ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ - ΤΑ ΓΝΩΣΙΑΚΑ ΛΑΘΗ

ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ / ΤΑ ΓΝΩΣΙΑΚΑ ΛΑΘΗ
Cognitive theory in medicine: A brief overview / Cognitive Errors
ΠΗΓΗ: 

Author: Justin Morgenstern

Community emerg doc, FOAM enthusiast, evidence junkie 

Σύντομη αναφορά στο ρόλο της γνωσιακής θεωρίας στην εξήγηση του τρόπου διάπραξης λαθών στην Ιατρική. 

“One special advantage of the skeptical attitude of mind is that a man is never vexed to find that after all he has been in the wrong.” 
[Ένα ιδιαίτερο πλεονέκτημα της σκεπτικιστικής στάσης του νου είναι ότι ένας άνθρωπος δεν ενοχλείται ποτέ να διαπιστώνει ότι τελικά βρισκόταν σε λάθος] - William Osler


Τα γνωσιακά λάθη (Cognitive Errors)




Η Επείγουσα Ιατρική, παρά τον ενθουσιασμό για δράση και επεμβατικούς χειρισμούς που την χαρακτηρίζει, εντούτοις είναι κυρίως μια γνωστική διαδικασία.

Βλέπουμε ασθενείς με αβληχρά (vague), μη ειδικά (undifferentiated) συμπτώματα και πρέπει γρήγορα και με ακρίβεια να καταλήξουμε σε διάγνωση και να διαμορφώσουμε κατάλληλο σχέδιο αντιμετώπισης. Δυστυχώς, και παρά το γεγονός ότι καταβάλουμε τις καλύτερες μας προσπάθειες, περιστασιακά κάνουμε λάθη. Γνωσιακές προκαταλήψεις (cognitive biases) παρά έλλειψη γνώσεων (knowledge deficits) θεωρείται ότι είναι η κύρια αιτία (primary cause) στην διάπραξη αυτών των λαθών.

Οι γνωσιακές προκαταλήψεις (cognitive biases) είναι προβλέψιμα (predictable), συστηματικά λάθη της γνωστικής λειτουργίας (cognition).

Ο όρος "bias" για πρώτη φορά χρησιμοποιήθηκε σε παιχνίδια με μπάλα για να περιγράψει την σκόπιμη στάθμιση (deliberate weighting) προς μια πλευρά της μπάλας για να της προσδώσει την τάση να παρεκκλίνει από την ευθεία γραμμή.

Στην επιστήμη της γνωστικής λειτουργίας ή αλλιώς γνωσιακή επιστήμη (cognitive science) ο όρος "bias" (προκατάληψη) είναι η προβλέψιμη τάση (predictable tendency) στην διαδικασία της σκέψης που ευνοεί μια προοπτική έναντι άλλων. 

Οι προκαταλήψεις (biases) μειώνουν την ακρίβεια (accuracy) μιας παρατήρησης.

Μπορεί να μπαίνεις στον πειρασμό να σκεφτείς ότι αυτές οι προκαταλήψεις δεν σε επηρεάζουν, ακόμη κι αν τις αναγνωρίζεις σε άλλους.

Η προκατάληψη τυφλού σημείου (blind spot bias) περιγράφει την τάση της αποτυχίας αναγνώρισης των λαθών μας και φαίνεται να είναι έντονα χαραγμένη στο μυαλό του ανθρώπου.

Παρόλα αυτά, η τάση να κάνουμε γνωσιακά λάθη (cognitive errors) δεν είναι απλά ένα σχόλιο παρατήρησης για την ανθρώπινη νοημοσύνη και εξυπνάδα. Η λογική (rationality) και η νοημοσύνη (intelligence) είναι δυο διαφορετικά πράγματα.

