Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση στην εκτίμηση Αλκάλωσης και Αλκαλαιμίας

Διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση στην εκτίμηση Αλκάλωσης και Αλκαλαιμίας

Αλκάλωση (Alkalosis)

Ως Αλκάλωση ορίζεται η περίσσεια διττανθρακικών (Bicarbonate – HCO₃) ή το έλλειμμα υδρογονοκατιόντων (hydrogen ion – H⁺) στον οργανισμό.

Αλκαλαιμία (Alkalemia) έχουμε όταν η τιμή του pH στο αρτηριακό αίμα είναι μεγαλύτερη από 7,45.

Οξεία μείωση στην τιμή της μερικής πίεσης του CO₂ (pCO₂) συνοδεύεται από ταυτόχρονη μείωση στην συγκέντρωση των διττανθρακικών (HCO₃).

Τα HCO₃ θα μειωθούν περίπου κατά 1–3 mEq/L για κάθε 10 mmHg πτώση του pCO₂ (βάσει του νόμου της δράσεως της μάζας).

Σε χρόνιες διαταραχές που χαρακτηρίζονται από μειώσεις στη συγκέντρωση του pCO₂, τα HCO₃ μειώνονται περίπου κατά 2-5 mEq/L για κάθε 10 mmHg μείωση του pCO₂, αλλά σπανιότατα μειώνονται κάτω των 14 mEq/L.

Διαγνωστικός Αλγόριθμος Εκτίμησης Αλκάλωσης

1] Αλκάλωση (pH > 7,45)    γίνεται έλεγχος pCO₂ και HCO₃

2] pCO₂ < 35 mmHg  και  HCO₃ < 25 mEq/L   τότε έχουμε Αναπνευστική Αλκάλωση

Αναπνευστική Αλκάλωση (Respiratory Alkalosis)

Α] Μπορεί να οφείλεται σε ερέθισμα χημειοϋποδοχέων (chemoreceptor stimulus), όπως αυτό συμβαίνει σε:

·         Υποξία (Υποξυγοναιμία) και

·         Υπόταση.

Β] Μπορεί να οφείλεται σε ερέθισμα υποδοχέων ΚΝΣ (central receptor stimulus), όπως αυτό συμβαίνει σε:

·         Ψυχογενή Υπεραερισμό (psychogenic hyperventilation)

·         Λήψη Σαλικυλικών (Salicylate ingestion)

·         Ηπατική Ανεπάρκεια (Hepatic Failure)

·         Σήψη (Sepsis)

·         Βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους (Brain Stem Lesion)

·         Εγκυμοσύνη / Προγεστερόνη (Pregnancy / Progesterone)

·         Εγκεφαλίτιδα (Encephalitis)

·         Οξεία Νόσος από αυξημένο υψόμετρο (Acute Mountain Sickness)

Γ] Μπορεί να οφείλεται σε ερέθισμα ενδοθωρακικών υποδοχέων (intrathoracic receptor stimulus), όπως αυτό συμβαίνει σε:

·         Πνευμονία (Pneumonia)

·         Πνευμοθώρακα (Pneumothorax)

·         Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolus)

·         Πνευμονική Ίνωση (Pulmonary Fibrosis)

 

Επεξηγηματικός Σχολιασμός για τις επιμέρους οντότητες που εκδηλώνονται με Αναπνευστική Αλκάλωση

Τα σαλικυλικά διεγείρουν άμεσα τα αναπνευστικά κέντρα του προμήκους μυελού, προκαλώντας αύξηση του ρυθμού της αναπνοής (increased respiratory drive). Προκαλείται αναπνευστική αλκάλωση η οποία είναι το πλέον πρώϊμο κλινικό σημείο στην δηλητηρίαση από σαλικυλικά και εμφανίζεται περισσότερο συχνά στους ενήλικες παρά στα παιδιά.

Διάφοροι μηχανισμοί συντελούν στην εμφάνιση αναπνευστικής αλκάλωσης η οποία συχνά συμβαίνει σε ηπατική ανεπάρκεια. Σε αυτούς τους μηχανισμούς περιλαμβάνονται η υποξαιμία λόγω παρακάμψεων πνευμονικής κυκλοφορίας (pulmonary shunts related hypoxemia), τα αυξημένα επίπεδα προγεστερόνης, τα αυξημένα επίπεδα αμμωνίας, και η αυξημένη ενδο-κοιλιακή πίεση λόγω ασκίτου.  

Στην σήψη, οι ενδοτοξίνες που  απελευθερώνονται από αρνητικούς κατά Gram μικροοργανισμούς προκαλούν αναπνευστική αλκάλωση πιθανότατα μέσω άμεσης διέγερσης των αναπνευστικών κέντρων του προμήκους μυελού.

Αυξημένα επίπεδα προγεστερόνης μπορούν άμεσα να διεγείρουν τα αναπνευστικά κέντρα του προμήκους και να προκαλέσουν αναπνευστική αλκάλωση. Αυξημένα επίπεδα προγεστερόνης παρατηρούνται στην εγκυμοσύνη ή στην ηπατική ανεπάρκεια λόγω μειωμένου μεταβολισμού.

Η Οξεία Νόσος από Αυξημένο Υψόμετρο (Acute Mountain Sickness) εμφανίζεται κατά την άνοδο σε υψόμετρο άνω των 8000 ποδιών (2.432 m) σε άτομα που διαμένουν στο επίπεδο της θάλασσας. Σε αυτό το ύψος υπάρχει μειωμένη ατμοσφαιρική πίεση και προκαλείται Υποξυγοναιμία, η οποία προκαλεί υπεραερισμό και αναπνευστική αλκάλωση. Εκδηλώσεις αυτού του συνδρόμου είναι το πνευμονικό και το εγκεφαλικό οίδημα.

