιάσεις που παραδίδονται από φοιτητές ιατρικής ή νέους ειδικευόμενους είναι περίεργες και ασυνάρτητες, επειδή αναμφίβολα επηρεάζονται από τις επισκέψεις θαλάμου στις κλινικές που διαρκούν "μισή μέρα". 

Παρακάτω εκτίθεται μια πραγματική παρουσίαση περιστατικού από νέο γιατρό που έλαβε χώρα στο πρόσφατο παρελθόν.

Στην εξιστόρηση του περιστατικού υπάρχει εσκεμμένα βαθμός υπερβολής επί της ουσίας σε κάποια από τα θέματα, τα οποία θα διευκρινισθούν στην συνέχεια.

Παρουσίαση περιστατικού από ειδικευόμενο ιατρό

Ειδικευόμενος: «Καλημέρα σε όλους. Λοιπόν, έχω αυτήν την ασθενή, μια γυναίκα 34 ετών, η οποία… χμ, έχει πόνο στο στήθος. Ναι, πόνος στο στήθος».

Επιμελητής Ιατρός: «Συνέχισε...».

Ειδικευόμενος: «Λοιπόν, είναι 34 και, χμ, ήρθε με… πόνο στο στήθος. Δηλαδή, είπε ότι πονάει στο στήθος της μεερικές φορές. Νομίζω ότι είπε ότι ο πόνος ξεκίνησε … χθες; Ή μήπως την προηγούμενη μέρα; Δεν είμαι ακριβώς σίγουρος».
Επιμελητής Ιατρός: «Εντάξει. Υπάρχει κάτι άλλο;»
Ειδικευόμενος: «Γεννήθηκε λοιπόν πρόωρα στις 36 εβδομάδες, αλλά δεν χρειάστηκε να παραμείνει στη ΜΕΘ. Αναφέρει σκωληκοειδεκτομή στα 7 της και έχει μια ουλή στο αριστερό της γόνατο που χρειάστηκε 4 ράμματα από όταν έπεσε από το ποδήλατό της όταν ήταν 10 ετών. Διαφορετικά είχε μια υγιή παιδική ηλικία. Είναι πλήρως εμβολιασμένη. Είναι σεξουαλικά ενεργή, κυρίως με άντρες, αλλά αναφέρει περιστασιακές σχέσεις και με γυναίκες στο κολλέγιο. Δεν είχε ποτέ Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενο Νόσημα. Η τελευταία έμμηνος ρύση έληξε χθες. Είναι παντρεμένη με ένα παιδί. Ένα αγόρι που το λένε Τόμας. Ο παππούς της πέθανε από καρδιακή προσβολή πέρυσι σε ηλικία 92 ετών.
Επιμελητής Ιατρός: Έχει άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με τον πόνο στο στήθος της;
Ειδικευόμενος:  Δεν τη ρώτησα πραγματικά για το ιατρικό ιστορικό της ή άλλα συμπτώματα. Θέλω να πω, είναι απλώς πόνος στο στήθος, σωστά; Θα έπρεπε να είχα ρωτήσει για άλλα πράγματα;
Επιμελητής Ιατρός: «Σωστά… ποια είναι τα ζωτικά της σημεία;»
Ειδιεκευόμενος: «Ω, τα ζωτικά της σημεία; Ναι, είναι… φυσιολογικά, υποθέτω. Τίποτα δεν ξεχώριζε πραγματικά. Η αρτηριακή πίεση ήταν εντάξει, νομίζω».
Επιμελητής Ιατρός: «Εντάξει. Λοιπόν, τι θέλεις να κάνεις με αυτή την ασθενή;»
Ειδικευόμενος: «Ναι. Δεν ξέρω., νομίζω ότι πρέπει να κάνουμε κάποιες εξετάσεις ή κάτι τέτοιο, όπως ένα ΗΚΓ, ίσως; Ή, εργαστηριακές εξετάσεις αίματος; Απλώς σκέφτηκα ότι, ξέρετε, θα ξεκινούσα με τα βασικά».

Σχολιασμός του τρόπου παρουσίασης του περιστατικού

Προφανώς, υπάρχει περιθώριο βελτίωσης εδώ. Δεν είχε ουσιαστικές λεπτομέρειες, απέτυχε να απαντήσει σε βασικά ερωτήματα και άφησε την ιατρική ομάδα με περισσότερες ερωτήσεις παρά απαντήσεις. Η αποτελεσματική επικοινωνία και η ενδελεχής συλλογή δεδομένων είναι ζωτικής σημασίας στο ΤΕΠ, και αυτή η παρουσίαση έδειξε σοβαρή ανεπάρκεια σε αυτές τις δεξιότητες.

Η συνέντευξή σας καθοδηγεί την εργασία σας. Ένα καλό ιστορικό και μια καλή φυσική εξέταση είναι οι βάσεις για κάθε αλληλεπίδραση με τον ασθενή.

