ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ (ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΙΧΜΗ)

Πολιτική Κλινικής Πρακτικής: Κρίσιμα Ζητήματα στην Εκτίμηση και στην Αντιμετώπιση Ασυμπτωματικών Ενηλίκων Ασθενών με Υπέρταση στο ΤΕΠ .

Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients with Asymptomatic Hypertension in the Emergency Department. [Ann Emerg Med. 2006;47:237-249.]

Εισαγωγικά στοιχεία

Η υπέρταση απαντάται συχνά στον γενικό πληθυσμό. Προσβάλλει σχεδόν 1 δισεκατομμύριο άτομα παγκοσμίως.

Η υπέρταση ευθύνεται για 35 εκατομμύρια επισκέψεις ετησίως στις ΗΠΑ, και είναι η πιο συχνή διάγνωση που τίθεται πρωτογενώς (δηλαδή, από την αρχική εξέταση με απλή μέτρηση της ΑΠ). Παρόλα αυτά το 30% των ατόμων που έχουν υπέρταση δεν το έχουν αντιληφθεί ή δεν το γνωρίζουν.

Οι κίνδυνοι για διαταραχή της υγείας των ανθρώπων από την μακροχρόνια ύπαρξη μη θεραπευόμενης υπέρτασης είναι σοβαροί.
Όπως επισημαίνεται σε πρόσφατη αναφορά της Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη, Εντοπισμό, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπέρτασης [Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report)], για άτομα ηλικίας 40 έως 70 ετών, κάθε αύξηση κατά 20 mmHg στην συστολική, ή κατά 10 mmHg στην διαστολική τους πίεση, διπλασιάζει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες.
Στην ίδια αναφορά ορίζεται μια σημαντική νέα κατηγορία με τον όρο «προϋπέρταση» (“pre-hypertension”).
Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται άτομα των οποίων η συστολική πίεση κυμαίνεται από 120 έως 139 mmHg ή η διαστολική τους πίεση από 80 έως 89 mmHg. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν υπέρταση από άτομα στα οποία η συστολική και διαστολική τους πίεση είναι μικρότερη των 120 και 80 mmHg αντίστοιχα, υπαγορεύοντας έτσι την ανάγκη για προσεκτικότερη παρακολούθηση αυτών των ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Το ζήτημα του χειρισμού ασυμπτωματικών ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ λόγω υψηλών τιμών Αρτηριακής Πίεσης σε τυχαία μέτρηση αποτελεί δίλημμα που αντιμετωπίζεται πολλές φορές στην καθημερινή κλινική πράξη από τον κλινικό ιατρό του ΤΕΠ.

Επιπρόσθετα, πολλοί ασθενείς που εξετάζονται στο ΤΕΠ δεν έχουν τακτική παρακολούθηση από ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας λόγω κοινωνικο-οικονομικών εμποδίων στην πρόσβαση υπηρεσιών παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Βάσει όλων αυτών των συνθηκών συντάχθηκε αυτή η πολιτική κλινικής πρακτικής με σκοπό την ανάλυση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας σχετικά με το θέμα της Ασυμπτωματικής Υπέρτασης στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.

Οι συστάσεις που παρουσιάζονται σε αυτή την αναφορά δεν έχουν ως σκοπό να αποτελέσουν αποκλειστικά τις μοναδικές διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές που πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν του ο κλινικός ιατρός των ΤΕΠ. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Επείγουσας Ιατρικής αναγνωρίζει ξεκάθαρα την σημασία της ιατρικής κρίσης του κάθε ιατρού. Περισσότερο, αυτές οι οδηγίες προσφέρουν στον ιατρό το περίγραμμα των στρατηγικών αντιμετώπισης για τις οποίες υπάρχει υποστήριξη από διαθέσιμη βιβλιογραφία, προκειμένου να απαντηθούν τα κρίσιμα ερωτήματα που τίθενται στην στοιχειοθέτηση αυτής της πολιτικής.

Ορισμοί

Οι ορισμοί για την υπέρταση που χρησιμοποιούνται σε αυτή την αναφορά είναι αυτοί που δημιουργήθηκαν από την αναφορά της Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη, Εντοπισμό, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπέρτασης [Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Τreatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report)] και περιλαμβάνουν τις κάτωθι περιπτώσεις:

Φυσιολογική Αρτηριακή Πίεση (Συστολική ΑΠ < 120 / Διαστολική ΑΠ < 80)

Προϋπέρταση  (Συστολική ΑΠ: 120 – 139 / Διαστολική ΑΠ: 80 – 89)

Υπέρταση 1^ου Σταδίου (Συστολική ΑΠ: 140 – 159 / Διαστολική ΑΠ: 90 – 99)

Υπέρταση 2^ου Σταδίου (Συστολική ΑΠ > 160 / Διαστολική ΑΠ > 100)

Σημείωση: Οι οδηγίες αυτής της πολιτικής κλινικής πράξης δεν αφορούν τις επείγουσες καταστάσεις από υπέρταση.

