Η τέχνη της προφορικής παρουσίασης: Ένας Οδηγός για ασκούμενο ιατρό [The Art of the Oral Presentation: An Intern’s Guide]

Η τέχνη της προφορικής παρουσίασης: Ένας Οδηγός για ασκούμενο ιατρό
[The Art of the Oral Presentation: An Intern’s Guide]

Author: Joshua Lowe, MD (EM Attending Physician, San Antonio, TX) // Reviewed by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK); Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER); Brit Long, MD (@long_brit)

Τα φώτα φθορισμού της οροφής ρίχνουν από πάνω και ντύνουν τον πολυσύχναστο χώρο του ΤΕΠ με μια "κλινική χλωμάδα". Μια κακοφωνία ήχων σε τυλίγει. Ο ασταμάτητος ήχος από τα monitors δημιουργεί μια παράφωνη συμφωνία. Κάθε μπιπ, μια υπενθύμιση του καρδιακού παλμού ή του κορεσμού οξυγόνου ενός ασθενούς, φαίνεται να απηχεί την ευθραυστότητα της ζωής. Ο μακρινός "θρήνος" των σειρήνων των ασθενοφόρων γίνεται πιο δυνατός και στη συνέχεια κόβεται απότομα καθώς φθάνουν στην είσοδο του ΤΕΠ. Πίσω από κλειστές κουρτίνες, οι περιστασιακές υπόκωφες κραυγές πόνου και αγωνίας. Η συμφωνία των ήχων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μπορεί να σε συνθλίβει. Χρησιμεύει ως μια συνεχής υπενθύμιση της φύσης υψηλού ρίσκου της δουλειάς που γίνεται εδώ, όπου οι ζωές κρέμονται από μια κλωστή και όπου η ικανότητα πλοήγησης στο χάος με επιδεξιότητα και συμπόνια θα καθορίσει το ταξίδι σου ως γιατρού της Επείγουσας Ιατρικής.

Το ρολόι στον τοίχο μοιάζει να σε κοροϊδεύει, στέλλοντας στο παρελθόν με κάθε χτύπο πολύτιμα δευτερόλεπτα καθώς στέκεσαι μπροστά στους συναδέλφους σου, με την φωνή σου να γίνεται η μόνη σανίδα σωτηρίας που συνδέει τον περίπλοκο ιστό συμπτωμάτων, διαγνώσεων και αποφάσεων.

Η γνώση της τέχνης της αποτελεσματικής προφορικής παρουσίασης στο ΤΕΠ είναι μια κρίσιμη δεξιότητα που μπορεί να σημαίνει τη διαφορά μεταξύ σαφήνειας και χάους, σωτήριων παρεμβάσεων και δαπανηρών καθυστερήσεων. Ο τρόπος που παρουσιάζετε μια περίπτωση ασθενούς συχνά αφήνει την πιο μόνιμη εντύπωση στον ειδικό επιβλέποντα ιατρό, πολύ περισσότερο μάλιστα και από τον αριθμό των ασθενών που έχετε ήδη εξετάσει. Στο τέλος μιας πολυάσχολης βάρδιας, αυτό που ξεχωρίζει είναι αν οι παρουσιάσεις σας ήταν σαφείς, παρείχαν ένα σταθερό σχέδιο και παραδόθηκαν με την εμπιστοσύνη που δείχνει ότι ξέρετε τι κάνετε. Ας εξερευνήσουμε τις θεμελιώδεις αρχές και τις πρακτικές τεχνικές που θα σας βοηθήσουν να υπερέχετε σε αυτή την κρίσιμη πτυχή της επείγουσας ιατρικής.

Το θεμέλιο των αποτελεσματικών παρουσιάσεων
[The Foundation of Effective Presentations]

Πριν εμβαθύνουμε στις ιδιαιτερότητες των παρουσιάσεων στο ΤΕΠ, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τις βασικές αρχές της αποτελεσματικής επικοινωνίας σε οποιοδήποτε ιατρικό περιβάλλον. Ανεξάρτητα από το επίπεδό σας, αυτές οι βασικές αρχές παραμένουν διαχρονικές:
Γνωρίστε το κοινό σας: Οι αποτελεσματικές παρουσιάσεις ξεκινούν με την επίγνωση του κοινού σας. Σε ποιον μιλάτε; Ποιο είναι το επίπεδο εξειδίκευσής τους; Ποιες είναι οι προσδοκίες τους; Η προσαρμογή του μηνύματός σας στο κοινό σας διασφαλίζει ότι έχει απήχηση και είναι κατανοητό.
Οργανώστε τις σκέψεις σας: Στο περιβάλλον του ΤΕΠ όπου επικρατούν γρήγοροι ρυθμοί, δεν υπάρχει χρόνος για φλύαρες ή αποδιοργανωμένες πληροφορίες. Δομήστε την παρουσίασή σας λογικά, ακολουθώντας μια μορφή που έχει νόημα για την περίπτωσή σας. Μια κοινή προσέγγιση είναι το πλαίσιο κατάστασης (Situation), ιστορικού (Background), αξιολόγησης (Assessment), σύστασης (Recommendation) (SBAR).
Η σαφήνεια είναι το κλειδί: Χρησιμοποιήστε απλή, συνοπτική γλώσσα. Αποφύγετε την κψδικοποιημένη ορολογία όταν είναι δυνατόν και εξηγήστε οποιαδήποτε ιατρική ορολογία πρέπει να χρησιμοποιήσετε. Ο στόχος σας είναι να διασφαλίσετε ότι όλοι στην αίθουσα κατανοούν το μήνυμά σας.
Προσελκύστε το κοινό σας: Διατηρήστε οπτική επαφή, χρησιμοποιήστε κατάλληλες χειρονομίες και προβάλετε τη φωνή σας. Η προσέλκυση του κοινού σας όχι μόνο διατηρεί την προσοχή του, αλλά και μεταφέρει εμπιστοσύνη.
Μείνετε ήρεμοι υπό πίεση: Το ΤΕΠ μπορεί να είναι χαοτικό και τα συναισθήματα μπορεί να είναι έντονα. Διατηρήστε την ψυχραιμία σας, ακόμη και σε αγχωτικές καταστάσεις. Η εμπιστοσύνη στην παρουσίασή σας θα εμπνεύσει εμπιστοσύνη στις ικανότητές σας.

Η ανατομία μιας παρουσίασης στο ΤΕΠ
[The Anatomy of an ED Presentation]

Τώρα που έχουμε καθορίσει τις θεμελιώδεις αρχές, ας αναλύσουμε μια παρουσίαση στο ΤΕΠ για να κατανοήσουμε τα βασικά συστατικά της:
Σύσταση του ασθενούς: Ξεκινήστε με μια συνοπτική σύσταση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του ονόματος, της ηλικίας, του φύλου και του κύριου ενοχλήματος. Αυτό θέτει τις βάσεις για την παρουσίασή σας.
Παρουσίαση κυρίου ενοχλήματος: Διατυπώστε με σαφήνεια γιατί ο ασθενής έχει ζητήσει ιατρική βοήθεια. Συμπεριλάβετε την έναρξη, τη διάρκεια και τυχόν επιβαρυντικούς ή ανακουφιστικούς παράγοντες του ενοχλήματος.
Ιστορικό της παρούσας ασθένειας [History of Present Illness] (HPI): Παρέχετε ένα εστιασμένο ιστορικό του τρέχοντος προβλήματος, επισημαίνοντας βασικά στοιχεία όπως τα συσχετιζόμενα συμπτώματα, το ιατρικό ιστορικό του παρελθόντος, τα φάρμακα και τα πρόσφατα γεγονότα. Θυμηθείτε, αυτό δεν είναι μια αναλυτική επίσκεψη σε θάλαμο Εσωτερικής Παθολογίας. Επικεντρωθείτε σε αυτό που σχετίζεται με το κύριο ενόχλημα του ασθενούς.

