ED SYNCOPE WORKUP - THE ROLE OF ECG

ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΣΤΟ ΤΕΠ: ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ, ΤΟ ΗΚΓ ΕΙΝΑΙ Η ΜΟΝΑΔΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗ....
Emergency Department Syncope Workup: After H and P, ECG is the Only Test Required for Every Patient.....
Source: Dr. Smith's ECG blog

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΓΚΟΠΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ (Summary of ED Approach to Syncope)
Ορισμός Συγκοπής (Syncope definition): Βραχείας διάρκειας απώλεια συνείδησης (loss of consciousness) με απώλεια του μυϊκού τόνου στήριξης (postural tone) και πλήρης αυτόματη ανάκτηση των αισθήσεων χωρίς την ανάγκη ιατρικής παρέμβασης.

Αρχικό ερώτημα: Είσαι σίγουρος ότι ήταν συγκοπή και όχι επιληψία? Αντίστροφα, συχνά η συγκοπή εκδηλώνεται με σύντομο επεισόδιο τονικο-κλονικής δραστηριότητας (short episode of tonic-clonic activity) που μοιάζει με επιληψία.

Αναζήτηση αιτίων από το Καρδιαγγειακό Σύστημα - Γίνεται κατά την διάρκεια λήψης του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης:
Αιμορραγία: ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, αιμορραγία πεπτικού, ρήξη έκτοπης κύησης, αυτόματη αιμορραγία από ρήξη ανευρυσμάτων μεσεντερίου. Έλεγχος: Ζωτικά Σημεία, Υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας, Υπερηχογράφημα κοιλιακής αορτής, ορθοστατική υπόταση, δακτυλική εξέταση από το ορθό για ανίχνευση μέλαινας, αιματοκρίτης - αιμοσφαιρίνη, δοκιμασία κύησης ούρων (Urine Pregnancy Test - UPT)
Εγκεφαλικό: πολύ σπάνια αιτία συγκοπής, μόνο αν πρόκειται για παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (Transient Ischemic Attack - TIA), καθώς ο όρος συγκοπή εμπεριέχει και το στοιχείο της υποστρεψιμότητας (reversibility). Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (ισχυρή κεφαλαλγία την στιγμή ή λίγο πριν συγκοπή). Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (ΤΙΑ) (πρέπει να είναι είτε σπονδυλοβασικό ή ημισφαιρικό σε ασθενή που έχει ήδη υποστεί παλαιότερο εγκεφαλικό στο άλλο ημισφαίριο). Έλεγχος: Ιστορικό - Νευρολογική εξέταση.
Απόφραξη: Πνευμονική Εμβολή (Δύσπνοια?), Διαχωρισμός αορτής, Βαλβιδοπάθεια (ειδικά Αορτική Στένωση), Επιπωματισμός. Έλεγχος: Ζωτικών Σημείων, Δύσπνοιας, Θωρακικού άλγους, Υπερηχογράφημα.

Αν ο ασθενής αναφέρει ή παρουσιάζει κοιλιακό άλγος, θωρακικό άλγος, Δύσπνοια ή Υποξυγοναιμία, Κεφαλαλγία, Υπόταση, τότε διαγνωστικά αυτά θα πρέπει να θεωρηθούν ότι είναι τα πρωτογενή κύρια ενοχλήματα (primary chief complaint) και όχι η συγκοπή. Οι περισσότεροι γιατροί αυτόματα θα ανησυχήσουν για την παρουσία αυτών των προβλημάτων ή συμπτωμάτων. Αν ο ασθενής έχει παθολογικά ζωτικά σημεία (πυρετός, υπόταση, ταχυκαρδία ή ταχύπνοια, ή υποξυγοναιμία), τότε αυτά αποτελούν τα πρωταρχικά ζητήματα με τα οποία πρέπει ο γιατρός να ασχοληθεί, καθώς σηματοδοτούν παρουσία παθολογικής κατάστασης που εξακολουθεί να υφίσταται και η οποία πρέπει να καθορισθεί.

Επίσης σκεφθείτε μη-αιμορραγικού τύπου υπογκαιμία (non-hemorrhagic volume depletion) ή αφυδάτωση (dehydration): ο έλεγχος για παρουσία ορθοστατικών ζωτικών σημείων μπορεί να αποκαλύψει τέτοια κατάσταση [see Mendu et al.].

Αληθής Συγκοπή (True Syncope): Αν, από την άλλη πλευρά, ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση, δεν εμφανίζει άλλα σοβαρά συμπτώματα ή ενοχλήματα, έχει φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό (normal sinus rhythm), και φυσιολογική κλινική εξέταση, τότε ο γιατρός πρέπει να επιβεβαιώσει ότι η προηγηθείσα συγκοπή δεν οφείλεται σε κάποια επικίνδυνη βραδυ- ή ταχυ-δυσρυθμία (brady- or tachy- dysrhythmia) η οποία μπορεί να υποτροπιάσει.