Μεθοδολογία

Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών στοιχειοθετήθηκαν σύμφωνα με τα κάτωθι κριτήρια:
Συστάσεις Α Επιπέδου (Level A Recommendations): Γενικά αποδεκτές αρχές αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν υψηλού βαθμού κλινική βεβαιότητα.
Συστάσεις Β Επιπέδου (Level B Recommendations): Εντοπισμός συγκεκριμένης στρατηγικής ή συγκεκριμένου εύρους στρατηγικών αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν μετρίου βαθμού κλινική βεβαιότητα.
Συστάσεις C Επιπέδου (Level C Recommendations):  Άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης που βασίζονται σε προκαταρκτικές, ασαφείς, ή αλληλοσυγκρουόμενες ενδείξεις, ή ελλείψει δημοσιευμένης βιβλιογραφίας  βάσει θέσεων ομοφωνίας.

Πεδίο εφαρμογής των συστάσεων: Οι οδηγίες αφορούν ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών που προσέρχονται στα ΤΕΠ και απευθύνονται  σε ιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ Νοσοκομείων.

Εξαίρεση από την εφαρμογή των συστάσεων: Οι οδηγίες δεν αφορούν ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ λόγω επειγουσών καταστάσεων από υπέρταση και συγκεκριμένα με συνοδές οξείες καταστάσεις όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, οξύ πνευμονικό οίδημα, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, ή πρόσφατης έναρξης νεφρική δυσλειτουργία.

Κρίσιμα Ερωτήματα

Είναι οι μετρήσεις της ΑΠ στο ΤΕΠ ακριβείς και αξιόπιστες για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών για υπέρταση;

Η αιτιολογική συσχέτιση της υπέρτασης με φτωχή έκβαση μακροχρονίως είναι καλά τεκμηριωμένη.
Όμως, το ζήτημα του τρόπου προσέγγισης ασθενούς με τυχαίο εύρημα ασυμπτωματικής υπέρτασης στο ΤΕΠ παραμένει διφορούμενο.
Από την μια πλευρά, ο ιατρός του ΤΕΠ καλείται να αντιμετωπίσει και  να ασχοληθεί με το τωρινό κύριο ενόχλημα του ασθενούς και όχι με τις μακροχρόνιες επιπτώσεις και τα ζητήματα θεραπείας συντήρησης που αφορούν την υπέρταση, τα οποία ξεφεύγουν από τον σκοπό και τον ρόλο της παροχής φροντίδας υγείας που προσφέρεται σε ένα ΤΕΠ.
Από την άλλη πλευρά, το να αποτύχει κανείς να αναγνωρίσει  την ύπαρξη υπέρτασης σε μια επίσκεψη στο ΤΕΠ, αντιπροσωπεύει μια χαμένη ευκαιρία για ενημέρωση του ασθενούς για την πιθανότητα εμφάνισης καταστροφικών συνεπειών σε μακροχρόνια βάση λόγω ελλειπούς  θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Όταν λοιπόν ο ιατρός του ΤΕΠ βρίσκεται αντιμέτωπος με μια μέτρηση αυξημένης αρτηριακής πίεσης σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή, πρέπει να καθορίσει αν η μέτρηση είναι ακριβής και αξιόπιστη.
Οι ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ είναι συνήθως αγχωμένοι ή πονούν, και αυτές οι παράμετροι μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις της ΑΠ.
Εάν η μέτρηση αυξημένης ΑΠ στο ΤΕΠ αντιπροσωπεύει ατελώς θεραπευόμενη υπέρταση, ο ιατρός του ΤΕΠ έχει την ευκαιρία να ενημερώσει τον ασθενή και να εξασφαλίσει την κατάλληλη παραπομπή για παρακολούθηση του ασθενούς από ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Έχουν εντοπισθεί 3 μελέτες στην βιβλιογραφία οι οποίες ασχολούνται με το ερώτημα αν οι αυξημένες τιμές της ΑΠ από μετρήσεις στο ΤΕΠ παραμένουν αυξημένες στην φάση παρακολούθησης.
Οι ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι το ποσοστό των ασθενών με τουλάχιστον 1 αυξημένη τιμή ΑΠ στην φάση παρακολούθησης, αυξάνεται ανάλογα με τον βαθμό της αυξημένης τιμής της ΑΠ στην αρχική μέτρηση στο ΤΕΠ.