Ζωτικά σημεία και φυσική εξέταση: Μοιραστείτε σχετικά ή μη φυσιολογικά ζωτικά σημεία και συνοψίστε τα ευρήματα της φυσικής σας εξέτασης, δίνοντας έμφαση στα σχετικά θετικά και αρνητικά ευρήματα.
Εργαστηριακά και απεικονιστικά αποτελέσματα: Εάν είναι διαθέσιμα, παρουσιάστε τα βασικά εργαστηριακά αποτελέσματα και τα ευρήματα απεικόνισης, ερμηνεύοντάς τα συνοπτικά και εξηγώντας τη συνάφειά τους με την περίπτωση.
Αξιολόγηση και σχέδιο δράσης: Προσφέρετε την εκτίμησή σας για την κατάσταση του ασθενούς και περιγράψτε το σχέδιο δράσης. Αυτό θα πρέπει να βασίζεται στο κύριο ενόχλημα του ασθενούς, την πιο πιθανή διάγνωση και στις διαγνώσεις που δεν πρέπει να μας ξεφύγουν (can't miss diagnoses).

Συμβουλές για επιτυχία [Tips for Success]

Η παροχή αποτελεσματικών προφορικών παρουσιάσεων στο ΤΕΠ είναι μια δεξιότητα που αποκτιέται και βελτιώνεται με την πρακτική. Ακολουθούν ορισμένες πρόσθετες συμβουλές που πρέπει να θυμάστε:
Πρακτική, πρακτική, πρακτική: Κάντε πρόβα στις παρουσιάσεις σας πριν τις παραδώσετε. Αυτό θα σας βοηθήσει να βελτιώσετε την παρουσίασή σας και να ενισχύσετε την αυτοπεποίθησή σας.
Ζητήστε ανατροφοδότηση: Μην αποφεύγετε την εποικοδομητική κριτική. Ζητήστε σχόλια από συναδέλφους και μέντορες για να βελτιώνετε συνεχώς τις δεξιότητές σας στην παρουσίαση.
Μείνετε ταπεινοί: Το ΤΕΠ είναι ένα δυναμικό περιβάλλον όπου τα περιστατικά μπορούν να αποτελέσουν αληθινές προκλήσεις ακόμη και για τους πιο έμπειρους κλινικούς ιατρούς. Είναι εντάξει να μην έχετε όλες τις απαντήσεις, αλλά είναι σημαντικό να επιδείξετε προθυμία να μάθετε και να προσαρμοστείτε.
Μείνετε ενημερωμένοι: Η ιατρική είναι ένας συνεχώς εξελισσόμενος τομέας. Μείνετε ενημερωμένοι με τις τελευταίες οδηγίες και έρευνες για να ενισχύσετε την αξιοπιστία των παρουσιάσεών σας.

Δυστυχώς, πολύ συχνά οι παρουσιάσεις που παραδίδονται από φοιτητές ιατρικής ή νέους ειδικευόμενους είναι περίεργες και ασυνάρτητες, επειδή αναμφίβολα επηρεάζονται από τις επισκέψεις θαλάμου στις κλινικές που διαρκούν "μισή μέρα". 

Παρακάτω εκτίθεται μια πραγματική παρουσίαση περιστατικού από νέο γιατρό που έλαβε χώρα στο πρόσφατο παρελθόν.

Στην εξιστόρηση του περιστατικού υπάρχει εσκεμμένα βαθμός υπερβολής επί της ουσίας σε κάποια από τα θέματα, τα οποία θα διευκρινισθούν στην συνέχεια.

Παρουσίαση περιστατικού από ειδικευόμενο ιατρό

Ειδικευόμενος: «Καλημέρα σε όλους. Λοιπόν, έχω αυτήν την ασθενή, μια γυναίκα 34 ετών, η οποία… χμ, έχει πόνο στο στήθος. Ναι, πόνος στο στήθος».

Επιμελητής Ιατρός: «Συνέχισε...».

Ειδικευόμενος: «Λοιπόν, είναι 34 και, χμ, ήρθε με… πόνο στο στήθος. Δηλαδή, είπε ότι πονάει στο στήθος της μεερικές φορές. Νομίζω ότι είπε ότι ο πόνος ξεκίνησε … χθες; Ή μήπως την προηγούμενη μέρα; Δεν είμαι ακριβώς σίγουρος».
Επιμελητής Ιατρός: «Εντάξει. Υπάρχει κάτι άλλο;»
Ειδικευόμενος: «Γεννήθηκε λοιπόν πρόωρα στις 36 εβδομάδες, αλλά δεν χρειάστηκε να παραμείνει στη ΜΕΘ. Αναφέρει σκωληκοειδεκτομή στα 7 της και έχει μια ουλή στο αριστερό της γόνατο που χρειάστηκε 4 ράμματα από όταν έπεσε από το ποδήλατό της όταν ήταν 10 ετών. Διαφορετικά είχε μια υγιή παιδική ηλικία. Είναι πλήρως εμβολιασμένη. Είναι σεξουαλικά ενεργή, κυρίως με άντρες, αλλά αναφέρει περιστασιακές σχέσεις και με γυναίκες στο κολλέγιο. Δεν είχε ποτέ Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενο Νόσημα. Η τελευταία έμμηνος ρύση έληξε χθες. Είναι παντρεμένη με ένα παιδί. Ένα αγόρι που το λένε Τόμας. Ο παππούς της πέθανε από καρδιακή προσβολή πέρυσι σε ηλικία 92 ετών.
Επιμελητής Ιατρός: Έχει άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με τον πόνο στο στήθος της;
Ειδικευόμενος:  Δεν τη ρώτησα πραγματικά για το ιατρικό ιστορικό της ή άλλα συμπτώματα. Θέλω να πω, είναι απλώς πόνος στο στήθος, σωστά; Θα έπρεπε να είχα ρωτήσει για άλλα πράγματα;
Επιμελητής Ιατρός: «Σωστά… ποια είναι τα ζωτικά της σημεία;»
Ειδιεκευόμενος: «Ω, τα ζωτικά της σημεία; Ναι, είναι… φυσιολογικά, υποθέτω. Τίποτα δεν ξεχώριζε πραγματικά. Η αρτηριακή πίεση ήταν εντάξει, νομίζω».
Επιμελητής Ιατρός: «Εντάξει. Λοιπόν, τι θέλεις να κάνεις με αυτή την ασθενή;»
Ειδικευόμενος: «Ναι. Δεν ξέρω., νομίζω ότι πρέπει να κάνουμε κάποιες εξετάσεις ή κάτι τέτοιο, όπως ένα ΗΚΓ, ίσως; Ή, εργαστηριακές εξετάσεις αίματος; Απλώς σκέφτηκα ότι, ξέρετε, θα ξεκινούσα με τα βασικά».

Σχολιασμός του τρόπου παρουσίασης του περιστατικού

Προφανώς, υπάρχει περιθώριο βελτίωσης εδώ. Δεν είχε ουσιαστικές λεπτομέρειες, απέτυχε να απαντήσει σε βασικά ερωτήματα και άφησε την ιατρική ομάδα με περισσότερες ερωτήσεις παρά απαντήσεις. Η αποτελεσματική επικοινωνία και η ενδελεχής συλλογή δεδομένων είναι ζωτικής σημασίας στο ΤΕΠ, και αυτή η παρουσίαση έδειξε σοβαρή ανεπάρκεια σε αυτές τις δεξιότητες.

Η συνέντευξή σας καθοδηγεί την εργασία σας. Ένα καλό ιστορικό και μια καλή φυσική εξέταση είναι οι βάσεις για κάθε αλληλεπίδραση με τον ασθενή.

Ιδεατή συνέντευξη ασθενούς από ειδικευόμενο ιατρό

Ειδικευόμενος: Καλησπέρα, το όνομά μου είναι Δρ Smith. Είμαι ένας από τους ειδικευόμενους γιατρούς του ΤΕΠ. Πώς μπορούμε να σας βοηθήσουμε;

Ασθενής: Γεια σας, Δρ Smith. Είμαι η Sarah και έχω κάποιο πόνο στο στήθος που ξεκίνησε σήμερα. Νιώθω σαν πίεση ή σφίξιμο στο κέντρο του στήθους μου. Είναι πραγματικά άβολο και ανησυχώ ότι μπορεί να είναι κάτι σοβαρό.