Καρδιακή Συγκοπή ("Αληθής Συγκοπή") - Cardiac Syncope ("True Syncope")
Παθολογικό Ηλεκτροκαρδιογράφημα (Abnormal ECG): Ορίζεται (σύμφωνα με San Fran Syncope Rule) ως οποιαδήποτε νεοεμφανιζόμενη αλλαγή συγκριτικά με το πιο πρόσφατο ΗΚΓ ή παρουσία στο παρόν ΗΚΓ μη φλεβοκομβικού ρυθμού (non-sinus rhythm). Αν δεν υπάρχουν παλαιότερα ΗΚΓραφήματα, το παρόν ΗΚΓ χαρακτηρίζεται ως παθολογικό, αν απεικονίζει οποιοδήποτε παθολογικό εύρημα. Επειδή όμως αυτός ο ορισμός είναι γενικός και όχι ειδικός (non-specific definition), είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να επικεντρώνεται η προσοχή μας στις παρακάτω ΗΚΓραφικές διαταραχές:
Μη συνήθως θεωρούμενα παθολογικά ΗΚΓραφικά ευρήματα:
Μεμονωμένες πρώϊμες κολπικές συστολές (Premature Atrial Contractions - PACs)
Α'-βαθμού Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (1st degree Atrio-Ventricular Block)
Φλεβοκομβική Βραδυκαρδία με συχνότητα 35 - 45 παλμοί / min. Μη ειδικού τύπου διαταραχές επαναπόλωσης (non-specific ST-T abnormalites) ειδικότερα μάλιστα αν είναι διαφορετικές από προηγούμενο ΗΚΓ

Βαγοτονικό Επεισόδιο (Vasovagal Attack) - Νευροκαρδιογενής Συγκοπή (Neurocardiogenic Syncope) ή Αντανακλαστική Συγκοπή (Reflex Syncope)
Είναι η συχνότερη αιτία λιποθυμίας ακόμη και σε άτομα με καρδιακές παθήσεις.
Σε αυτή την κλινική οντότητα, συνυπάρχουν μια βραδυκαρδική και μια κατασταλτική αγγειοτονική απάντηση (bradycardic and vasodepressor response). Έτσι, αν καταγράφεται φλεβοκομβική βραδυκαρδία και δεν υπάρχει υπόνοια για υψηλόβαθμο κολποκοιλιακό αποκλεισμό (high grade AV block), την ώρα της λιποθυμίας, αυτό είναι πολύ χρήσιμο για να τεθεί η διάγνωση. Επιπρόσθετα, πρόδρομα συμπτώματα (premonitory symptoms) όπως ναυτία (nausea), ωχρότητα (pallor), εφίδρωση (diaphoresis), έξαψη (flushing) ή πυροδοτικοί μηχανισμοί (triggers) όπως μηχανισμός Valsalva, Άλγος, Συναισθηματική φόρτιση (emotion), Παρατεταμένη ορθοστασία (prolonged standing), Αφυδάτωση (Dehydration) είναι πολύ επιβοηθητικά στην διαμόρφωση διάγνωσης. Η βαγοτονική λιποθυμία (vasovagal syncope) είναι γενικά μια καλοήθης κατάσταση.
Τα πρόδρομα συμπτώματα ήταν αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες για ανεπιθύμητες εκβάσεις (negative predictors for adverse outcomes) στην μελέτη EGSYS.

Εισαγωγή ή/και περαιτέρω έλεγχος:
Ανεξάρτητοι Προγνωστικοί Δείκτες Ανεπιθύμητων Εκβάσεων (Independent Predictors of Adverse Outcomes)

1. Παθολογικό ΗΚΓ (ερευνά την καρδιακή συγκοπή)

Συμπυκνωμένα συμπεράσματα από πολλές μελέτες.
Παρατεταμένο διάστημα QT (τουλάχιστον 480-500 ms), Brugada syndrome, Δυσπλασία Δεξιάς Κοιλίας (RV dysplasia), Wolf-Parkinson-White (WPW) Syndrome, Υπερτροφική Αποφρακτική Μυοκαρδιοπάθεια (Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy - HOCM)

Συμπεράσματα από ευρήματα από τις μελέτες OESIL, EGSYS, Sarasin:
i: Μη φλεβοκομβικός Ρυθμός (Non-sinus rhythm)
ii: Υπερκοιλιακή ή Κοιλιακή Ταχυκαρδία (SVT or VT)
iii: 2nd or 3rd degree AV blocks ή φλεβοκομβική παύση (sinus pause) διάρκειας τουλάχιστον 2 sec
iv: RBBB με LAH - Διδεσμιδικός Αποκλεισμός (bifascicular block)
v: LBBB
vi: Ευρήματα οξείας ισχαιμίας (ακόμη κι αν είναι μόλις υποσημαινόμενα)
vii: Παθολογικά Q-waves
viii: Υπερτροφία Αριστερής ή Δεξιάς Κοιλίας (LVH or RVΗ)

Παθολογικά ευρήματα αλλά λιγότερο επικίνδυνα:
i. Συχνές ή Επαναλαμβανόμενες Πρώϊμες Κολπικές Συστολές (Frequent or repetitive PACs)
ii. Μεμονωμένος Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους (Isolated Right BBB) ή Καθυστέρηση ενδοκοιλιακής αγωγής (intraventricular conduction delay)
iii. Πρώϊμες Κοιλιακές Συστολές (PVCs)

2. Ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών (Sarasin and STePS)

3. Ιστορικό Καρδιαγγειακής Πάθησης (όλες οι μελέτες)
Ειδικά οποιοδήποτε ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή ανατομικής καρδιακής νόσου (structural cardiac disease), συμπεριλαμβανομένων των βαλβιδοπαθειών.

4. Λιποθυμία χωρίς πρόδρομα συμπτώματα ή χωρίς πυροδοτικούς παράγοντες (EGSYS)

5. Αιμοσφαιρίνη κάτω από 10 g/dL (San Francisco Rule)

6. Λιποθυμία στην διάρκεια άσκησης-κόπωσης (Syncope with Exertion) (EGSYS)

7. Λιποθυμία σε ύπτια θέση (Syncope while supine (EGSYS)

8. Αίσθημα παλμών - Άρρυθμοι παλμοί πριν την λιποθυμία (Palpitations preceding syncope) (EGSYS)

9. Αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες για ανεπιθύμητη έκβαση (Negative predictors of adverse outcome): Βηματοδότης / Προλιποθυμία (Pre-syncope) ή Παρ' ολίγον Λιποθυμία ("Near-Syncope") αλλά εξακολουθεί να υπάρχει κάποιος μικρός κίνδυνος

10. Υπόταση

11. Δύσπνοια ή Υποξυγοναιμία

Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με αληθή συγκοπή ως το κύριο ενόχλημα για αντιμετώπιση στο ΤΕΠ (και δεν έχουν επιληψία, κοιλιακό άλγος, θωρακικό άλγος, υπόταση, δύσπνοια, κεφαλαλγία) με τα ζωτικά σημεία και τον καρδιακό ρυθμό να είναι φυσιολογικά, μετά τον αποκλεισμό της αιμορραγίας, εγκεφαλικού και αποφρακτικών προβλημάτων, απομένουν τελικά για εκτίμηση οι παρακάτω ανησυχητικοί προγνωστικοί παράγοντες:
Ηλικία άνω των 65 ετών
Ιστορικό καρδιαγγειακής πάθησης, ειδικά καρδιακής ανεπάρκειας, ή δομικής καρδιακής νόσου (συμπεριλαμβανομένων και των βαλβιδικών παθήσεων της καρδιάς) 

Απουσία πρόδρομων συμπτωμάτων

Συγκοπή κατά την άσκηση-κόπωση ή σε ύπτια θέση
Αίσθημα παλμών - Αρρυθμία πριν τη συγκοπή

Αιμοσφαιρίνη κάτω από 10 g/dL

Οικογενειακό ιστορικό ανεξήγητου αιφνίδιου θανάτου ειδικά σε ηλικία κάτω των 40 ετών

Παθολογικά ευρήματα στο ΗΚΓ

Σύνοψη Ελέγχου - Αντιμετώπισης

Πάντα ελέγχουμε με:

1. Καλό Ιστορικό και Κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων 

    α) Ορθοστατικά σημεία

    β) ακρόαση καρδιάς (στένωση αορτικής)

    γ) Οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου
2. ΗΚΓ
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ελέγχουμε με:

1. Υπερηχογράφημα καρδιάς - αορτής
2. Υπερηχογράφημα FAST (έλεγχος για ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό)
3. Αιμοσφαιρίνη
4. Test Κύησης με εξέταση ούρων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας
5. BNP / Troponin / D-dimers

Παρουσία σοβαρών συμπτωμάτων επιβάλλει εισαγωγή του ασθενούς για περαιτέρω έλεγχο: Θωρακικό άλγος, Δύσπνοια, Κοιλιακό άλγος, Κεφαλαλγία, Υπόταση

Συνιστάται εισαγωγή για παρακολούθηση των ασθενών με ανησυχητικά ευρήματα που μπορεί οφείλονται σε σοβαρά αίτια

Συνιστάται εισαγωγή για παρακολούθηση των ασθενών που πληρούν πάνω από 1-2 παράγοντες υψηλού κινδύνου (Ανεξάρτητοι Προγνωστικοί Δείκτες Δυσμενούς Έκβασης)

Ιδανικά, η δημιουργία μονάδων ελέγχου και αντιμετώπισης συγκοπής (syncope unit) μπορεί να βελτιώσει την έκβαση τέτοιων περιστατικών).