ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ 

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ

«Η ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΠΟΥ, ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΟΛΟΙ ΤΗΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ, ΑΛΛΑ ΚΑΝΕΝΑΣ ΔΕΝ ΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΕΙ».

Έχουν περάσει σχεδόν 30 χρόνια, από τις αρχές της δεκαετίας του 1980, όταν ξεκίνησαν να οργανώνονται και να λειτουργούν, δειλά-δειλά στην αρχή - με ραγδαία ανάπτυξη στη συνέχεια, τα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών σε Νοσοκομεία των ΗΠΑ και του Καναδά, αλλά και άλλων προηγμένων χωρών μεταγενέστερα, προκειμένου να καλύψουν τις ολοένα αυξανόμενες ανάγκες για παροχή επείγουσας ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας των ανθρώπων της σύγχρονης εποχής μας.

Η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων, η μάστιγα των καρδιαγγειακών νοσημάτων με κύριους εκπρόσωπους το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η αλματώδης αύξηση των περιπτώσεων πνευμονικών παθήσεων αλλά και άλλων προβλημάτων υγείας που χαρακτηρίζουν την σύγχρονη εποχή, αποτελούν μερικές από τις βασικές αιτίες της αυξημένης νοσηρότητας του 20^ου και του 21^ου αιώνα και ταυτόχρονα χαρακτηρίζουν τον βασικό κορμό του πληθυσμού ανθρώπων που χρειάζονται άμεση εξέταση και κατάλληλη θεραπεία, για να κερδίσουν την μάχη ενάντια στο θάνατο σε καθημερινή βάση.

Η σκληρή πραγματικότητα της καθημερινότητας έδειξε ότι η ιατρική κοινότητα βρισκόταν αντιμέτωπη με ένα μεγάλο όγκο ασθενών και έπρεπε πλέον το ζήτημα της επείγουσας ιατρικής και νοσηλευτικής βοήθειας να αντιμετωπισθεί εμπεριστατωμένα, επιστημονικά, και συστηματικά.

 Έτσι γεννήθηκε η ειδικότητα της Επείγουσας Ιατρικής, ενώ παράλληλα οργανώθηκαν και εξοπλίσθηκαν κατάλληλα, ειδικοί χώροι στα νοσοκομεία  για την υποδοχή και την αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών. Δημιουργήθηκαν έτσι τα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ).

Στην παρακάτω γραφική απεικόνιση φαίνεται η αναγνώριση της ειδικότητας της Επείγουσας Ιατρικής σε παγκόσμιο επίπεδο, από την δεκαετία του 1970 μέχρι τις μέρες μας. (Πηγή: Ευρωπαϊκή Εταιρεία Επείγουσας Ιατρικής – European Society of Emergency Medicine)

 

Εξέλιξη της Επείγουσας Ιατρικής και της στελέχωσης των ΤΕΠ σε ιατρικό δυναμικό

Πριν από 30 τα ΤΕΠ στελεχώνονταν από ιατρούς χωρίς ειδικότητα που βρίσκονταν στον 1ο ή 2ο χρόνο της μεταπτυχιακής τους εκπαίδευσης συνήθως στην ειδικότητα της Παθολογίας ή της Χειρουργικής.

Παραδόξως, οι πιο περίπλοκοι και αδιάγνωστοι ασθενείς αντιμετωπιζόντουσαν από τους λιγότερο έμπειρους και εκπαιδευμένους ιατρούς του νοσοκομείου.

Η κατάσταση αυτή επικρατεί ακόμη και σήμερα στη χώρα μας παρά τις λίγες εξαιρέσεις που αφορούν μόνο τα ΤΕΠ Τριτοβάθμιων Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων.

Οι καιροί όμως για τα ΤΕΠ στις περισσότερες προηγμένες χώρες έχουν αλλάξει.

Σήμερα στα ΤΕΠ υπηρετούν μόνιμοι ειδικοί ιατροί, οι οποίοι επιβλέπουν την παροχή των προσφερομένων υπηρεσιών και των νεώτερων ιατρών, που ασκούνται εκ περιτροπής στα πλαίσια της μεταπτυχιακής τους εκπαίδευσης.

Οι ιατροί που εργάζονται στα ΤΕΠ πρέπει να είναι πολύ επιδέξιοι στην εφαρμογή θεραπευτικών και διαγνωστικών χειρισμών, διότι ο τομέας της Επείγουσας Ιατρικής έχει διευρυνθεί σημαντικά.