Ειδικευόμενος: Λυπάμαι που το ακούω αυτό, Σάρα. Μπορείτε να μου πείτε περισσότερα για τον πόνο; Είναι σταθερός ή έρχεται και φεύγει;

Ασθενής: Έρχεται και φεύγει τις τελευταίες ημέρες, αλλά είναι εκεί σταθερά την τελευταία ώρα. Δεν είναι εξαιρετικά δυνατό, αλλά είναι σίγουρα άβολο.

Ειδικευόμενος: Μήπως κάτι κάνει τον πόνο σας καλύτερα ή χειρότερα; Παραμένει στο ίδιο μέρος ή ακτινοβολεί ή κινείται οπουδήποτε;

Ασθενής: Χειροτερεύει όταν παίρνω μια βαθιά ανάσα, αλλά δεν αλλάζει θέση. Απλώς μένει ακριβώς εδώ (δείχνει το στέρνο της).

Ειδικευόμενος: Υπάρχουν άλλα συμπτώματα που έχετε παρατηρήσει; Για παράδειγμα, έχετε αισθανθεί δύσπνοια, ζαλάδα ή είχατε κοιλιακό άλγος, ναυτία ή διάρροια;

Ασθενής: Ναι, έχω αισθανθεί λίγο δύσπνοια, ειδικά όταν περπατάω. Ένιωσα επίσης λίγο ζαλάδα όταν άρχισε ο πόνος, αλλά τίποτα άλλο.

Ειδικευόμενος: Είχατε κάποια πρόσφατη ασθένεια; Βήχα, πυρετό, ρινική καταρροή ή κάτι τέτοιο;

Ασθενής: Όχι, κανένα από αυτά.

Ειδικευόμενος: Πονοκεφάλους ή πόνο στον αυχένα; Οποιοδήποτε μούδιασμα ή αδυναμία οπουδήποτε;

Ασθενής: Όχι. 

Ειδικευόμενος: Πότε ήταν η τελευταία σας έμμηνος ρύση;

Ασθενής: Τελείωσε χθες.

Ειδικευόμενος: Έχετε ποτέ διαγνωστεί με οποιεσδήποτε ιατρικές παθήσεις; Υπάρχουν φάρμακα που παίρνετε τακτικά;

Ασθενής: Έχω άγχος και παίρνω αντισυλληπτικά χάπια τακτικά, αλλά κατά τα άλλα, είμαι υγιής.

Ειδικευόμενος: Έχετε βιώσει ποτέ κάτι τέτοιο πριν; Νοιώθετε σαν το συνηθισμένο άγχος που έχετε;

Ασθενής: Όχι, αυτό είναι διαφορετικό. Γι 'αυτό ανησυχώ.

Ειδικευόμενος: Είχατε ποτέ χειρουργικές επεμβάσεις;

Ασθενής: Ναι, μου αφαιρέθηκε η σκωληκοειδής απόφυση όταν ήμουν παιδί.

Ειδικευόμενος: Υπάρχει κάποιο ιατρικό πρόβλημα στην οικογένειά σας; Υπάρχει ιστορικό καρδιακών παθήσεων;

Ασθενής: Ναι, ο πατέρας μου έπαθε καρδιακή προσβολή όταν ήταν στα 40 του.

Ειδικευόμενος: Έχετε ταξιδέψει πρόσφατα;

Ασθενής: Όχι.

Ειδικευόμενος: Χρησιμοποιείτε αλκοόλ, καπνό ή  ναρκωτικά;

Ασθενής: Ατμίζω μερικές φορές.

Ειδικευόεμενος: Υπάρχει κάτι άλλο που σας απασχολεί σήμερα;

Ασθενής: Ακριβώς αυτός ο πόνος στο στήθος.

Τα ζωτικά της σημεία είναι ως εξής:

Καρδιακός ρυθμός: 104 BPM

Αρτηριακή πίεση: 114/68

Αναπνευστικός ρυθμός: 14

Κορεσμός οξυγόνου: 98%

Θερμοκρασία: 98.3 F

Μια εστιασμένη κλινική εξέταση δεν ανέδειξε κάτι το αξιοσημείωτο.

Ποια είναι η κύρια διάγνωσή σας; Ποιες είναι οι διαγνώσεις που δεν πρέπει να σας ξεφύγουν;

Αφιερώστε λίγο χρόνο για να σκεφτείτε πώς θα παρουσιάζατε αυτόν τον ασθενή.

Ακολουθεί ένα παράδειγμα μιας καλά συγκροτημένης και μελετημένης παρουσίασης:

Η Sarah είναι μια 34χρονη γυναίκα, με ιατρικό ιστορικό σημαντικό για άγχος, οικογενειακό ιστορικό σημαντικό για πρώιμη καρδιακή νόσο καθώς ο πατέρας της υπέστη καρδιακή προσβολή στα 40 του, η οποία παρουσιάζει σήμερα διαλείπουσα οπισθοστερνική θωρακική πίεση και δύσπνοια κόπωσης, χειρότερη με βαθιές αναπνοές, που ξεκίνησε σήμερα και ήταν σταθερή την τελευταία ώρα. Αρνείται οποιοδήποτε τραύμα, πρόσφατες ασθένειες, ναυτία ή ακτινοβολία του πόνου. Δεδομένου ότι είναι ταχυκαρδική και λαμβάνει αντισυλληπτικά ανησυχώ για πιθανή πνευμονική εμβολή. Δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα κριτήρια PERC για να την αποκλείσουμε επειδή είναι ταχυκαρδική, αλλά εξακολουθεί να είναι χαμηλού κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια του Well, οπότε θα ήθελα να ξεκινήσω με ένα D-dimer για να το αποκλείσω. Εάν είναι θετικό, θα πρέπει να κάνουμε CT-PE για περαιτέρω αξιολόγηση. Θα ήθελα επίσης να κάνω ένα ΗΚΓ για να ψάξω για τυχόν αρρυθμίες ή ανασπάσεις ή κατασπάσεις του ST. Επιπλέον, θα ήθελα να κάνω μια ακτινογραφία θώρακα για να ψάξω για τυχόν ενδείξεις πνευμονίας, πνευμοθώρακα, περικαρδιακής ή υπεζωκοτικής συλλογής, διευρυμένου μεσοθωρακίου ή κατάγματος. Δεδομένου του οικογενειακού ιστορικού πρώιμης καρδιακής νόσου, θα ήθελα να πάρω μια τροπονίνη. Δεν νομίζω ότι έχει διαχωρισμό αορτής, καθώς είναι χαμηλού κινδύνου λόγω της νεαρής ηλικίας της χωρίς ιστορικό διαταραχών του συνδετικού ιστού και δεν έχει κανένα από τα κλασικά συμπτώματα όπως ακτινοβολία πόνου στην πλάτη της, διαφορά στους παλμούς της ή συναφή νευρολογικά, κοιλιακά ή συμπτώματα από τα κάτω άκρα.

Αυτό είναι μόνο ένα παράδειγμα. Το να γίνεις ικανός στην τέχνη της επικοινωνίας είναι ένα ταξίδι, όχι ένας προορισμός. Ο δρόμος μπροστά μας είναι δύσκολος, αλλά οι ανταμοιβές είναι ανυπολόγιστες. Με αφοσιωμένη προσπάθεια, θα είστε σε καλό δρόμο για να γίνετε ιατρός που όχι μόνο διαθέτει τις γνώσεις για να θεραπεύσει αλλά και τις επικοινωνιακές δεξιότητες για να παρηγορήσει, να ενημερώσει και να εμπνεύσει εμπιστοσύνη στους ασθενείς και τους συναδέλφους του.