Ιδεατή συνέντευξη ασθενούς από ειδικευόμενο ιατρό

Ειδικευόμενος: Καλησπέρα, το όνομά μου είναι Δρ Smith. Είμαι ένας από τους ειδικευόμενους γιατρούς του ΤΕΠ. Πώς μπορούμε να σας βοηθήσουμε;

Ασθενής: Γεια σας, Δρ Smith. Είμαι η Sarah και έχω κάποιο πόνο στο στήθος που ξεκίνησε σήμερα. Νιώθω σαν πίεση ή σφίξιμο στο κέντρο του στήθους μου. Είναι πραγματικά άβολο και ανησυχώ ότι μπορεί να είναι κάτι σοβαρό.

Ειδικευόμενος: Λυπάμαι που το ακούω αυτό, Σάρα. Μπορείτε να μου πείτε περισσότερα για τον πόνο; Είναι σταθερός ή έρχεται και φεύγει;

Ασθενής: Έρχεται και φεύγει τις τελευταίες ημέρες, αλλά είναι εκεί σταθερά την τελευταία ώρα. Δεν είναι εξαιρετικά δυνατό, αλλά είναι σίγουρα άβολο.

Ειδικευόμενος: Μήπως κάτι κάνει τον πόνο σας καλύτερα ή χειρότερα; Παραμένει στο ίδιο μέρος ή ακτινοβολεί ή κινείται οπουδήποτε;

Ασθενής: Χειροτερεύει όταν παίρνω μια βαθιά ανάσα, αλλά δεν αλλάζει θέση. Απλώς μένει ακριβώς εδώ (δείχνει το στέρνο της).

Ειδικευόμενος: Υπάρχουν άλλα συμπτώματα που έχετε παρατηρήσει; Για παράδειγμα, έχετε αισθανθεί δύσπνοια, ζαλάδα ή είχατε κοιλιακό άλγος, ναυτία ή διάρροια;

Ασθενής: Ναι, έχω αισθανθεί λίγο δύσπνοια, ειδικά όταν περπατάω. Ένιωσα επίσης λίγο ζαλάδα όταν άρχισε ο πόνος, αλλά τίποτα άλλο.

Ειδικευόμενος: Είχατε κάποια πρόσφατη ασθένεια; Βήχα, πυρετό, ρινική καταρροή ή κάτι τέτοιο;

Ασθενής: Όχι, κανένα από αυτά.

Ειδικευόμενος: Πονοκεφάλους ή πόνο στον αυχένα; Οποιοδήποτε μούδιασμα ή αδυναμία οπουδήποτε;

Ασθενής: Όχι. 

Ειδικευόμενος: Πότε ήταν η τελευταία σας έμμηνος ρύση;

Ασθενής: Τελείωσε χθες.

Ειδικευόμενος: Έχετε ποτέ διαγνωστεί με οποιεσδήποτε ιατρικές παθήσεις; Υπάρχουν φάρμακα που παίρνετε τακτικά;

Ασθενής: Έχω άγχος και παίρνω αντισυλληπτικά χάπια τακτικά, αλλά κατά τα άλλα, είμαι υγιής.

Ειδικευόμενος: Έχετε βιώσει ποτέ κάτι τέτοιο πριν; Νοιώθετε σαν το συνηθισμένο άγχος που έχετε;

Ασθενής: Όχι, αυτό είναι διαφορετικό. Γι 'αυτό ανησυχώ.

Ειδικευόμενος: Είχατε ποτέ χειρουργικές επεμβάσεις;

Ασθενής: Ναι, μου αφαιρέθηκε η σκωληκοειδής απόφυση όταν ήμουν παιδί.

Ειδικευόμενος: Υπάρχει κάποιο ιατρικό πρόβλημα στην οικογένειά σας; Υπάρχει ιστορικό καρδιακών παθήσεων;

Ασθενής: Ναι, ο πατέρας μου έπαθε καρδιακή προσβολή όταν ήταν στα 40 του.

Ειδικευόμενος: Έχετε ταξιδέψει πρόσφατα;

Ασθενής: Όχι.

Ειδικευόμενος: Χρησιμοποιείτε αλκοόλ, καπνό ή  ναρκωτικά;

Ασθενής: Ατμίζω μερικές φορές.

Ειδικευόεμενος: Υπάρχει κάτι άλλο που σας απασχολεί σήμερα;

Ασθενής: Ακριβώς αυτός ο πόνος στο στήθος.

Τα ζωτικά της σημεία είναι ως εξής:

Καρδιακός ρυθμός: 104 BPM

Αρτηριακή πίεση: 114/68

Αναπνευστικός ρυθμός: 14

Κορεσμός οξυγόνου: 98%

Θερμοκρασία: 98.3 F

Μια εστιασμένη κλινική εξέταση δεν ανέδειξε κάτι το αξιοσημείωτο.