Επείγουσα Ιατρική ως αυτόνομη και ανεξάρτητη ιατρική ειδικότητα

Σημαντική επιστημονική προσοχή δίδεται στον τρόπο εφαρμογής και τις μεθόδους αντιμετώπισης επειγουσών καταστάσεων.

Ο τομέας της Επείγουσας Ιατρικής θεωρείται σήμερα ως μια σημαντική εξειδίκευση με ευρύ πεδίο μελέτης, έρευνας, εκπαίδευσης και ανανέωσης.

Παρόλα αυτά, εκφράζονται, ακόμη και μέσα στην ιατρική κοινότητα, θέσεις και απόψεις που εναντιώνονται στην καθιέρωση της Επείγουσας Ιατρικής ως ξεχωριστής και αυτόνομης ειδικότητας όπως επίσης και στην διοικητική και λειτουργική αυτονομία του ΤΕΠ ως ξεχωριστού Τμήματος και Νοσηλευτικής Μονάδας του Νοσοκομείου.

Τα επιχειρήματα των πολέμιων της Επείγουσας Ιατρικής συνοψίζονται κυρίως στην θέση ότι δεν υφίσταται συγκεκριμένο ιατρικό πεδίο εξειδικευμένης γνώσης όπου ο επειγοντολόγος έχει αποκλειστική επιστημονική επάρκεια.

Από την άλλη πλευρά οι υποστηρικτές της Επείγουσας Ιατρικής απαντούν με την εξής επιχειρηματολογία:

·         Η Επείγουσα Ιατρική είναι χώρος της Γενικής Ιατρικής Φροντίδας που έχει σαν καθοριστικό παράγοντα την παράμετρο του χρόνου.

·         Ο επειγοντολόγος ιατρός είναι επαρκής επιστημονικά σε όλους τους τομείς της ιατρικής, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υποκαθιστά τις άλλες ιατρικές ειδικότητες.

Ο επειγοντολόγος ιατρός συγκεκριμένα, έχει την εξειδίκευση στην εκτίμηση και σταθεροποίηση οποιουδήποτε ασθενούς στα πρώτα 60 λεπτά της ώρας, ανεξάρτητα από το είδος του κλινικού προβλήματος ή την ηλικία του ασθενούς.

Πτυχές που είναι μοναδικές στην άσκηση της Επείγουσας Ιατρικής

•          Η Επείγουσα Ιατρική είναι η ειδικότητα που προσδιορίζει την φροντίδα και την αντιμετώπιση όλων των προβλημάτων των ασθενών στα πρώτα 60 λεπτά από την παρουσίαση τους.

•          Συγκεκριμένες θεματικές ενότητες και πεδία της κλινικής ιατρικής εντάσσονται ξεκάθαρα και μοναδικά στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής (Συστήματα Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Μεταφοράς ασθενών - Ιατρική Μαζικών Καταστροφών - Τοξικολογία - Περιβαλλοντικές επείγουσες καταστάσεις - Αναζωογόνηση - Κακοποίηση παιδιού και γυναίκας)

•          Πολλοί ασθενείς αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα

Η λήψη θεραπευτικών αποφάσεων συχνά γίνεται κάτω από συνθήκες αβεβαιότητας και με ελάχιστα διαθέσιμα στοιχεία.

Πως αντιμετωπίζονται οι ασθενείς στο ΤΕΠ;

Η συνηθισμένη κατάσταση που επικρατεί σε πολλά ελληνικά νοσοκομεία είναι, λίγο- πολύ, η ίδια κατάσταση που βιώνουν οι ασθενείς και στο ΤΕΠ του δικού μας νοσοκομείου.

Ο ασθενής αντιμετωπίζεται από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που ενώ βρίσκονται στον ίδιο χώρο εντούτοις δεν εργάζονται σαν ομάδα και ως εκ τούτου δεν συντονίζεται η παροχή φροντίδων προς τον ασθενή. Και στην περίπτωση που ο ασθενής έχει πολλαπλά προβλήματα, κατάσταση όχι σπάνια στην καθημερινή πράξη, τότε ο ασθενής, ας μου επιτραπεί η έκφραση, γίνεται «μπαλάκι» από ειδικότητα σε ειδικότητα.

Με την καθιέρωση του ΤΕΠ ως αυτόνομου τμήματος, λειτουργικά και διοικητικά, η θεώρηση στην αντιμετώπιση του ασθενούς αλλάζει μορφή, και το ΤΕΠ καθίσταται ο διασυνδετικός τόπος αντιμετώπισης του ασθενούς όπου η θεραπευτική αντιμετώπιση οργανώνεται γύρω από τον ασθενή και οι διάφορες ειδικότητες συνεργαζόμενες μεταξύ τους σαν μέλη της ίδιας ομάδας, προσφέρουν τις υπηρεσίες τους κάτω από τον συντονισμό των ιατρών της Επείγουσας Ιατρικής.