Περίληψη:

· Το θεμέλιο των αποτελεσματικών παρουσιάσεων

o Γνωρίστε το κοινό σας

o Οργανώστε τις σκέψεις σας

o Η σαφήνεια είναι το κλειδί

o Προσελκύστε το κοινό σας

o Μείνετε ήρεμοι υπό πίεση

· Η ανατομία μιας παρουσίασης στο ΤΕΠ

o Συστάσεις - Δημογραφικά στοιχεία ασθενούς

o Αναφορά κυρίου ενοχλήματος ή προβλήματος παρουσίασης

o Ιστορικό της παρούσας ασθένειας

o Ζωτικά σημεία και φυσική εξέταση

o Εργαστηριακά και απεικονιστικά αποτελέσματα, εάν είναι διαθέσιμα

o Αξιολόγηση και Σχέδιο

· Συμβουλές για επιτυχία

o Πρακτική, Πρακτική, Πρακτική

o Ζητήστε ανατροφοδότηση

o Μείνετε ταπεινοί

o Μείνετε ενημερωμένοι

 

BRASH Syndrome

Γνωστικό Υπόβαθρο (Background):

• Το BRASH syndrome έχει 5 στοιχεία: Βραδυκαρδία (bradycardia), Νεφρική Ανεπάρκεια (renal failure),  Αποκλειστή Κολποκοιλιακού Κόμβου (AV nodal blocker), Καταπληξία (shock), και Υπερκαλιαιμία (hyperkalemia).
• Οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας είναι ο κύριος πληθυσμός, καθώς και εκείνοι που λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα:
  • Αποκλειστές Κολποκοιλιακού Κόμβου (AV nodal blockers): οποιοδήποτε φάρμακο από αυτήν την κατηγορία, αλλά ειδικότερα η ατενολόλη, η ναδολόλη, και η λαβεταλόλη
  • Αναστοιλείς Μετατρεπτικού Ενζύμου και οι Αποκλειστές υποδοχέων Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ACE-I and ARBS): αυξάνουν τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας και νεφρικής δυσλειτουργίας
  • Άλλα φάρμακα που προκαλούν Υπερκαλιαιμία: Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (potassium sparing diuretics), Διγοξίνη (digoxin), ΜΣΑΦ (NSAIDs), Τριμεθοπρίμη (trimethoprim), Κυκλοσπορίνη (cyclosporin), tacrolimus
• Ηλικιωμένοι Ασθενείς (περισσότερο πιθανό ως πάσχοντες από καρδιακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο και αθηροσκλήρυνση)

   Κλινική Παρουσίαση (Presentation):

• Δύσκολη η διάγνωση, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου.
• Το κλειδί στην παρουσίαση είναι ένας ασθενής που βρίσκεται σε αγωγή με αποκλειστή κολποκοιλιακού κόμβου και που έχει ταυτόχρονα κάποιο είδος παράγοντα κινδύνου για νεφρική ανεπάρκεια.
• Ένα υποκινητικό συμβάν (inciting event) συνήθως θα τους ωθήσει να εκδηλώσουν το σύνδρομο BRASH:
  • Αφυδάρωση (Dehydration)
  • Υπόταση λόγω σήψης ή άλλης αιτιολογίας (Hypotension)
  • Αύξηση δοσολογίας σε χρονίως χορηγούμενο σκεύασμα (π.χ. βήτα αποκλειστής) 
  • Χορήγηση νέου φαρμάκου (π.χ. ΜΣΑΦ ή καλιοσυντηριτικού διουρητικού)
• Ερευνήστε για τα ακόλουθα:
  • Υπάρχει ήπια υπερκαλιαιμία (mild hyperkalemia)?  
  • Λαμβάνει ο ασθενής βήτα αποκλειστή ή αποκλειστή διαύλων ασβεστίου?
  • Υπάρχει κάποιου βαθμού νεφρική βλάβη ή δυσλειτουργία? 
  • Υπάρχει οριακά φυσιολογική ή χαμηλή αρτηριακή πίεση?  

  Αν ναί, θεωρείστε διαγνωστικά ότι πρόκειται για σύνδρομο BRASH.

• Η υπερκαλιαιμία δεν προκαλεί τυπικά εκσεσημασμένη βραδυκαρδία παρά μόνο όταν η τιμή Καλίου στο αίμα είναι >8 mEq/L. Στο σύνδρομο BRASH, υπάρχει βραδυκαρδία ακόμα και όταν το Κάλιο στο αίμα είναι 5-7 mEq/L.
• Στο σύνδρομο BRASH, το κύριο ΗΚΓραφικό εύρημα είναι η βραδυκαρδία χωρίς την παρουσία όλων των χαρακτηριστικών ΗΚΓραφικών διαταραχών που σχετίζονται τυπικά με την υπερκαλιαιμία.

Αντιμετώπιση (Management):

• Τέσσερα βασικά κλειδιά για τη θεραπεία (όλα ταυτόχρονα):
  • Διαχείριση δραστικού όγκου πλάσματος (Volume management)
  • Θεραπεία Βραδυκαρδίας (Treat bradycardia)
  • Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας (Treat hyperkalemia)
  • Διόρθωση υποκείμενης αιτίας (Correct underlying cause)
• #1: Διαχείριση Όγκου (Volume management)
  • Συχνά η αντιμετώπιση στον τομέα αυτό αποτελεί μια πραγματική πρόκληση.
  • Ο ασθενής μπορεί να είναι σε κατάσταση υπερφόρτωσης με υγρά λόγω ολιγουρικής νεφρικής ανεπάρκειας.
  • Χρησιμοποιείστε το ιστορικό, την κλινική εξέταση, την παρακλίνια υπερηχογραφία (POCUS) για να προσδιορίσετε την περίσσεια ή το έλλειμμα σε υγρά (fluid status)
  • Στόχος είναι η επίτευξη φυσιολογικού όγκου κυκλοφορούντος ύδατος (euvolemia) και τιμή διττανθρακικών στο πλάσμα γύρω στα 24 mEq/L.
  • Εάν ο ασθενής είναι υπερκαλιαιμικός και οξεωτικός, χορηγήστε ισότονο διάλυμα διττανθρακικών (isotonic solution of bicarbonate - 150 mEq διαττανθρακικού Νατρίου εντός 1 L D5W) 
  • Επανελέξτε τον όγκο και το pH και 
  • εάν ο ασθενής εξακολουθεί να παρουσιάζει έλλειμμα όγκου και να είναι οξεωτικός, επαναχορηγείστε άλλο 1 L ισότονου διαλύματος διττανθρακικών όπως και προηγουμένως.
  • εάν ο ασθενής παρουσιάζει έλλειμμα όγκου αλλά το pH είναι φυσιολογικό, χορηγείστε ρυθμισένα κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringer Lactate)
  • Αποφύγετε την χορήγηση Normal Saline, επειδή θα επιδεινώσει τυχόν μεταβολική οξέωση χωρίς αυξημένο χάσμα ανιόντων (non anion gap metabolic acidosis).
• #2: Θεραπευτική αντιμετώπιση Βραδυκαρδίας
  • Calcium: 1 g calcium chloride ή 3 g calcium gluconate IV; απαιτείται χυνήθως επανάληψη χορήγησης
  • Epinephrine: 5-10 mcg/minute
    • Θα βελτιώσει την καρδιακή συχνότητα και θα μετακινήσει το Κ+ ενδοκυττάρια.
  • Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να παραμένει ασταθής μετά την χορήγηση ασβεστίου και επινεφρίνης, τότε πρέπει να εφαρμοσθεί βηματοδήτηση.
  • Αποφύγετε την χορήγηση ατροπίνης (Skip atropine)
• #3: Θεραπευτική αντιμετώπιση Υπερκαλιαιμίας 
  • Εάν η διάγνωσή σας είναι BRASH, ξεκινήστε θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερκαλιαμίας (calcium, insulin/glucose, beta agonists)
  • Το ασβέστιο είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής
  • Μπορείτε να εφαρμόσετε και άλλες θεραπείες για την υπερκαλιαμία:
    • Insulin/glucose
    • Albuterol εάν δεν έχετε ήδη χορηγήσει epinephrine
  • Σκεφθείτε την εφαρμογή διούρησης μόνο αν ο ασθενής είναι νορμο- ή υπερογκαιμικός (euvolemic/hypervolemic) 
    • IV furosemide/bumetanide
    • IV chlorothiazide
    • Acetazolamide 
    • Θα χρειαστεί να αναπληρώνεται ο αποβαλλόμενος όγκος ούρων με χορήγηση Ringer Lactate 
  • Εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι αναποτελεσματική τότε ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί σε αιμοκάθαρση (dialysis)
• #4: Θεραπεία της υποκείμενης αιτίας 
• Διακοπή φαρμάκων αποκελισμού κολποκοιλιακού κόμβου (Stop AV nodal blocker)
• Θεραπεία οπιασδήποτε υφιστάμενης λοίμωξης
• Εάν ο ασθενής δεν βελτιώνεται με τις προαναφερθείσες θεραπείες και με την θεραπεία της υποτιθέμενης υποκείμενης αιτίας, πρέπει πάντα να έχουμε στο μυαλό μας την πιθανότητα ύπαρξης υπέρβασης δοσολογίας φαρμάκων όπως β-αποκλειστών, αποκλειστών διαύλων ασβεστίου και διγοξίνης, καθώς επίσης και την περίπτωση ανεπάρκειας επινεφριδίων (adrenal insufficiency)
• Σε περίπτωση υπόνοιας ανεπάρκειας επινεφριδίων πρέπι να χορηγηθεί υδροκορτίζονη ενδοφλεβίως (hydrocortisone IV)