Ποια είναι η κύρια διάγνωσή σας; Ποιες είναι οι διαγνώσεις που δεν πρέπει να σας ξεφύγουν;

Αφιερώστε λίγο χρόνο για να σκεφτείτε πώς θα παρουσιάζατε αυτόν τον ασθενή.

Ακολουθεί ένα παράδειγμα μιας καλά συγκροτημένης και μελετημένης παρουσίασης:

Η Sarah είναι μια 34χρονη γυναίκα, με ιατρικό ιστορικό σημαντικό για άγχος, οικογενειακό ιστορικό σημαντικό για πρώιμη καρδιακή νόσο καθώς ο πατέρας της υπέστη καρδιακή προσβολή στα 40 του, η οποία παρουσιάζει σήμερα διαλείπουσα οπισθοστερνική θωρακική πίεση και δύσπνοια κόπωσης, χειρότερη με βαθιές αναπνοές, που ξεκίνησε σήμερα και ήταν σταθερή την τελευταία ώρα. Αρνείται οποιοδήποτε τραύμα, πρόσφατες ασθένειες, ναυτία ή ακτινοβολία του πόνου. Δεδομένου ότι είναι ταχυκαρδική και λαμβάνει αντισυλληπτικά ανησυχώ για πιθανή πνευμονική εμβολή. Δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα κριτήρια PERC για να την αποκλείσουμε επειδή είναι ταχυκαρδική, αλλά εξακολουθεί να είναι χαμηλού κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια του Well, οπότε θα ήθελα να ξεκινήσω με ένα D-dimer για να το αποκλείσω. Εάν είναι θετικό, θα πρέπει να κάνουμε CT-PE για περαιτέρω αξιολόγηση. Θα ήθελα επίσης να κάνω ένα ΗΚΓ για να ψάξω για τυχόν αρρυθμίες ή ανασπάσεις ή κατασπάσεις του ST. Επιπλέον, θα ήθελα να κάνω μια ακτινογραφία θώρακα για να ψάξω για τυχόν ενδείξεις πνευμονίας, πνευμοθώρακα, περικαρδιακής ή υπεζωκοτικής συλλογής, διευρυμένου μεσοθωρακίου ή κατάγματος. Δεδομένου του οικογενειακού ιστορικού πρώιμης καρδιακής νόσου, θα ήθελα να πάρω μια τροπονίνη. Δεν νομίζω ότι έχει διαχωρισμό αορτής, καθώς είναι χαμηλού κινδύνου λόγω της νεαρής ηλικίας της χωρίς ιστορικό διαταραχών του συνδετικού ιστού και δεν έχει κανένα από τα κλασικά συμπτώματα όπως ακτινοβολία πόνου στην πλάτη της, διαφορά στους παλμούς της ή συναφή νευρολογικά, κοιλιακά ή συμπτώματα από τα κάτω άκρα.

Αυτό είναι μόνο ένα παράδειγμα. Το να γίνεις ικανός στην τέχνη της επικοινωνίας είναι ένα ταξίδι, όχι ένας προορισμός. Ο δρόμος μπροστά μας είναι δύσκολος, αλλά οι ανταμοιβές είναι ανυπολόγιστες. Με αφοσιωμένη προσπάθεια, θα είστε σε καλό δρόμο για να γίνετε ιατρός που όχι μόνο διαθέτει τις γνώσεις για να θεραπεύσει αλλά και τις επικοινωνιακές δεξιότητες για να παρηγορήσει, να ενημερώσει και να εμπνεύσει εμπιστοσύνη στους ασθενείς και τους συναδέλφους του.

Περίληψη:

· Το θεμέλιο των αποτελεσματικών παρουσιάσεων

o Γνωρίστε το κοινό σας

o Οργανώστε τις σκέψεις σας

o Η σαφήνεια είναι το κλειδί

o Προσελκύστε το κοινό σας

o Μείνετε ήρεμοι υπό πίεση

· Η ανατομία μιας παρουσίασης στο ΤΕΠ

o Συστάσεις - Δημογραφικά στοιχεία ασθενούς

o Αναφορά κυρίου ενοχλήματος ή προβλήματος παρουσίασης

o Ιστορικό της παρούσας ασθένειας

o Ζωτικά σημεία και φυσική εξέταση

o Εργαστηριακά και απεικονιστικά αποτελέσματα, εάν είναι διαθέσιμα

o Αξιολόγηση και Σχέδιο

· Συμβουλές για επιτυχία

o Πρακτική, Πρακτική, Πρακτική

o Ζητήστε ανατροφοδότηση

o Μείνετε ταπεινοί

o Μείνετε ενημερωμένοι