Η σκληρή ελληνική πραγματικότητα. Το μεγάλο «γιατί»;

Από το 1983 ξεκινάει ο μακρύς δρόμος των θεσμικών αποφάσεων της Ελληνικής Πολιτείας για την Επείγουσα Ιατρική και την δημιουργία ΤΕΠ και στην χώρα μας.

Αναλυτικότερα:

·         Το 1983: Εισήγηση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕΣΥ) για την Εντατική και Επείγουσα Ιατρική

·         Το 1998: Υπουργική Απόφαση για ΤΕΠ (Α1α/οικ 10511/ΦΕΚ 993/22.9.1988)

·         Το 2001: Νομοσχέδιο για μεταρρύθμιση ΕΣΥ

·         Το 2003: Υπουργική Απόφαση Υ4α/οικ 4472/22.1.2003

·         Το 2007: Υπουργική Απόφαση Υ4α/οικ 117448/14.9.2007

Φαίνεται ότι είναι επιτακτική η ανάγκη, που εξ’ άλλου υπαγορεύει και η καθημερινή πραγματικότητα, της δημιουργίας Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών σε κάθε επαρχιακό νοσοκομείο, ειδικά της νησιωτικής χώρας, ανεξάρτητα από την δύναμη σε κλίνες των νοσοκομείων, όπως υπαγορεύει η νομοθεσία.

Πιο συγκεκριμένα, η καθημερινή πραγματικότητα δείχνει ότι τα νοσοκομεία της νησιωτικής χώρας, ανεξάρτητα από το μέγεθος τους, είναι ο μοναδικός υγειονομικός σχηματισμός που υποδέχεται όλων των ειδών και όλων των βαθμών επείγουσες καταστάσεις και είναι γνωστό ότι η αρχική αντιμετώπιση είναι αυτή που πολλές φορές καθορίζει την έκβαση τέτοιων σοβαρών περιστατικών.

Παρόλα αυτά, το μεγάλο ερώτημα είναι γιατί μέχρι σήμερα οι διοικήσεις των νοσοκομείων καθώς και τα θεσμοθετημένα ιατρικά όργανα των περισσότερων νοσοκομείων, δεν προχωρούν στην υλοποίηση και εφαρμογή των προαναφερόμενων υπουργικών αποφάσεων;

Σε όλα τα επαρχιακά νοσοκομεία, είτε το θέλουμε είτε δεν το θέλουμε, υπάρχει ιατρείο επειγόντων περιστατικών που δυστυχώς στις περισσότερες των περιπτώσεων στελεχώνεται από αγροτικούς ή ειδικευόμενους ιατρούς στα πλαίσια της καθημερινής γενικής εφημερίας που επικουρούνται από τους λιγοστούς ειδικευμένους ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που υπάρχουν στα νοσοκομεία.

Έτσι παρατηρείται το οξύμωρο, η πιο νευραλγική λειτουργία του νοσοκομείου, στην παροχή υπηρεσιών υγείας, να αφήνεται στα χέρια νέων ιατρών χωρίς εμπειρία, που προσφέρουν τις υπηρεσίες τους αποσπασματικά και με εκ περιτροπής υπηρεσία, στα πλαίσια της εφημερίας, που για τα επαρχιακά νοσοκομεία είναι αδιάλειπτη και συνεχόμενη 7 μέρες την εβδομάδα 365 μέρες τον χρόνο.

Από την άλλη πλευρά η σκληρή πραγματικότητα της καθημερινότητας, έχει οδηγήσει τις Νοσηλευτικές Υπηρεσίες του κάθε νοσοκομείου να στελεχώνουν το τμήμα αυτό του νοσοκομείου, με μόνιμο και σταθερό νοσηλευτικό προσωπικό που, σε 8ωρες βάρδιες συνεχώς και αδιαλείπτως, προσφέρει τις υπηρεσίες του στον τομέα της επείγουσας ιατρικής.

Έτσι η Νοσηλευτική Υπηρεσία έχει εδώ και πολύ καιρό ξεπεράσει την Ιατρική Υπηρεσία κάθε νοσοκομείου, που παράλογα εντελώς, συνεχίζει να προσφέρει αποσπασματικά και υποβαθμισμένα τις υπηρεσίες της στον τομέα της επείγουσας ιατρικής.