Περίληψη:

1. BRASH Syndrome χαρακτηρίζετε από 5 στοιχεία: Βραδυκαρδία (bradycardia), Νεφρική Ανεπάρκεια (renal failure), Αναστολέα Κολποκοιλιακού Κόμβου (AV nodal blocker), Καταπληξία (shock), και Υπερκαλιαιμία (hyperkalemia).
2. Η διάγνωση του συνδρόμου αποτελεί πρόκληση ειδικά μάλιστα στα πρώϊμα στάδια.
3. Σε οποιοδήποτε ασθενή με οξεία νεφρική βλάβη (AKI), βραδυκαρδία και υπερκαλιαιμία, σκεφθείτε ότι μπορεί να υπάρχει σύνδρομο BRASH.
4. Η κύρια ΗΚΓραφική διαταραχή είναι η βραδυκαρδία και όχι όλες οι παθογνωμονικές βλάβες που συνοδεύουν την υπερκαλιαιμία.
5. Η βραδυκαρδία εμφανίζεται σε χαμηλότερα επίπεδα Καλίου από τα συνήθως αναμενόμενα.
6. Υπάρχουν τέσσερεις τομείς-κλειδιά στην αντιμετώπιση του συνδρόμου που επικεντρώνονται στην θεραπεία όλων των επιμέρους χαρακτηριστικών στοιχείων του συνδρόμου.
7. Θυμηθείτε να αντιμετωπίσετε όλα τα επιμέρους στοιχεία του συνδρόμου συμπεριλαμβανομένης και της υποκείμενης αιτίας από την στιγμή που έχει εντοπισθεί.

 References:

1. Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001.
2. Farkas J. BRASH syndrome: Bradycardia, Renal failure, Av blocker, Shock, and Hyperkalemia. Pulmcrit. Published February 15, 2016. 

Η τέχνη της παρουσίασης κλινικών περιστατικών στην Κλινική Ιατρική [The Art of Presentation in Clinical Medicine - Advice to Young Physicians]

Συμβουλές προς νέους κλινικούς γιατρούς: Η τέχνη της παρουσίασης κλινικών περιστατικών στην Κλινική Ιατρική [The Art of Presentation of Cases in Clinical Medicine - Advices to Young Clinicians]

Η ικανότητα παρουσίασης [the skill of presentation] είναι θεμελιώδης για την άσκηση της Ιατρικής στην πράξη. Είναι σημαντικό να μπορεί κανείς αποτελεσματικά να δείξει τον λογικό συλλογισμό που βρίσκεται πίσω από τις πράξεις του, είτε σε γραπτή ή προφορική παρουσίαση. Επανειλημμένα βλέπουμε σπουδαστές, ειδικευόμενους αλλά ακόμη και ειδικούς γιατρούς να παρουσιάζουν κλινικές περιπτώσεις ασθενών με χαοτικό τρόπο. Αυτά τα άτομα έχουν συχνά έξυπνες συνεισφορές στη συζήτηση των κλινικών περιπτώσεων, αλλά το μήνυμά τους συχνά χάνεται στη σύγχυση και την αταξία των ιδεών που έχουν μέσα στο μυαλό τους. Σε αυτό το άρθρο γίνεται προσπάθεια να υπογραμμισθούν μερικά κρίσιμα στοιχεία που συνθέτουν μια επιτυχημένη παρουσίαση ώστε το ακροατήριο σας να εκτιμήσει πόσο πραγματικά προικισμένοι είστε στον τρόπο με τον οποίο παρουσιάζετε κλινικά περιστατικά.

Προσδοκίες [Expectations]
Το πρώτο βήμα είναι να κατανοήσετε τι αναμένεται από εσάς και να μάθετε τα βασικά σχετικά με το ποιες σημαντικές πληροφορίες πρέπει να μεταφερθούν σε αυτήν την παρουσίαση που επιχειρείτε. Είναι εξίσου σημαντικό να γνωρίζετε ποιος θα είναι ο παραλήπτης του μηνύματός σας και τη συγκεκριμένη μορφή παρουσίασης που προτιμά. Βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε την ιδιαίτερη "γλώσσα" κάθε ειδικότητας και τις διαφορές μεταξύ των ειδικών—π.χ. μια παρουσίαση σε έναν καρδιολόγο δεν θα είναι ίδια με μια παρουσίαση σε έναν μαιευτήρα, απλά και μόνο λόγω της φύσης των επαγγελματικών τους ιδιαιτεροτήτων.
Όταν παρουσιάζετε πληροφορίες για τον ασθενή σε έναν καρδιολόγο, πρέπει να είστε βέβαιοι ότι γνωρίζετε όλους τους παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο (CAD) του ασθενούς σας καθώς και τις προηγούμενες λεπτομέρειες καρδιακού καθετηριασμού. Εάν ο ασθενής σας έχει πόνο στο στήθος, φροντίστε να συμπεριλάβετε και τα περιγραφικά χαρακτηριστικά της στηθάγχης. Να προσέχετε γιατί συχνά παρουσιάζονται ασθενείς με ΣΝ χωρίς κλασική στηθάγχη. Συχνά βλέπουμε ασθενείς να υποβαθμίζουν τον πόνο που νοιώθουν κουνώντας το χέρι τους από αριστερά προς τα δεξιά σε μια προσπάθεια να απορρίψουν την ανησυχία του γιατρού για τη σοβαρότητα του ενοχλήματος. Από την άλλη πλευρά, ένας μαιευτήρας θα θέλει να μάθει την τελευταία έμμηνο ρύση της ασθενούς σας, τα χαρακτηριστικά του εμμηνορροϊκού κύκλου και το ιστορικό κύησης.
Ωστόσο, ανεξάρτητα από την ειδικότητα, υπάρχουν πάντα κάποια κοινά κρίσιμα δεδομένα που πρέπει να αναφερθούν. Για παράδειγμα, κατανοήστε εκ των προτέρων εάν σας ζητηθεί να κάνετε μια πλήρη παρουσίαση ή μια σύντομη ενημέρωση 1 λεπτού.

Αποτελεσματική Παρουσίαση [Effective Presentation]
Οι νεαροί γιατροί λαμβάνουν συνήθως συμβουλευτικά μια σύντομη περιγραφή για το πώς να παρουσιάσουν σωστά έναν ασθενή και ενθαρρύνονται να περιγράψουν αυτές τις πληροφορίες με μια συγκεκριμένη σειρά. Συχνά αυτή η εκπαίδευση είναι ανεπαρκής και αμέσως μετά αντιλαμβάνονται "πως τα θαλάσσωσαν" —π.χ. πώς θα έπρεπε να είχαν παρουσιάσει διαφορετικά το ιστορικό της παρούσας ασθένειας ή τι έπρεπε να είχαν αφήσει έξω από την παρουσίαση.
Είναι σημαντικό να μάθετε πώς να παρουσιάζετε έναν ασθενή αποτελεσματικά και διεξοδικά για 3 λόγους:

• Αναπτύξτε μια μέθοδο. Σύμφωνα με τη σύσταση του Sir William Osler, εάν συνειδητά κάνετε τα πράγματα με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά, είναι λιγότερο πιθανό να ξεχάσετε κάτι σημαντικό. Εάν διαμορφώνετε πάντα την παρουσίασή σας με συγκεκριμένη σειρά αναφερόμενοι στο κύριο ενόχλημα, το ιστορικό της παρούσας νόσου, το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, τα τρέχοντα φάρμακα και τέλος τις αλλεργίες, είναι λιγότερο πιθανό να ξεχάσετε ποτέ να ρωτήσετε τον ασθενή σας εάν είναι αλλεργικός σε κάτι και ακόμη λιγότερο πιθανό να συνταγογραφήσετε φάρμακο που μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρα αλλεργική αντίδραση.
Η προϋπόθεση για μια καλή παρουσίαση είναι ότι έχετε πραγματοποιήσει την αξιολόγησή σας με ενδελεχή τρόπο και ότι έχετε ακολουθήσει μια σωστή μέθοδο. Για παράδειγμα, παρουσιάστε το ιστορικό με την κατάλληλη μέθοδο αφηγούμενοι το ιστορικό του ασθενούς με χρονολογικό και περιγραφικό τρόπο. Ξεκινήστε αναφέροντας πότε ξεκίνησε το πρόβλημα (δηλαδή, πότε ο ασθενής ήταν τελευταία καλά) και παρουσιάστε τα αποτελέσματα της φυσικής εξέτασης αναφέροντας με λογικό τρόπο πληροφορίες από την κορυφή μέχρι τα νύχια.
• Παρουσιάστε με σαφήνεια και περιεκτικότητα. Είναι σημαντικό να παρουσιάζετε αποτελεσματικά, ώστε ο ακροατής σας —συνήθως ένας συνάδελφος κλινικός γιατρός— να μπορεί να καταλάβει ξεκάθαρα τι κάνατε ή σκοπεύετε να κάνετε. Μια καλή παρουσίαση θα επιτρέψει σε έναν επόμενο πάροχο φροντίδας να συνεχίσει εύκολα από εκεί που σταματήσατε και να παρέχει μια ομαλή μετάβαση για να επιτρέψει την καλύτερη δυνατή φροντίδα των ασθενών. Σημείωση: Μια καλή παρουσίαση δεν είναι μια ολοκληρωμένη έκθεση δεδομένων, όπου θέλετε να εντυπωσιάσετε τον ακροατή με το γεγονός ότι ρωτήσατε τα πάντα. Μια καλή παρουσίαση δίνει στον ακροατή τις σημαντικές πληροφορίες που χρειάζεται να γνωρίζει, ώστε να είναι σε θέση να κατανοήσει τι γνωρίζετε για το περιστατικό, να συνεισφέρει στο περιστατικό και ίσως τελικά να αναλάβει τη φροντίδα αυτού του ατόμου.
Για παράδειγμα, μια ακατάλληλη παρουσίαση ασθενούς είναι να καλέσετε τον επιμελητή σας ειδικό ιατρό στις 2 το πρωί για να δώσετε μια υπερβολικά λεπτομερή περιγραφή ολόκληρου του ιστορικού υγείας ενός αιμοδυναμικά σταθερού ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης και της πληροφορίας της αλλεργίας του ασθενούς στην μπανάνα. Αντίθετα, θα πρέπει να δώσετε συνοπτικά στους ακροατές σας τις πληροφορίες που χρειάζονται για να κάνουν τη δική τους ανεξάρτητη αξιολόγηση ως προς το τι πραγματικά συμβαίνει με τον ασθενή.
Αυτό το κομμάτι είναι λιγάκι δύσκολο, γιατί προϋποθέτει ότι γνωρίζετε όλες τις σχετικές θετικές και αρνητικές ερωτήσεις και απαντήσεις που πρέπει να συμπεριλάβετε στην παρουσίασή σας—τις οποίες ως νεαρός γιατρός μπορεί να μην γνωρίζετε. Αυτά τα μαθαίνετε καθώς συνεχίζετε την εκπαίδευσή σας και θα συνεχίσετε να μαθαίνετε όλο και περισσότερα κάθε μέρα της καριέρας σας. Όπως κάθε άλλη δεξιότητα, η ανακάλυψη και η αναγνώριση σημαντικών πληροφοριών έρχεται με την εξάσκηση.
• Παρουσιάστε καλά. Ο ακροατής συχνά πρόκειται να κρίνει την ικανότητά σας με βάση εν μέρει το πόσο καλά χρησιμοποιείτε τη γλώσσα της ιατρικής — εν ολίγοις, πόσο καλά παρουσιάσατε. Μπορεί να είσαι λαμπρός νέος γιατρός αλλά να παρουσιάζεις άσχημα — και ο μέντοράς σου θα νομίζει ότι είσαι αποδιοργανωμένος ή ανίκανος. Όσο πιο γρήγορα κατακτήσετε την ικανότητα της παρουσίασης, τόσο πιο γρήγορα θα εντυπωσιάσετε όλους όσους σας ακούν και θα κερδίσετε την αναγνώριση ως κάποιος που είναι οργανωμένος και συνεκτικός. Το πιο πιθανό είναι να θεωρηθείτε από τους γύρω σας ότι είστε ικανός γιατρός.

Κανόνες για μια αποτελεσματική παρουσίαση (Rules for an Effective Presentation)

