ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ ΜΕ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ / ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Πρακτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας και της υπερνατριαιμίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.
Πηγή: Critical Care Medicine

Christian Overgaad-Steensen

Department of Neuroanaesthesiology, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark

Institute of Clinical Medicine, Aarhus University, Aarhus University Hospital, DK-8200 Skejby, Denmark
Troels Ring
Department of Nephrology, Aarhus University Hospital, DK-9000 Aalborg, Denmark

Οι διαταραχές στην συγκέντρωση του νατρίου στο πλάσμα είναι συνηθισμένες στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς και σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα.
Η βασική αρχή στην θεραπεία και στην πρόληψη αυτών των διαταραχών έγκειται στην κατανόηση του γεγονότος ότι η συγκέντρωση του νατρίου στο πλάσμα  (P [Na⁺]) καθορίζεται από το εξωτερικώς προσλαμβανόμενο νερό και τις συνθήκες που διέπουν την ισορροπία των κατιόντων.
Η συγκέντρωση του νατρίου στο πλάσμα (P [Na⁺]), καθορίζει την τονικότητα του πλάσματος. Μια σημαντική εξαίρεση σε αυτό τον κανόνα είναι η περίπτωση της υπεργλυκαιμίας, όπου το νάτριο του πλάσματος μπορεί να είναι μειωμένο παρά την υφιστάμενη υπερτονικότητα. (Ψευδής Υπονατριαιμία).
Ο βαρέως πάσχων ασθενής πρώτα αντιμετωπίζεται ως προς την εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού, του αερισμού και της κυκλοφορίας, για την αποφυγή δευτερογενούς οργανικής βλάβης.

 

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Η παρουσία συμπτωμάτων είναι πολύ σημαντικός παράγοντας όταν αντιμετωπίζεται ασθενής με υπονατριαιμία. Επί παρουσίας σοβαρών συμπτωμάτων χορηγούνται εγχύσεις υπέρτονου διαλύματος NaCl 3% σε δόση 2 ml/kg (IV bolus infusions), ανεξάρτητα από την υποτιθέμενη χρονιότητα της υπονατριαιμίας. Ο στόχος είναι να μειωθούν τα συμπτώματα από το ΚΝΣ (π.χ. σπασμοί). Οι κατά ώσεις εγχύσεις (bolus infusions) εξασφαλίζουν άμεση αλλά και ελεγχόμενη αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στο πλάσμα.
Μπορούν να χορηγηθούν μέχρι 3 εγχύσεις με στόχο η συγκέντρωση του νατρίου πλάσματος να αυξηθεί κατά 6 mEq/L. Σε όλους τους ασθενείς με υπονατριαιμία πρέπει να αποφεύγεται η διόρθωση της συγκέντρωσης του νατρίου στο πλάσμα σε ρυθμό που να ξεπερνά τα 10 mEq/L το 24ωρο, για την μείωση του κινδύνου εμφάνισης συμπτωμάτων οσμωτικής απομυελίνωσης.
Η κλασσική ταξινόμηση της υπονατριαιμίας βάσει των αιτίων που την προκαλούν είναι πολύ δύσκολο να εφαρμοσθεί στην κλινική πράξη διότι πολλές φορές υπεισέρχονται πολλοί παράγοντες ταυτόχρονα.

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

Η υπερνατριαιμία εμφανίζεται λιγότερο συχνά από την υπονατριαιμία, αλλά η παρουσία της υποδηλώνει ότι ο ασθενής είναι σε βαρύτερη κατάσταση και έχει χειρότερη πρόγνωση.

Μια πρακτική προσέγγιση αντιμετώπισης περιλαμβάνει αφενός την θεραπεία της υποκείμενης νόσου και αφετέρου την αποκατάσταση του ελλείμματος σε νερό και την ισορροπία του άλατος στο πλάσμα.
Πολλαπλοί συνδυασμένοι μηχανισμοί υπεισέρχονται αιτιοπαθογενετικά στην εμφάνιση της υπερνατριαιμίας και πρέπει να αναζητούνται και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα. Τέλος είναι πολύ σημαντικό να θυμόμαστε ότι η υπερνατριαιμία δεν είναι αποκλειστικά και μόνο ζήτημα ελλείμματος ύδατος (water deficit), και ως εκ τούτου πρέπει να υπάρχει όριο στην συνεχιζόμενη χορήγηση υπότονων διαλυμάτων η οποία πρέπει να διακόπτεται στο όριο των 20 λίτρων (με αντίστοιχο θετικό ισοζύγιο ύδατος που αντικατοπτρίζεται και με αύξηση του σωματικού βάρους) ειδικά στον βαρέως πάσχοντα. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει συνδυασμός και αρνητικού ισοζυγίου κατιόντων.
Πολύ σημαντικός παράγοντας στην αντιμετώπιση της υπερνατριαιμίας / υπερτονικότητας του πλάσματος είναι και ο ρυθμός μείωσης της συγκέντρωσης του νατρίου στο πλάσμα που δεν πρέπει να ξεπερνά τα 12 mEq/L το 24ωρο προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος (rebound brain oedema).