Όπως ακριβώς η νοημοσύνη από μόνη της δεν θα σου επιτρέψει να λύσεις προχωρημένους μαθηματικούς αλγόριθμους χωρίς προηγουμένως να έχεις εκπαιδευτεί στα μαθηματικά, έτσι ακριβώς δεν θα μπορέσεις να διαχειρισθείς την λογική χωρίς προηγουμένως να έχεις μελετήσει τις διαδικασίες της νόησης και τα γνωστά της λάθη.

Η κυρίαρχη θεωρία της ανθρώπινης νόησης (dominant theory of human cognition) πρεσβεύει ότι η γνωστική διαδικασία (cognitive processes) συνίσταται σε 2 διακριτά συστήματα. Το Σύστημα 1 αντιπροσωπεύει τον διαισθητικό, ασυναίσθητο τρόπο συλλογισμού και σκέψης (intuitive, unconscious reasoning) που στηρίζεται σε ευρετικούς μηχανισμούς (Heuristics) ή νοητικές παρακάμψεις (mental shortcuts). Ο τρόπος αυτός σκέψης είναι γρήγορος και απαιτεί ελάχιστη προσπάθεια. Συνεπώς είναι η διαδικασία που χρησιμοποιείται συχνότερα. Όμως, επειδή στηρίζεται σε ευρετικούς μηχανισμούς, το Σύστημα 1 είναι επιρρεπές σε προκαταλήψεις και γνωσιακά λάθη.

Το Σύστημα 2 από την άλλη μεριά, αντιπροσωπεύει τον ενσυνείδητο αναλυτικό τρόπο σκέψης (conscious, analytic thought). Ο τρόπος αυτός σκέψης είναι αργός, σκόπιμος (deliberative), και απαιτεί σημαντική προσπάθεια. Θεωρείται δε ότι είναι λιγότερο επιρρεπής σε λάθη. 

Η ανωτέρω διατυπωθείσα θεωρία αποκαλείται "θεωρία διπλής διαδικασίας" ("dual-process theory").

Μερικές φορές μπορεί να συναντήσετε αντί του όρου "προκατάληψη" ("bias") τον όρο "γνωσιακή διάθεση απάντησης" ("cognitive disposition to respond" - CDR) επειδή ηχεί λιγότερο αρνητικά (fewer negative connotations). Η αλήθεια είναι όμως ότι όλοι έχουμε προκαταλήψεις και είναι εντελώς αντιπαραγωγικό να προσποιούμαστε για το αντίθετο.

Πριν εξερευνήσουμε τις διάφορες γνωσιακές προκαταλήψεις, θύματα των οποίων είμαστε όλοι μας, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει τίποτα κακό ενδογενώς (nothing intrinsically bad) σε κανένα από τα δυο συστήματα της γνωστικής διαδικασίας.

Οι ευρετικοί μηχανισμοί είναι πολύ ουσιαστικοί γιατί μας επιτρέπουν να είμαστε αποτελεσματικοί και να παίρνουμε γρήγορες αποφάσεις σε περίπλοκες καταστάσεις. Όμως, είναι επιρρεπείς στις διάφορες προκαταλήψεις και για αυτό μπορεί να οδηγήσουν σε λάθη.

Παρόλο που έχουμε την τάση να εστιάζουμε την προσοχή μας στο Σύστημα 1 ως την κύρια πηγή για τα λάθη μας, ούτε το Σύστημα 2 δεν είναι τέλειο αν εξετασθεί μεμονωμένα.

Σκεφθείτε το σενάριο ενός ειδικού ανανήπτη (expert resuscitationist) που συντονίζει την αναζωογόνηση (resuscitation) ενός ετοιμοθάνατου πολυτραυματία (dying trauma patient). Αν βρισκόσασταν στη θέση του ασθενή, θα προτιμούσατε ο γιατρός που σας αντιμετωπίζει να σκέπτεται αναλυτικά συμβουλευόμενος κάθε σύγγραμμα για να βάλει διάγνωση και να εφαρμόζει μεθοδικά τον τρόπο συλλογισμού και σκέψης κατά την θεωρία του Bayes (Baysenian reasoning) ή θα θέλατε ένα γιατρό που γρήγορα αναλύει την κατάσταση με μια ματιά και αρχίζει να αντιμετωπίζει θεραπευτικά τους απειλητικούς για την ζωή σας τραυματισμούς βασιζόμενος στους ευρετικούς μηχανισμούς της εξειδίκευσής του (expert heuristics)?