• Χρησιμοποιήστε τα λόγια του ασθενούς σας. Υπάρχει πάντα ένα κύριο ενόχλημα και αυτό περιγράφεται καλύτερα με τα λόγια του ίδιου του ασθενούς και όχι με την εκτίμησή σας για το τι εννοούσε. Για παράδειγμα, ο ασθενής είπε, «Δεν μπορούσα να αναπνεύσω» είναι καλύτερο από την εκτίμησή σας, «Ο ασθενής παρουσίασε δύσπνοια».
• Περιγράψτε προσεκτικά το ιστορικό της παρούσας νόσου (History of Present Illness - HPI). Αυτό είναι το πιο σημαντικό μέρος ολόκληρης της ιστορίας, επομένως θέλετε να είστε πολύ προσεκτικοί ώστε να το παρακολουθείτε καλά. Ξεκινήστε περιγράφοντας τον ασθενή: «Αυτή είναι η πρώτη εισαγωγή σε πανεπιστημιακό νοσοκομείο για αυτήν την 24χρονη Αφροαμερικανή που ήταν καλά μέχρι τη χθεσινή εισαγωγή, όταν παρατήρησε ότι δεν μπορούσε να αναπνεύσει».
Το HPI θα πρέπει να διαβάζεται σαν ένα άρθρο εφημερίδας, όπου η πιο σημαντική πρόταση —ή η κύρια πρόταση— είναι πρώτα και στη συνέχεια ακολουθείται από πιο λεπτομερείς πληροφορίες μικρότερης σημασίας. Μην κρύβετε μια κρίσιμη ιστορική πληροφορία πιο κάτω στο σώμα της αναφοράς, ενώ στην πραγματικότητα είναι ζωτικής σημασίας για την κατανόηση της νόσου του ασθενούς.
Για παράδειγμα, εάν η ασθενής σας έπασχε επίσης από μια υποκείμενη κακοήθεια, λάμβανε από του στόματος αντισυλληπτική θεραπεία και η δύσπνοια εμφανίστηκε ταυτόχρονα με την απότομη έναρξη ξηρού βήχα την ημέρα μετά από την μεγάλης διάρκειας πτήση της με αεροπλάνο, η οποία ήταν 1 εβδομάδα μετά την τοποθέτηση του αριστερού της ποδιού σε γύψο για κάταγμα στον αστράγαλο που συνέβη κατά τη διάρκεια του σκι, πείτε το. Μπορεί να έχει πνευμονική εμβολή και καθώς παρουσιάζετε τον ασθενή σας με λογικό και ιεραρχημένο τρόπο, θα βοηθήσετε τον συνάδελφό σας να καταλάβει καλύτερα πώς καταλήξατε σε αυτό το συμπέρασμα. Αν και κάθε πληροφορία θα μπορούσε θεωρητικά να κατηγοριοποιηθεί σε πολλά διαφορετικά μέρη του ιστορικού του ασθενούς, είναι λεπτομέρειες που είναι εξαιρετικά σημαντικές για την αποκρυπτογράφηση της υπόθεσης. Εναπόκειται σε εσάς να τα αναγνωρίσετε ως τέτοια και να τα δώσετε στον ακροατή σας όσο το δυνατόν συνεκτικά και συνοπτικά.
Θυμηθείτε να παρουσιάζετε τα δεδομένα σας μεθοδικά και χρονολογικά σε μια συνέχεια από τότε που ο ασθενής ήταν καλά μέχρι την εμφάνιση της παρούσας νοσηρής κατάστασης.
• Ρωτήστε προσωπικά τον ασθενή για φάρμακα και αλλεργίες. Μετά την παρουσίαση της παρούσας νόσου αναφερθείτε στο προηγούμενο ιατρικό ιστορικό (ατομικό αναμνηστικό), τα φάρμακα και τις αλλεργίες. Ακόμα κι αν μια νοσοκόμα ή ένας ιατρός έχει συμπληρώσει αυτές τις πληροφορίες για εσάς, θα πρέπει να ρωτήσετε προσωπικά κάθε ασθενή για τα φάρμακα και τις αλλεργίες. Κάνετε αυτό κάθε φορά που βλέπετε έναν ασθενή, για το υπόλοιπο της ζωής σας. Το να μην το κάνετε αυτό είναι κακή πρακτική και τα λάθη που κάνετε χάνοντας αυτήν την ευκαιρία να συλλέξετε ή/και να επιβεβαιώσετε πολύτιμες πληροφορίες για τον ασθενή μπορούν να βλάψουν τον ασθενή και την καριέρα σας.
Αυτό είναι ένα καλό πρότυπο για τα πιο βασικά στοιχεία του τμήματος της παρουσίασής σας που αφορά το υποκειμενικό ενόχλημα ή πρόβλημα . Θυμηθείτε να συλλέξετε όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες. Εάν σας ζητηθεί, θα πρέπει να είστε προετοιμασμένοι να παρέχετε συμπληρωματικά στοιχεία από το οικογενειακό ιστορικό, την κοινωνική κατάσταση και την ανασκόπηση των συστημάτων, παρόλο που οι σχετικές πληροφορίες θα μπορούσαν να έχουν ήδη αναφερθεί στο HPI.
• Τα ζωτικά σημεία είναι ζωτικής σημασίας. Ξεκινήστε την αντικειμενική εξέταση με τη γενική εμφάνιση του ασθενούς σας ακολουθούμενη από τα ζωτικά σημεία του/της. Η γενική εμφάνιση πρέπει να είναι τέτοια ώστε να μπορείτε εύκολα να επιλέξετε τον ασθενή από ένα πλήθος ανθρώπων ή μια αίθουσα αναμονής. Στην πραγματικότητα, τα ζωτικά σημεία είναι αναμφισβήτητα τα πιο σημαντικά σημάδια κάτω από το τμήμα της παρουσίασής σας που αφορά τα αντικειμενικά ευρήματα μαζί με τη γενική εμφάνιση. Ωστόσο, αυτά τα 2 περιγραφικά στοιχεία συχνά αναφέρονται ελάχιστα έως καθόλου.
Μπορείτε να είστε σύντομοι, για παράδειγμα: Ο ασθενής «δεν φαίνεται να βρίσκεται σε οξεία δυσφορία και τα ζωτικά του σημεία είναι σταθερά». Απλώς φροντίστε να συμπεριλάβετε στην παρουσίασή σας αυτή την πολύτιμη πληροφορία. Σημείωση: Όπως και με το ιστορικό της παρούσας ασθένειας, φροντίστε να αναφέρετε σημαντικά ζωτικά σημεία που σχετίζονται άμεσα με το ενόχλημα ή το πρόβλημα του ασθενούς. Εάν η υποτιθέμενη ασθενής μας έπασχε από πνευμονική εμβολή, θα θέλαμε να αναφέρουμε συγκεκριμένα τον αναπνευστικό της ρυθμό, ακολουθούμενο από την τιμή της παλμικής της οξυμετρίας.

• Κάθε σπουδαίος θεραπευτής γνωρίζει την αξία του να αγγίζει (κατάλληλα) τον ασθενή του. Σχεδόν κάθε ασθενής που φροντίζετε στην ιατρική κλινική πράξη, οπωσδήποτε στην ιατρική πρωτοβάθμιας περίθαλψης, θα πρέπει να υποβάλλεται σε ακρόαση της καρδιάς και των πνευμόνων του. Μπορεί να υπάρχουν ορισμένες ιδιαίτερες εξαιρέσεις σε αυτόν τον κανόνα, αλλά οι περισσότεροι γιατροί θα πρέπει να ακούν την καρδιά και τους πνεύμονες του ασθενούς τους σε κάθε επίσκεψη. Αυτό δεν γίνεται απαραίτητα για τον σκοπό της ανακάλυψης κάποιας παθολογίας—όχι για να αναζητήσετε ένα μεσοσυστολικό κλικ ή να εντοπίσετε λεπτή βρογχοφωνία—αλλά έτσι σας δίνετε η ευκαιρία να επιθέσετε τα χέρια σας στον ασθενή.
Θα πρέπει να ξεφύγετε από τον συνηθισμένο για πολλούς τρόπο προσέγγισης για να εξασκηθείτε στην μέθοδο της «τοποθέτησης των χεριών πάνω στον ασθενή». Αποτελεί μέρος μιας θεραπευτικής, επαγγελματικής οικειότητας μεταξύ ιατρού και ασθενή, μια μετάδοση συμπόνιας για το άτομο που παρέχετε φροντίδα. Είναι ένα σημάδι, τουλάχιστον, καλοσύνης.

• Σχολιάστε «το άλλο» ή οτιδήποτε άλλο στη φυσική εξέταση που μπορεί να είναι αξιοσημείωτο. Στον παραπάνω ασθενή μας, μπορείτε επίσης να σχολιάσετε εάν ακούσετε ένα σταθερό διχασμό του δεύτερου καρδιακού ήχου όπως μπορεί να ακουστεί σε μαζικές πνευμονικές εμβολές.