Σε τι πρέπει να στοχεύουμε;

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

•          Διαθεσιμότητα - Προσβασιμότητα

–        Κάθε νοσοκομείο πρέπει να διαθέτει ΤΕΠ σε συνεχή 24ωρη λειτουργία, να βρίσκεται στο ισόγειο  και να είναι εύκολα αναγνωρίσιμο και προσβάσιμο στο κοινό

•          Ασθενείς με ασθενοφόρο vs. Περιπατητικοί ασθενείς

–        15% του φορτίου των ασθενών φθάνει στο ΤΕΠ με ασθενοφόρο ενώ το υπόλοιπο 85% είναι περιπατητικοί ασθενείς

•          Βαριά περιστατικά vs. απλά προβλήματα

–        1) Κεντρική διαλογή - κλινική εκτίμηση - σταθεροποίηση αυξημένης βαρύτητας περιστατικών

–        2) Αντιμετώπιση απλών έκτακτων προβλημάτων υγείας σε ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

•          Εισαγωγή vs. Εξιτήριο

–        Πρωταρχικής σημασίας απόφαση ιατρού του ΤΕΠ

–        Κατά μέσο όρο οι εισαγωγές ανέρχονται στο 15% του συνόλου των ασθενών που αντιμετωπίζονται στο ΤΕΠ.

–        Σε ένα “τυπικό” νοσοκομείο το 40% των εισαγομένων ασθενών προέρχεται από το ΤΕΠ ενώ το 60% αφορά προγραμματισμένες εισαγωγές από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία των διαφόρων κλινικών.

•          Ασφαλιστική κάλυψη - the “no dumping“ rule

–        Δεν επιτρέπεται άρνηση προσφερομένων υπηρεσιών σε ανασφάλιστους ασθενείς.

–        Γίνεται έλεγχος για την διαπίστωση ύπαρξης πραγματικά επείγουσας κατάστασης.

–        Προσφέρεται ό,τι  χρειάζεται για την σταθεροποίηση όλων των επειγουσών καταστάσεων.

–        Λαμβάνονται μέτρα για μεταβίβαση της φροντίδας σε άλλους φορείς σε περιπτώσεις μη επειγουσών καταστάσεων.

Κατηγοριοποίηση Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών

Τα ΤΕΠ διακρίνονται συνήθως

•          είτε βάσει του αριθμού των ασθενών (Φορτίο ασθενών) που δέχονται το 24ωρο

•          είτε βάσει της οργανωτικής τους δομής ή της εξειδικευμένης φροντίδας που μπορούν να παρέχουν

Κατηγορίες ΤΕΠ ανάλογα με το μέγεθος του φορτίου ασθενών που εξυπηρετούν 

Ø  ΤΕΠ Μικρού φορτίου ασθενών (μέχρι 50 ασθενείς το 24ωρο ή λιγότερο από 20.000 ασθενείς / έτος)

Ø  ΤΕΠ Μετρίου φορτίου ασθενών (50 έως 100 ασθενείς το 24ωρο ή 20.000 – 35.000 ασθενείς / έτος)

Ø  ΤΕΠ Υψηλού φορτίου ασθενών (100 έως 175 ασθενείς το 24ωρο ή 35.000 – 60.000 ασθενείς / έτος)

Ø  ΤΕΠ Πολύ Υψηλού φορτίου ασθενών (>175 ασθενείς το 24ωρο ή πάνω από 60.000 ασθενείς / έτος)

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ - «ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ»

•          Έλλειψη κατάλληλης κτιριακής και υλικοτεχνικής υποδομής

•          Ανυπαρξία λειτουργίας Τμήματος Διαλογής

•          Σύγχυση αρμοδιοτήτων μεταξύ των διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων

•          Ελλιπής προπτυχιακή αλλά και μεταπτυχιακή εκπαίδευση στον τομέα της Επείγουσας Ιατρικής

ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ - ΤΟΜΕΙΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ

•          Χώροι - Οργανόγραμμα λειτουργικής διάρθρωσης ΤΕΠ

•          Σύστημα καταχώρησης πληροφοριών και καταγραφής ενεργειών αντιμετώπισης περιστατικών

•          Ιατρο-τεχνολογικός εξοπλισμός - Υλικοτεχνική υποδομή

•          Στελέχωση-Εκπαίδευση νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού

ΔΙΑΛΟΓΗ (TRIAGE)

•          Καταχώρηση στοιχείων (Registration)