Πόσες μετρήσεις ΑΠ πρέπει να πραγματοποιούνται για την διενέργεια προσυμπτωματικού ελέγχου για υπέρταση;

Σύμφωνα με την αναφορά JNC 7, τουλάχιστον 2 μετρήσεις ΑΠ πρέπει να λαμβάνονται στον χώρο εξέτασης αφού πρώτα ο ασθενής μείνει σε καθιστή θέση ξεκούραστος για τουλάχιστον 5 min.
Αυτές οι συστάσεις γίνονται για διαγνωστικούς σκοπούς ώστε να τεθεί η διάγνωση ύπαρξης υπέρτασης σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον. Αυτές οι τόσο ελεγχόμενες συνθήκες μέτρησης είναι πολύ δύσκολο να αναπαραχθούν στο περιβάλλον του ΤΕΠ. Όμως, βάσει ενδείξεων από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι η διενέργεια 2 ξεχωριστών μετρήσεων της ΑΠ στο ΤΕΠ είναι αρκετή για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ασθενών με αυξημένες τιμές ΑΠ.
Η τεχνική που εφαρμόζεται για την μέτρηση της ΑΠ είναι σημαντική.
Για χρόνια, η άμεση ενδο-αρτηριακή μέτρηση της ΑΠ (αιματηρή μέθοδος) εθεωρείτο το σταθμισμένο κριτήριο αναφοράς στις τεχνικές μέτρησης της ΑΠ.
Επειδή όμως αυτή η αιματηρή μέθοδος δεν είναι πρακτική στις συνθήκες του ΤΕΠ, η μέτρηση της ΑΠ με την ακροαστική μέθοδο με την χρήση υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου έχει καθιερωθεί ως η παραδοσιακή τεχνική μέτρησης ΑΠ με την οποία συγκρίνονται όλες οι άλλες τεχνικές.
Η μέτρηση της ΑΠ με την χρήση συσκευής αυτόματης ταλαντωσιμετρίας (Ηλεκτρονικό Σφυγμομανόμετρο – Monitor ΑΠ), είναι αξιόπιστη μέθοδος που παρέχει μετρήσεις που πλησιάζουν την τιμή της κεντρικής αορτικής πίεσης. Όμως, πρέπει να σημειωθεί ότι μετρήσεις ΑΠ που πραγματοποιούνται με ηλεκτρονικά σφυγμομανόμετρα του εμπορίου, μπορεί να διαφέρουν από μετρήσεις που λαμβάνονται με την χρήση του υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου. Κατά μέσο όρο, οι μετρήσεις της συστολικής ΑΠ με την χρήση ηλεκτρονικού σφυγμομανομέτρου είναι κατά 10 mmHg υψηλότερες από τις μετρήσεις του υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου, ενώ οι μετρήσεις της διαστολικής ΑΠ είναι κατά 5 mmHg υψηλότερες αντίστοιχα.

Συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών:

Όσον αφορά το πρώτο ερώτημα σχετικά με την αξιοπιστία των μετρήσεων της ΑΠ για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών με υπέρταση, μπορούν να γίνουν οι παρακάτω συστάσεις:
Συστάσεις Επιπέδου Β: Εάν μετά από επανειλημμένες μετρήσεις η ΑΠ εξακολουθεί να παραμένει υψηλή με τιμές συστολικής ΑΠ > 140 mmHg ή διαστολικής ΑΠ > 90 mmHg, ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί για έλεγχο και αντιμετώπιση υπέρτασης στα ειδικά για αυτό τον σκοπό ιατρεία σε τακτική βάση.
Συστάσεις Επιπέδου C:  Ασθενείς με μια μοναδική μέτρηση αυξημένης ΑΠ μπορεί να χρειάζονται περαιτέρω προσυμπτωματικό έλεγχο για ύπαρξη υπέρτασης σε τακτική βάση.