• Αξιολογήστε και κάντε ένα σχέδιο. Μετά την αντικειμενική σας εξέταση, έρχεται το πιο δύσκολο μέρος για τους γιατρούς στην εκπαίδευση: η αξιολόγηση και το σχέδιο. Είναι το πιο δύσκολο, καθώς όσο λιγότερη κλινική εκπαίδευση έχετε λάβει τόσο λιγότερη ικανότητα έχετε να αναπτύξετε μια ευρεία διαφορική διάγνωση. Η αξιολόγηση δεν πρέπει να είναι επανάληψη του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης του ασθενούς. Θα πρέπει να είναι η σύνθεση μιας λειτουργικής διάγνωσης, ακόμα κι αν δεν ξέρετε τι συμβαίνει.
Για παράδειγμα, εάν δεν είστε σίγουροι τι προκαλεί τη δύσπνοια του ασθενούς σας, θα πρέπει να αναφέρετε αυτό που γνωρίζετε ως γεγονός: «Το πρόβλημα νούμερο 1 είναι η δύσπνοια, η αιτιολογία δεν είναι ξεκάθαρη. Το πρόβλημα νούμερο 2 είναι πρόσφατο κάταγμα αριστερού ποδιού. Το πρόβλημα νούμερο 3 είναι η προηγούμενη αναφυλαξία με κωδεΐνη και το πρόβλημα νούμερο 4 είναι η πράλειψη προληπτικής εξέτασης για διατήρηση της υγείας — σημειώνεται ότι έχουν περάσει αρκετά χρόνια από το τελευταίο τεστ Παπανικολάου». Ονομάστε το πρόβλημα του ασθενούς σας όπως καταλαβαίνετε ότι είναι εκείνη τη στιγμή. Άλλα παραδείγματα μπορεί να είναι «πόνος στο στήθος, αιτιολογία ασαφής» ή «φυσαλιδώδης μονόπλευρη δερμοτομική έκθυση στο επίπεδο Θ5, αιτιολογία ασαφής».
Δηλώνοντας τη διάγνωση εργασίας σας, γνωρίζετε πού βρίσκεστε και σας δίνεται ένα προβάδισμα για το πώς να προχωρήσετε. Επίσης, γνωστοποιεί στον ακροατή σας ότι οι τροχοί του ειρμού της σκέψης σας γυρίζουν και ότι σκέφτεστε κατά μήκος μιας λογικής σειράς συλλογιστικής σκέψης, ακόμα κι αν δεν έχετε φτάσει ακόμη στην απάντηση.
• Εφαρμόστε το σχέδιό σας. Αυτό το σχέδιο πρέπει να είναι σύμφωνο με την εκτίμησή σας. Εάν έχετε αναφέρει 3 ενεργά προβλήματα στην αξιολόγησή σας, θα πρέπει να έχετε 3 ενεργά στοιχεία σχεδίου. Το σχέδιο περιλαμβάνει επίσης στόχους εκπαίδευσης ασθενών, συνταγογράφηση φαρμάκων και διαγνωστικών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων τυχόν πρόσθετων μελετών που θα θέλατε να παραγγείλετε.
Επιπλέον, κάθε φορά που βλέπετε ασθενείς είναι συνετό να συμπεριλαμβάνετε στο σχέδιό σας τι μπορούν να κάνουν για να βοηθήσουν τον εαυτό τους, καθώς και πότε πρέπει να επικοινωνήσουν ξανά μαζί σας και να επιστρέψουν για φροντίδα. Ισχύουν ορισμένες παραλλαγές σε αυτό. Εάν βλέπετε έναν ασθενή για επίσκεψη οξείας ασθένειας, θα πρέπει να υπάρχει κάποια αναφορά για το πλαίσιο προληπτικού ελέγχου για διατήρηση της υγείας του ασθενούς. Αυτή είναι η ευκαιρία σας να ρωτήσετε εάν είναι ενημερωμένος σχετικά με τις κατάλληλες για την ηλικία προληπτικές εξετάσεις (π.χ. μια ετήσια προληπτική γυναικολογική εξέταση). Εάν όχι, μέρος του σχεδίου σας θα πρέπει να είναι μια σύσταση να εξτασθεί ο ασθενής σας κλείνοντας ραντεβού για όποιες εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου υγείας απαιτούνται.
Συνεχίζοντας με το παράδειγμα της κλινικής μας περίπτωσης μιας νεαρής γυναίκας με δύσπνοια, το σχέδιό μας μπορεί να έχει τα ακόλουθα στοιχεία:
o Εξήγησα την ανησυχία μου για απειλητική για τη ζωή πνευμονική εμβολή στον ασθενή. και συμφωνεί να μεταφερθεί στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με ασθενοφόρο για να υποβληθεί σε απεικονιστικό έλεγχο για τον αποκλεισμό πνευμονικής εμβολής
o Σύσταση να αποφεύγει την φόρτιση με βάρος του πάσχοντος σκέλους και να χρησιμοποιεί πατερίτσες λόγω του πρόσφατου κατάγματος του ποδιού της
o Οδηγία για αποφυγή της κωδεΐνης λόγω αλλεργίας σε αυτό το φάρμακο. και σύσταση για χρήση άλλης κατηγορίας αναλγητικών όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για ανακούφιση από τον πόνο
o Η ασθενής παροτρύνεται να πραγματοποιήσει μια επίσκεψη επανελέγχου αργότερα για μια προληπτική γυναικολογική εξέταση.
Οι γιατροί θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν συστάσεις σχετικά με τη διατροφή, την άσκηση και το άγχος στο σχέδιό τους.

Πράγματα που πρέπει να αποφεύγετε

Συχνά γίνονται λάθη όταν οι παρουσιάσεις γίνονται αποδιοργανωμένα και ακατάστατα. Η παρουσίασή σας θα πρέπει να ξεκινά με το υποκειμενικό ενόχλημα (Τι είπε ο ασθενής σας;), ακολουθούμενο από τα αντικειμενικά ευρήματα της κλινικής εξέτασης (Τι παρατηρήσατε, τι ακροαστικά, ψηλαφητικά ή επικρουστικά ευρήματα—βρήκατε;), ακολουθούμενο από την αξιολόγησή σας (Τι νομίζετε ότι συμβαίνει;), και τέλος, το σχέδιό σας (τι θα κάνετε;).

Ένα συνηθισμένο λάθος που κάνουν όλοι οι εκπαιδευόμενοι γιατροί και οι νέοι γιατροί είναι να πηγαίνουν από πεδίο σε πεδίο και να επανέρχονται σε προγενέστερα πεδία που ήδη έχουν αναφερθεί για να συμπληρώσουν κάποια πληροφορία διασπώντας με αυτό τον τρόπο την δομημένη και συγκροτημένη παρουσίαση του περιστατικού τους.
Η συμβουλή μας είναι να αναφέρεστε αποκλειστικά και μόνο στο πεδίο του υποκειμενικού ενοχλήματος. Μετά κάντε μια παύση, ώστε ο ακροατής να γνωρίζει ότι τώρα φεύγετε από το πεδίο του υπκειμενικού ενοχλήματος, και μπέναιτε στο πεδίο των αντικειμενικών ευρημάτων της κλινικής εξέτασης. Ξεκινήστε πάντα με τη γενική επισκόπηση, και συνεχίστε με την αναφορά των πιο αξιοσημείωτων παθολογικών ευρημάτων χωρίς να παραλείπετε να ανφερθείτε στα ζωτικά σημεία. (Είναι ζωτικής σημασίας!)

Όταν οι νέοι θεραπευτές φτάνουν στην αξιολόγηση, συχνά θέλουν να επαναλάβουν την αναφορά τους στα υποκειμενικά ενοχλήματα και στα αντικειμενικά ευρήματα ξανά. Πρέπει να παλέψετε σκληρά για να μην το κάνετε αυτό και να συνεχίσετε προς το πεδίο της κλινικής σας αξιολόγησης για την πιο πιθανή ή πιθανές διαγνώσεις αναφέροντας τα προβλήματα του ασθενούς και προχωρώντας στο πεδίο του θεραπευτικού σας πλάνου αναφερθείτε στις επιχειρούμενες λύσεις. Η συμβουλή μας στον νεαρό θεραπευτή είναι να εξασκεί τις δεξιότητές του στην παρουσίαση όσο πιο συχνά μπορεί και να είναι ευγνώμων όταν ένας ανώτερος κλινικός ιατρός τον διορθώνει υποδεικνύοντας τις αδυναμίες ή τα κενά στην παρουσίαση του περιστιτατικού που επιτέλεσε.

Πρέπει πάντα να προσπαθείτε να είστε ο καλύτερος δυνατός φορέας επικοινωνίας της ιατρικής πληροφορίας. Στο τέλος, ο ασθενής θα έχει εξυπηρετηθεί καλύτερα, εσείς θα είστε καλύτερος γιατρός ενώ θα είναι διάχυτη στον περίγυρο σας η επιστηνονική σας ωριμότητα..

Richard Colgan, MD, is a professor at the University of Maryland School of Medicine in Baltimore, MD, and the vice chair of medical student education and clinical operations in the Department of Family and Community Medicine. He is also the author of Advice to the Healer: On the Art of Caring by Springer.

Further Reading and Resources

•McGee S. Oral case presentation guidelines. University of Washington. http://maziquemedcases.files.wordpress.com/2011/02/oral-case-presentation-guidelines.pdf.

•Oral presentation on rounds. Loyola University. www.medicalvideos.us/play.php?vid=740.

•Selzer R. Letters to a Young Doctor. Boston, MA: Mariner Books, 1996.Groopman J. How Doctors Think. Boston, MA: Mariner Books, 2008.