Η αναπνευστική αλκάλωση που συμβαίνει μετά από πνευμονική εμβολή οφείλεται στην υποξαιμία, τον βρογχόσπασμο και στην διέγερση ενδοπνευμονικών τασεοϋποδοχέων (intrapulmonary stretch receptors).

3] pCO₂ > 40 mmHg  και HCO₃ > 28 mEq/L

Αν τα HCO₃ στο πλάσμα ανέλθουν πάνω από 28 mEq/L, τότε η τιμή του pCO₂ θα ανέλθει κατά 0,25 έως 1 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξηση στην συγκέντρωση των διττανθρακικών.

Μεταβολική Αλκάλωση (Metabolic Alkalosis)

Η Μεταβολική Αλκάλωση απαιτεί 2 φάσεις για την εγκατάστασή της.

Φάση της δημιουργίας (Generation Phase):

Η αλκάλωση δημιουργείται είτε από την καθαρή συσσώρευση HCO₃ (ή των πρόδρομων μεταβολικών μορφών τους όπως κιτρικού, ακετοξεικού, ή γαλακτικού), είτε από την καθαρή απώλεια υδρογονοκατιόντων (H⁺). Αυτές οι διεργασίες μπορούν να συμβούν έξω- ή ενδο-νεφρικά.

Η επακόλουθη αύξηση του pH διορθώνεται γρήγορα εκτός κι αν άλλοι παράγοντες βοηθούν στην διατήρηση της διαταραχής.

Φάση της διατήρησης (Maintenance Phase):

Παράγοντες ή συνθήκες που βοηθούν στην διατήρηση της αλκάλωσης είναι:

·         Η Υποογκαιμία (μείωση ενδαγγειακού όγκου)

·         Η Υποκαλιαιμία

·         Η Περίσσεια αλατοκορτικοειδών

Κάθε ένας από τους ανωτέρω παράγοντες αναστέλλει την ικανότητα των νεφρών να απεκκρίνουν HCO₃ ή να επαναρροφούν H⁺.

Το επόμενο βήμα στον αλγόριθμο της διαφορικής διάγνωσης της αλκάλωσης στο σημείο αυτό είναι ο  

3] Έλεγχος συγκέντρωσης Cl^- Ούρων (U_Cl)

A] Αν η συγκέντρωση των ιόντων Χλωρίου των Ούρων (UCl^-) είναι κάτω από 10 mEq/L (U_Cl < 10 mEq/L) τότε πιθανά αίτια της μεταβολικής αλκάλωσης είναι

·         Η απώλεια υγρών από το γαστρεντερικό σωλήνα

o   Έμετος ή γαστρική αναρρόφηση

o   Λαχνώδες Αδένωμα (Villous Adenoma)

·         Σύνδρομο μετά χορήγηση διουρητικών (Postdiuretic Syndrome)

·         Κυστική Ίνωση (Cystic Fibrosis)

·         Μείωση δραστικού ενδοαγγειακού όγκου

o   Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (Congestive Heart Failure – CHF)

o   Σοβαρά εγκαύματα

o   Κίρρωση ήπατος και Ασκίτης

B] Αν η συγκέντρωση των ιόντων Χλωρίου των Ούρων (UCl^-) ποικίλει τότε μπορεί να συντρέχουν οι ακόλουθες καταστάσεις:

·         Μη επαναρροφήσιμα ανιόντα (Non-Reabsorbable Anions)

·         Χορήγηση αλκάλεων (Alkali Administration)

o   Χορήγηση διττανθρακικών (HCO₃)

o   Milk-Alkali Syndrome

o   Αντιόξινα σε νεφρική ανεπάρκεια

·         Υπερασβεστιαμία

·         Ως αντιδραστική διαταραχή μετά από οξέωση από οργανικές ουσίες (Rebound after Organic Acidosis)

C] Αν η συγκέντρωση των ιόντων Χλωρίου των Ούρων (UCl^-) είναι πάνω από 10 mEq/L (U_Cl > 10 mEq/L) τότε:

4] Έλεγχος της Αρτηριακή Πίεσης

Αν η ΑΠ είναι φυσιολογική τότε πιθανά αίτια της μεταβολικής αλκάλωσης είναι:

·         Σύνδρομο Bartter’s

·         Ένδεια Μαγνησίου (Υπομαγνησιαιμία) (Mg Depletion)

·         Ένδεια Καλίου (Υποκαλιαιμία) (Κ⁺ Depletion)

·         Αγωγή με διουρητικά

·         Διόρθωση χρόνιας υπερκαπνίας (αύξηση CO₂) – (Hypercarbia)

Αν η ΑΠ είναι αυξημένη τότε πιθανά αίτια της μεταβολικής αλκάλωσης είναι:

·         Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός (Primary Hyperaldosteronism)

·         Άλλα Αλατοκοριτικοειδή

·         Σύνδρομο / Νόσος του Cushing’s

·         Στένωση Νεφρικής Αρτηρίας

Βιβλιογραφία:

Common Medical Diagnoses: An Algorithmic Approach - 1990 edition

Patrice M. Healey M.D. - Clinical Instructor in Medicine - UCLA School of Medicine

Edwin J. Jacobson M.D. - Associate Clinical Professor of Medicine - UCLA School of Medicine