•          Αρχική εκτίμηση ζωτικών σημείων (Vital signs Evaluation)

•          Εφαρμογή Πρωτοκόλλων Διαλογής - Επίπεδα Προτεραιότητας (Triage protocols - Priority levels)

Τι θα πρέπει να περιμένει ο ασθενής μόλις εισέλθει στον χώρο του ΤΕΠ;

ΠΕΡΙΟΧΗ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (TRIAGE AREA)

•          Πρόκειται για τον πρώτο χώρο στο εσωτερικό του ΤΕΠ όπου επιτελούνται πολύ βασικές και ζωτικές λειτουργίες. Αυτές είναι:

•          καταγραφή στοιχείων ασθενούς και της ακριβούς ώρας που αυτός παρουσιάσθηκε ή προσκομίσθηκε στο ΤΕΠ.

•          Καταγραφή του προβλήματος του αρρώστου για το οποίο ζητά ιατρική βοήθεια καθώς και στοιχειώδης κλινική εξέταση με λήψη των ζωτικών σημείων, στοιχεία που καταγράφονται σε ειδικό έντυπο, το Έντυπο Δελτίου Διαλογής.

•          Διαλογή των παρουσιαζομένων περιστατικών και προώθηση τους προς τον αντίστοιχο τομέα του ΤΕΠ, ανάλογα με την βαρύτητα της κατάστασης, σύμφωνα με πρωτόκολλα διαλογής τα οποία διαχωρίζουν τα περιστατικά σε επίπεδα προτεραιότητας.

Με λίγα λόγια η διεργασία της διαλογής είναι αυτή που θα καθορίσει την σειρά με την οποία εξετάζονται οι άρρωστοι στο ΤΕΠ και όχι η χρονολογική σειρά παρουσίασης τους στο τμήμα.

Ενδεικτικά αναφέρονται πιο κάτω οι κατηγορίες διαλογής ανάλογα με την βαρύτητα της κατάστασης των ασθενών και οι αντίστοιχοι χρόνοι αναμονής ανά κατηγορία.

Κατηγορία I (Καρδιακή Ανακοπή – Αναζωογόνηση): χρόνος αναμονής 0 min

Κατηγορία ΙΙ (Υπέρ/ Επείγοντα Περιστατικά): χρόνος αναμονής 10 min

Κατηγορία ΙΙΙ (Απλά Επείγοντα Περιστατικά): χρόνος αναμονής 30 – 60 min

Κατηγορία IV (Ημι/ Επείγοντα Περιστατικά): χρόνος αναμονής 60 – 120 min

Κατηγορία V (Μη Επείγοντα Περιστατικά): χρόνος αναμονής 120 – 240 min

Οφέλη από την ανάπτυξη αυτόνομων Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών

•          Βελτιώνει την άμεση και μακροπρόθεσμη έκβαση του οξέως και βαρέως πάσχοντα

•          Περιορίζει τις «αμφιλεγόμενες» εισαγωγές στο νοσοκομείο και αξιοποιεί με τον καλύτερο τρόπο τις δυνατότητες και την υποδομή του νοσοκομείου

•          Είναι το «φίλτρο και ο ηθμός» που προστατεύει το νοσοκομείο από άσκοπες εισαγωγές

•          Διασφαλίζει τον ασθενή που δεν εισάγεται στο νοσοκομείο φροντίζοντας για την συνέχιση της κατάλληλης ιατρικής φροντίδας σε δεύτερο χρόνο

•          Μειώνει αποφασιστικά το κοινωνικό-οικονομικό κόστος του επείγοντος περιστατικού

Βιβλιογραφία:

1. Smith Mark MD, PhD, FACEP (Professor and Chairman, Department of Emergency Medicine. The George Washington University Medical Center, Washington D.C. – USA): The development of the specialty of Emergency Medicine in the USA – Rean. Urg.1993, 2 (2), 127-133

2. Ασκητοπούλου Ελένη, Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Πανεπιστήμιο Κρήτης – Ελληνική Εταιρεία Αναισθησιολογίας – Ελληνική Εταιρεία Επείγουσας Ιατρικής

3. Γερασκλής Αντώνιος, Παθολόγος : «Η αναγκαιότητα δημιουργίας Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών  (ΤΕΠ) στα Γενικά Νομαρχιακά Νοσοκομεία – Οργανόγραμμα Λειτουργίας ΤΕΠ» : 5^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παθολογίας 20 – 23 Οκτωβρίου 1999, Αθήνα (Αναρτημένη Ανακοίνωση με Κωδικό αριθμό 24).