Υπάρχει όφελος από την ταχεία μείωση της ΑΠ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση;

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα που ασχολούνται άμεσα με το ζήτημα της ταχείας μείωσης της υψηλής ΑΠ στο ΤΕΠ.
Η πλειονότητα των δημοσιευμένων ερευνών αφορά μακροχρόνιες μελέτες και δεν αναφέρονται στις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η ταχεία μείωση της αυξημένης ΑΠ στην αντιμετώπιση  ασυμπτωματικών ασθενών με υπέρταση στο ΤΕΠ.
Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με υπέρταση μπορεί να ελεγχθούν για να εντοπισθούν ενδείξεις βλάβης οργάνων-στόχων, συμπεριλαμβανομένων των βλαβών στα μικρά αγγεία, που εμφανίζονται κλινικά με βλάβες στον αμφιβληστροειδή, υπερτροφία αριστερής κοιλίας του μυοκαρδίου, και νεφρικές βλάβες.
Το επικεντρωμένο ιστορικό και η  κλινική εξέταση μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό συμπτωμάτων και σημείων που οφείλονται σε βλάβες στα όργανα-στόχους, τα οποία δεν είναι άμεσα εμφανή.
Ανασκόπηση του νευρικού, καρδιακού και νεφρικού συστήματος μπορεί να αποκαλύψει παθολογικά στοιχεία που δεν αναφέρονται από τον ασθενή όταν περιγράφει το κύριο ενόχλημα της επίσκεψης του στο ΤΕΠ. Τέτοια ενοχλήματα αποτελούν οι αβληχρές διαταραχές στην όραση, ήπια σύγχυση, δύσπνοια στην κόπωση, και η μείωση στην αποβολή των ούρων (ολιγουρία).
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει νευρολογική εξέταση, εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος και βυθοσκόπηση.
Εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, διενεργείται και παρακλινικός (εργαστηριακός) έλεγχος για εντοπισμό βλαβών στα όργανα-στόχους ο οποίος περιλαμβάνει γενική εξέταση ούρων, κρεατινίνη πλάσματος, ΗΚΓ, και ακτινογραφία θώρακος.
Χωρίς την παρουσία οξείας βλάβης σε όργανα-στόχους, καμία δημοσιευμένη μελέτη δεν έχει αποδείξει ότι οι ασθενείς που έλαβαν οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή στο ΤΕΠ είχαν καλύτερη έκβαση από εκείνους που απλώς παραπέμφθηκαν για παρακολούθηση της υπέρτασης και μεταγενέστερο εργαστηριακό έλεγχο και αντιμετώπιση σε τακτική βάση.
Σε προγενέστερη αναφορά της επιτροπής (JNC 6 Report) δηλώνεται ότι «η αυξημένη ΑΠ από μόνη της, χωρίς την παρουσία συμπτωμάτων ή νέων ή προοδευτικά επιδεινούμενων βλαβών σε όργανα-στόχους, σπάνια χρειάζεται επείγουσα θεραπεία».
Όταν υπάρχει η δυνατότητα παραπομπής του ασθενή για παρακολούθηση, η καλύτερη υπηρεσία που μπορεί να προσφερθεί από τον ιατρό του ΤΕΠ στους ασυμπτωματικούς υπερτασικούς ασθενείς, είναι να εντοπίσει τους ασθενείς εκείνους με τον υψηλότερο κίνδυνο και να τους συμβουλέψει να επισκεφθούν άμεσα (μέσα στις επόμενες 1-3 μέρες) τον κατάλληλο ιατρό (παθολόγο ή καρδιολόγο) για την τελική αντιμετώπιση της υπέρτασής τους, σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο.

Συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών:

Όσον αφορά το ερώτημα σχετικά με το αν ωφελούνται οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με υπέρταση από την ταχεία μείωση της ΑΠ, μπορούν να γίνουν οι παρακάτω συστάσεις:
Συστάσεις Επιπέδου Β:
1.      Δεν χρειάζεται να ξεκινήσει κανείς θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση στο ΤΕΠ, όταν υπάρχει η δυνατότητα παραπομπής για παρακολούθηση του ασθενή από ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας.
2.      Όχι μόνο δεν χρειάζεται η ταχεία μείωση της ΑΠ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση στο ΤΕΠ , αλλά μπορεί να αποβεί  και επιζήμια σε ορισμένους από αυτούς.
3.      Αν ξεκινήσει η φαρμακευτική αγωγή στο ΤΕΠ για ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση, τότε η μείωση της ΑΠ πρέπει να γίνει σταδιακά και δεν θα πρέπει η ΑΠ να κατέβει στα φυσιολογικά επίπεδα κατά την διάρκεια αυτής της πρώτης επίσκεψης.