Δεν μπορείς να μάθεις να ρίχνεις ελεύθερες βολές (shoot free throw) απλά διαβάζοντας ενά βιβλίο για το basketball. Χρειάζεται εξάσκηση. Με τον ίδιο τρόπο, δεν μπορείς να γίνεις ένας έμπειρος ανανήπτης απλά διαβάζοντας συγγράμματα - χρειάζεται να εξασκηθείς.

Στην πραγματικότητα, υπάρχει λόγος που πιστεύουμε ότι το μεγαλύτερο μέρος εξειδικευμένης γνώσης (expert cognition) στηρίζεται σε ευρετικούς μηχανισμούς. Αυτό εν μέρει αιτιολογεί γιατί πάντοτε είναι δύσκολο για πιο έμπειρους κλινικούς ιατρούς να εξηγήσουν τον διαγνωστικό τους συλλογισμό (diagnostic reasoning) σε νεώτερους συναδέλφους ή φοιτητές της Ιατρικής - Δεν ακολουθούν υποχρεωτικά λεπτομερώς και αναλυτικά συγκεκριμένα βήματα συλλογιστικής διαδρομής, αλλά περισσότερο βασίζονται στην διαίσθησή τους (gestalt).

Οι Επειγοντολόγοι (Emergency Physicians) αναμένεται να παίρνουν διαγνωστικές αποφάσεις σε πολύ περιορισμένο χρόνο. Μια καθυστερημένη διάγνωση, ακόμα κι αν η καθυστέρηση γίνεται προς όφελος της ακρίβειας και της ορθότητας, μπορεί να αποδειχθεί μάταια αν ο ασθενής έχει ήδη χειροτερέψει.

Η αναγνώριση παθολογικών προτύπων (pattern recognition) είναι μια αποτελεσματική και συχνά εξαιρετικά ακριβής ως προς την ορθότητα μέθοδος διαγνωστικής σκέψης αλλά δυστυχώς γνωρίζουμε ότι υπάρχουν μερικές περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να μας προδώσει:

• Το παθολογικό πρότυπο μπορεί να αναγνωρισθεί εσφαλμένα (the pattern might be missidentified). Ένα εξάνθημα που μοιάζει πολύ με αυτό του κλασσικού έρπη ζωστήρα μπορεί στην πραγματικότητα να οφείλεται σε ασυνήθιστη κατανομή εξανθήματος αλλεργικής αντίδρασης από επαφή με βελανιδιά (poison oak). 
• Ο γιατρός μπορεί να μην έχει δει πολλά περιστατικά ώστε να καταχωρήσει στην σκέψη του ένα σωστό παθολογικό πρότυπο (the practicioner may not have seen enough cases to develop an accurate pattern). Μπορεί να έχεις δει 10.000 περιπτώσεις φαρυγγο-αμυγδαλίτιδας και να μπορείς πολύ γρήγορα να αναγνωρίζεις το παθολογικό τους πρότυπο, αλλά αν δεν έχεις δει ποτέ μια περίπτωση νόσου Lemierre (λοιμώδης θρομβοφλεβίτιδα έσω σφαγίτιδας φλέβας) τότε δεν θα μπορέσεις ποτέ να αναγνωρίσεις το σωστό παθολογικό πρότυπο. 
• Το παθολογικό πρότυπο μπορεί να μην είναι τυπικό. Η ηλικιωμένη γυναίκα που παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με κύριο ενόχλημα καταβολή δυνάμεων δεν ταιριάζει στο κλασσικό πρότυπο του Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου (Acute Coronary Syndrome - ACS) και είναι πολύ πιο πιθανό να ξεφύγει της σωστής διάγνωσης. Είναι επίσης πιο πιθανό να μην θέσουμε σωστή διάγνωση σε ασθενείς με παθολογικές καταστάσεις που παρουσιάζονται πολύ νωρίς για εκτίμηση στο ΤΕΠ, πριν ακόμη εκδηλωθεί το κλασσικό παθολογικό τους πρότυπο, ή σε περιπτώσεις παθήσεων που το κλασσικό τους παθολογικό πρότυπο αλληλοεπικαλύπτεται με αυτό άλλων παθήσεων. 
• Η επαγρύπνησή μας για τiς υφιστάμενες αδυναμίες της αναγνώρισης των παθολογικών προτύπων μπορεί να ατονίσει. Για παράδειγμα, πάρτε την περίπτωση του γιατρού που μπορεί να αναγνωρίσει το παθολογικό πρότυπο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD) εντούτοις παραμένει σε εγρήγορση και δεν παραλείπει να ελέγξει τον ασθενή για έμφραγμα μυοκαρδίου που μπορεί μερικές φορές να εμφανισθεί με αυτό το άτυπο παθολογικό πρότυπο, σε κανονικές συνθήκες εργασίας, Σκεφτείτε τον ίδιο γιατρό όμως μετά από 2 εξουθενωτικές αναζωογονήσεις στις 3 π.μ. τα ξημερώματα. Παρουσιάζει εξουθένωση και μείωση του βαθμού της απαιτουμένης επαγρύπνησης με αποτέλεσμα να ξεφύγει η σωστή διάγνωση του εμφράγματος.

Σχεδόν σε κάθε τι που κάνουμε, λαμβάνει χώρα πιθανότατα μια ανταλλαγή (tradeoff) μεταξύ της αποτελεσματικότητας των ευρετικών μηχανισμών και της δυνητικής ακρίβειας της κριτικής - αναλυτικής σκέψης. Καμία δεν είναι ενδογενώς καλή ή κακή. Και οι δυο χρειάζονται. Αξίζει να σημειωθεί σε συντομία ότι ενώ η θεωρία διπλής διαδικασίας δουλεύει καλά όταν εφαρμόζεται σε ελεγχόμενα ψυχολογικά πειράματα (controlled psychological experiments), εντούτοις υπάρχουν αρκετές αποτυχίες όταν εφαρμόζεται στην πραγματική, περίπλοκη διαδικασία της ανθρώπινης νόησης (human cognition). Επίσης, παρόλο που ένα μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας επικεντρώνει την προσοχή στην θεωρία διπλής διαδικασίας, υπάρχουν κι άλλες θεωρίες που μπορούν να εξηγήσουν καλύτερα την διαδικασία για την ανθρώπινη νόηση. Για παράδειγμα η ολοκληρωμένη ή αμοιβαία θεωρία (integrated or reciprocal theory) που βασίζεται κυρίως στη εργασία του Howard Margolis, πρεσβεύει ότι η λογική σκέψη είναι το αποτέλεσμα του συστήματος 1 και του συστήματος 2 που σταθερά δουλεύουν μαζί, παρά ξεχωριστά ή και ακόμη αντιφατικά και αλληλοσυγκρουόμενα (adversrial) όπως περιγράφεται από την θεωρία της διπλής διαδικασίας.

References

• Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14 Suppl 1:27-35. PMID: 19669918
• Croskerry P. Diagnostic Failure: A Cognitive and Affective Approach. In: Croskerry P. From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513
• Groopman, J. (2008). How Doctors Think, Houghton Mifflin Harcourt. Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb. PMID: 21249816 [Free full text] 
• Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow, Doubleday Canada. 
• Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Medical education. 44(1):94-100. 2010. PMID: 20078760
• Tversky A, Kahneman D. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Science. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457

Share this: