THE MOST LIFE-SAVING EMERGENCY MEDICINE ARTICLES OF 2014

Άρθρα που συνέβαλαν τα μέγιστα στην διάσωση ζωών στον Τομέα της Επείγουσας Ιατρικής το 2014.

The Most Life-Saving Emergency Medicine Articles of 2014

Amal Mattu, MD

Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland

Εισαγωγή Introduction

Ο χρόνος που μόλις πέρασε ήταν άλλος ένας ξεχωριστός χρόνος για την έρευνα στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής. Όταν ζήτησα από τους συναδέλφους μου να μου υποδείξουν ποιά κατά την γνώμη τους ήταν τα καλύτερα και πιο χρήσιμα άρθρα που υπέπεσαν στην αντίληψή τους τον χρόνο που μας πέρασε, έλαβα περί τις τρείς δωδεκάδες επιλογές που μου έθεσαν υπ’ όψιν, ξεκινώντας από ζητήματα σχετικά με θανατηφόρες παθήσεις όπως η σήψη και η καρδιακή ανακοπή και φθάνοντας σε πιο καλοήθεις καθημερινές καταστάσεις όπως η φαρυγγίτιδα και οι εκδορές του κερατοειδούς.

Παρόλο που βρήκα όλα τα άρθρα πολύ χρήσιμα, έπρεπε να περιορίσω τις επιλογές αυτές στο ελάχιστο. Θα κάνω για άλλη μια φορά την συνηθισμένη δήλωση ότι τα άρθρα που θα παρουσιασθούν πιο κάτω δεν είναι απαραιτήτως τα καλύτερα από μεθοδολογική σκοπιά, αλλά σίγουρα αλλάζουν την κλινική πράξη (practice-changing) και επικεντρώνοντα σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου που απειλούν την ζωή.  

Αυτές λοιπόν είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines), οι ανασκοπήσεις (reviews) και τα ερευνητικά άρθρα (research articles) του έτους 2014 που πιστεύω ότι θα μας βοηθήσουν να σώσουμε ζωές.

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανάσπαση του ST (New Guidelines on NSTE-ACS Management)

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-elevation Acute Coronary Syndromes: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al
Circulation. 2014 Sep 23. [Epub ahead of print]

Μετά από τις καtευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας και του Αμερικάνικου Κολλέγιου Καρδιολογίας που εκδόθηκαν το 2013 για την  αντιμετώπιση του εμφράγματος μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST [2013 American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) guidelines on management of ST-segment elevation myocardial infarction] προς το τέλος του 2014 δημοσιεύθηκαναπό τους ίδιους επιστημονικούς φορείς οι νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανάσπαση του ST   [2014 AHA/ACC newest guidelines on management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS)].

Το κείμενο είναι πολύ εκτεταμένο και δεν θα επιχειρηθεί μια περίληψη σε αυτό το σημείο, αλλά υπάρχει ένα κομμάτι που αφορά τις συστάσεις για επείγοντα καθετηριασμό (urgent catheterization) και που πρέπει να υπογραμμισθεί για όσους παρέχουν επείγουσα ιατρική φροντίδα.

Ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο – χωρίς ανάσπαση του ST (NSTE-ACS) που χρειάζονται «επείγουσα/άμεση επεμβατική στρατηγική» ("urgent/immediate invasive strategy") περιλαμβάνουν τις ακόλουθες περιπτώσεις:

·       Ασθενείς με ανθεκτική στηθάγχη παρά την επιθετική αντιστηθαγχική φαρμακευτική αγωγή

·       Ασθενείς με σημεία εξελισσόμενης καρδιακής ανεπάρκειας ή επιδεινούμενης ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδος

·       Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια

·       Ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή (εκτός από ασθενείς με σημαντική συν-νοσηρότητα ή αντενδείξεις για διενέργεια τέτοιων παρεμβάσεων).

Για όλες αυτές τις περιπτώσεις η παροχή επεμβατικής θεραπείας εντός 2 ωρών έχει χαρακτηρισθεί ώς Σύσταση τάξης Ι, Επίπεδο Ένδειξης Α.

Σημειώστε ότι ο άμεσος καθετηριασμός τώρα έχει ένδειξη για ασθενείς που βρίσκονται σε καρδιακή ανακοπή μετά από κοιλιακή μαρμαρυγή (post-ventricular fibrillation cardiac arrest) ακόμη και αν δεν υπάρχει ανάσπαση του ST στο ΗΚΓ.

Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα – Ηλεκτρομηχανικός Διαχωρισμός (Pulseless Electrical Activity)

Ένα απλοποιημένο και διαρθρωμένο εκπαιδευτικό εργαλείο για την εκτίμηση και αντιμετώπιση της άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας (A Simplified and Structured Teaching Tool for the Evaluation and Management of Pulseless Electrical Activity)
Littmann L, Bustin DJ, Haley MW
Med Princ Prac. 2014;23:1-6

Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα [Pulseless Electrical Activity (PEA)] είναι η διαταραχή καρδιακού ρυθμού με την οποία παρουσιάζεται το 1/3 των περιπτώσεων της καρδιακής ανακοπής. Σε αντίθεση όμως από την κοιλιακή μαρμαρυγή/άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία ή την ασυστολία, οι κατευθυντήριες οδηγίες της εξειδικευμένης καρδιολογικής υποστήριξης της ζωής (advanced cardiac life support – ACLS) δεν παρέχουν θεραπευτικό αλγόριθμο που να ταιριάζει σε όλες τις περιπτώσεις άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας (do not provide a “one-size=fits=all” treatment algorithm for PEA). Αντ’ αυτού, οι γιατροί καλούνται να θυμούνται ένα μακρύ κατάλογο πιθανών διαγνώσεων, να θέτουν γρήγορα την σωστή διάγνωση και να αντιμετωπίζουν την κάθε περίπτωση καταλλήλως. Δυστυχώς, ακόμη και με την χρήση μνημοτεχνικών κανόνων, όπως οι καθιερωμένες λίστες των «H’s και των T’s»  είναι περίπλοκες και δύσκολες για να τις ανακαλεί κανείς στη μνήμη του σε κλινικές καταστάσεις γεμάτες υπερένταση.

Οι συγγραφείς αυτού του άρθρου μας έδωσαν αυτό που χρειαζόμασταν περισσότερο, μια απλή προσέγγιση στην εκτίμηση και αντιμετώπιση της άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας, χρησιμοποιώντας μόνο ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή και παρακλίνια υπερηχογραφία.

Το πρώτο βήμα σε αυτή την διαδικασία είναι απλά να καταλήξει κανείς με την χρήση της ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής άν ο ασθενής έχει ευρύ ή στενό σύπμπλεγμα QRS.

Το στενό QRS σύμπλεγμα σχεδόν πάντα σχετίζεται με πρόβλημα είτε στην εισροή είτε στην εκροή αίματος της δεξιάς κοιλίας δηλαδή σχετίζεται είτε με ανεπαρκές προφόρτιο ή με αποφρακτική κατάσταση αντίστοιχα. [Right Ventricular inflow (insufficient preload) / Right Ventricular outflow (obstructive process)]

Μια απλή διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει καταστάσεις όπως καρδιακό επιπωματισμό (tamponade), πνευμοθώρακα υπό τάσιν (tension pneumothorax), υπερδιάταση των πνευμόνων (lung hyperinflation), πνευμονική εμβολή (pulmonary embolism),υπογκαιμία/αιμορραγία (hypovolemia/hemorrhage), έμφραγμα μυοκαρδίου με ρήξη μυοκαρδίου (myocardial infarction with myocardial rupture).

Το δεύτερο βήμα περιλαμβάνει την χρήση παρακλίνιου υπερηχογραφήματος για την διάκριση μεταξύ των διαφόρων αιτίων. Το υπερηχογράφημα σε αυτές τις περιπτώσεις γενικά θα καταδείξει μια υπερδυναμική καρδιά (hyperdynamic heart). Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις συνίσταται χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως και αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας που βρέθηκε στον υπέρηχο.

Για ασθενείς με ευρύ QRS, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει κάποια σοβαρή μεταβολική διαταραχή ή βαρειά δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας, όπως π.χ. υπερκαλιαιμία, τοξικότητα από υπέρβαση δοσολογίας αναστολέων αντλίας διαύλων νατρίου, ή ανεπάρκεια αντλιτικής λετουργίας μυοκαρδίου.

Το δεύτερο βήμα στη συνέχεια με την χρήση παρακλίνιου υπερηχογραφήματος μπορεί να καταδειχθεί βαριά υποκινησία ή ακινησία της αριστερής κοιλίας. Η εμπειρική θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει χορήγηση ασβεστίου και διττανθρακικών ενώ σε περίπτωση υπόνοιας οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου θα χρεασθεί χορήγηση ινότροπων και άμεσος καθετηριασμός.

Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι λιγοστές από τις παραδοσιακές αιτίες που διδάσκονται στην διαφορική διάγνωση της άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας όπως η υπογλυκαιμία, η υποξία και η υποκαλιαιμία δεν αναφέρονται σε αυτό τον αλγόριθμο, επειδή στην πραγματικότητα δεν υποστηρίζονται από την βιβλιογραφία ως αιτίες πρόκλησης άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας.

Αυτός ο αλγόριθμος σε 2 βήματα που χρησιμοποιεί ως μέσα εκτίμησης την ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή και την παρακλίνια υπερηχογραφία, είναι μια απλή και αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης αυτής της αρκετά συχνής αιτίας καρδιακής ανακοπής.

Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση και Καρδιακή Ανακοπή (Tracheal Intubation and Cardiac Arrest)

Παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση Καρδιακής Ανακοπής μετά από διενέργεια επείγουσας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Factors Associated With the Occurrence of Cardiac Arrest After Emergency Tracheal Intubation in the Emergency Department)
Kim WY, Kwak MK, Ko BS, et al
PLoS ONE. 2014 Nov 17;9:e112779. doi:10.1371/journal.pone.0112779

Μερικές φορές ξεχνάμε ότι η ενδοτραχειακή διασωλήνωση [ endotracheal intubation (ETI)] αυτή καθ’ εαυτή ως επεμβατικός χειρισμός μπορεί να προκαλέσει σημαντική αιμοδυναμική επιβάρυνση (hemodynamic compromise). Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την εισαγωγή στην αναισθησία (induction agents) προκειμένου να επιτευχθεί η διασωλήνωση, μπορούν να μειώσουν την αρτηριακή πίεση, ενώ το ίδιο αποτέλεσμα δημιουργεί και ο μηχανικός αερισμός με θετική πίεση (positive pressure mechanical ventilation) μέσω μείωσης της φλεβικής επαναφοράς. Για τους περισσότερους ασθενείς αυτές οι αιμοδυναμικές μεταβολές δεν είναι κλινικά σημαντικές, αλλά οι ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση με περιορισμένες αιμοδυναμικές εφεδρείες (limited hemodynamic reserve) μπορούν πολύ γρήγορα να καταρρεύσουν μετά την εφαρμογή ακόμη και μιας απλής ενδοτραχειακής διασωλήνωσης.  

Σε αυτή την μελέτη, οι ερευνητές εκτίμησαν ενήλικες ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση (critically ill adult patients) στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Βρήκαν ότι σχεδόν το 2% των ασθενών εμφάνισαν καρδιακή ανακοπή εντός 10 min μετά την διασωλήνωση της τραχείας. Ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση καρδιακής ανακοπής μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση (post-intubation cardiac arrest) ήταν η συστολική υπόταση (systolic hypotension) κατά την στιγμή της διασωλήνωσης.

Οι συγγραφείς προτείνουν να εφαρμόζεται επιθετική χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών και/ή χορήγηση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση πριν να επιχειρείται ενδοτραχειακή διασωλήνωση (aggressive pre-intubation fluid resuscitation and/or vasopressors) προκειμένου να προλαμβάνεται η αιμοδυναμική κατέρριψη (hemodynamic collapse).

Παρόλο που δεν έχουν γίνει ακόμη τυχαιοποιημένες μελέτες για να εκτιμηθεί αυτή η πρόταση, σίγουρα φαίνεται λογικό από κλινική σκοπιά, να βελτιστοποιείται το προφόρτιο σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση πριν να επιχειρείται ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε αυτούς τους ασθενείς, όποτε αυτό είναι δυνατόν.

Δοκιμαστικός έλεγχος για την βάσει πρωτοκόλλου θεραπευτική φροντίδα στη σήψη (A Test for Protocol-Based Sepsis Care)

Α) Τυχαιοποιημένη μελέτη στη βάσει πρωτοκόλλου φροντίδα για την πρώϊμη σηπτική καταπληξία (A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock)
The ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al
N Engl J Med. 2014;370:1683-1693

Β) Στοχευμένη Αναζωογόνηση σε ασθενείς με πρώϊμη σηπτική καταπληξία (Goal-Directed Resuscitation for Patients With Early Septic Shock)
The ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al.
N Engl J Med. 2014;371:1496-1506

Η «Έγκαιρη στοχευμένη θεραπεία» ["Early goal-directed therapy" (EGDT)] έχει καθιερωθεί ως αξιοσημείωτη έκφραση(catchphrase) στον τομέα της επείγουσας ιατρικής φροντίδας (acute care medicine) από τότε που ο Rivers και οι συνάδελφοι του δημοσίευσαν την πρωτοποριακή τους εργασία περιγράφοντας ένα πρωτόκολλο για την αντιμετώπιση ασθενών με σηπτικό shock το 2001.   

Η έγκαιρη στοχευμένη θεραπεία εξελίχθηκε σχεδόν άμεσα σε θεραπευτικό πρότυπο διότι απέδειξε για πρώτη φορά πως η εφαρμογή ενός επίσημου πρωτοκόλλου μπόρεσε να προκαλέσει δραματική μείωση στη θνητότητα σε μια εξαιρετικά θανατηφόρα κατάσταση όπως η σηπτική καταπληξία.

Όμως, το πρωτόκολλο αυτό ήταν περίπλοκο: περιλαμβάνοντας κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές με ειδικού τύπου καθετήρες, μετρήσεις κεντρικής φλεβικής πίεσης,  κορεσμού οξυαιμοσφαιρίνης σε φλεβικό αίμα από την άνω κοίλη φλέβα (central venous oxygen saturation – ScvO₂), και του καρδιακού δείκτη, και προσδιορίζοντας διάφορα σημεία λήψης απόφασης για καθορισμό της ανάγκης χορήγησης μεταγγίσεων παραγώγων αίματος, αγγειοσυσπαστικών και ινότροπων  παραγόντων.

Στη δεκαετία που πέρασε, πολλοί άλλοι ερευνητές μελέτησαν με λεπτομέρεια τα επιμέρους τμήματα του πρωτοκόλλου της έγκαιρης στοχευμένης θεραπείας (EGDT) για να προσδιορίσουν αν το πρωτόκολλο πραγματικά χρειάζεται να είναι τόσο περίπλοκο ή απλά θα μπορούσαν να καταδειχθούν συγκεκριμένες ειδικές παρεμβάσεις οι οποίες στην πραγματικότητα αποτελούν τις παρεμβάσεις κλειδιά για την βελτίωση της θνητότητας.

Η μελέτη ProCESS και η μελέτη ARISE που δημοσιεύθηκαν τον περασμένο χρόνο έδειξαν ότι το δεύτερο σκέλος από τις προαναφερθείσες υποθέσεις είναι αληθές.

Το καταληκτικό συμπέρασμα είναι ότι το επίσημο πρωτόκολλο της έγκαιρης στοχευμένης θεραπείας (formal EGDT protocol) δεν βελτίωσε την θνητότητα συγκρινόμενο με μη-βασισμένη σε πρωτόκολλο επιθετική θεραπεία (non-protocol-based aggressive therapy).

Είναι σημαντικό όμως να θυμόμαστε ότι η προσέγγισή μας στη φροντίδα ασθενών με σηπτικό shock βελτιώθηκε αξιοσημείωτα τα τελευταία 13 χρόνια, και αυτό προφανώς μπορεί να αποδωθεί στην επικέντρωση στην επιθετική έγκαιρη θεραπεία αυτών των ασθενών που έφεραν στην προσοχή μας ο Rivers και οι συνεργάτες του. Ακόμη και αν η πιστή εφαρμογή του πρωτοκόλλου που προτάθηκε από αυτούς τους συγγραφείς δεν θωρείται τελικά απολύτως απαραίτητη, η βιβλιογραφία ξεκαθαρίζει το τοπίο σχετικά με το ποιές παρεμβάσεις βελτιώνουν πραγματικά την θνητότητα:

·       Έγκαιρη αναγνώριση βαριάς σήψης και σηπτικού shock αποτελεί πέρα από κάθε αμφιβολία ενέργεια πρωταρχικής σημασίας. Λήψη αιμοκαλλιεργειών και έναρξη χορήγησης ευρέως φάσματος αντιβιοτικού χωρίς καθυστέρηση. Έγκαιρη χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων και αγγειοσυσπαστικών ουσιών σε shock που είναι ανθεκτικό στην αρχική χορήγηση υγρών. Χρήση χαμηλών όγκων αερισμού (low tidal volumes) αν απαιτηθεί εφαρμογή μηχανικού αερισμού για προστασία των πνευμόνων (lung-protective strategies).

·       Η καθολική (μη επιλεκτική) χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων και η παρακολούθηση του κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης σε φλεβικό αίμα από την άνω κοίλη φλέβα δεν φαίνεται να βελτιώνουν την έκβαση. Αντίθετα, η παρακολούθηση των επιπέδων του γαλακτικού οξέος σε πολλαπλές μετρήσεις ως δείκτη αποτελεσματικής άρδευσης φαίνεται γενικά να είναι επαρκής και αποτελεσματική μέθοδος εκτίμησης για αυτό τον σκοπό. Επιπρόσθετα, η μετάγγιση αίματος πρέπει να γίνεται συγκρατημένα και πιθανόν να αποτελεί την καλύτερη επιλογή για ασθενείς με ενεργό μυοκαρδιακή ή εγκεφαλική ισχαιμία με επίπεδα αιμοσφαιρίνης < 7 g/dL.