ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 02 - ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 02 - ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ

Σε σοβαρούς τραυματισμούς η αναζωογόνηση και η εκτίμηση του τραυματία πρέπει να διενεργούνται ταυτόχρονα.

Η αρχική εκτίμηση στοχεύει στο να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει απειλητικά για την ζωή του τραυματία προβλήματα, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν τον θάνατο ή σοβαρή νοσηρότητα αν δεν θεραπευθούν έγκαιρα. Αυτή η διαδικασία της αρχικής εκτίμησης ονομάζεται Πρωτογενής Εκτίμηση.

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Η πρωτογενής εκτίμηση περιλαμβάνει 5 κύρια βήματα τα οποία πρέπει πάντα να ακολουθούνται απαρέγκλιτα σε αυστηρά καθορισμένη σειρά:

Α. Airway: Διατήρηση βατότητας αεραγωγού και Προστασία του Αυχένα (ΑΜΣΣ)

B. Breathing: Αναπνοή και Αερισμός

C. Circulation: Κυκλοφορία και Έλεγχος Αιμορραγίας (Αιμόσταση)

D. Disability: Διαταραχή ή Αδυναμία κίνησης / Νευρολογική κατάσταση

E. Exposure: Έκθεση / Έλεγχος περιβαλλοντικών συνθηκών (έκδυση του ασθενούς και εξέταση οπίσθιας επιφάνειας του σώματος / προστασία από υποθερμία)

Μετά τα πρώτα 5 βασικά βήματα της πρωτογενούς εκτίμησης ακολουθούν άλλες 3 συμπληρωματικές ενέργειες:

F. Foley Catheter: Τοποθέτηση ουροκαθετήρα κύστεως

G. Gastric Tube: Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα Levin

H. Hertz – Trauma Ultrasound: Υπερηχογράφημα FAST

Α. Airway: Διατήρηση βατότητας Αεραγωγού και Προστασία ΑΜΣΣ

1. Καθαρισμός του στοματοφάρυγγα από αίμα, εκκρίσεις και ξένα σώματα.

Ανύψωση της γωνίας της κάτω γνάθου ή του πώγωνα για αποφυγή της απόφραξης του αεραγωγού από πτώση της γλώσσας προς το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. (Προσοχή! Αποφυγή υπερέκτασης του αυχένα. Μπορεί να συνυπάρχει κάκωση της ΑΜΣΣ.)

Η χρήση στοματοφαρυγγικών αεραγωγών σε ασθενείς που διατηρούν το αντανακλαστικό του φάρυγγα (gag reflex), μπορεί να προκαλέσει έμετο και εισρόφηση. Υπενθυμίζεται ότι η χρήση των στοματοφαρυγγικών αεραγωγών είναι περιορισμένη. Ίσως η μόνη ένδειξη για την χρήση τους αφορά τους ενδοτραχειακά διασωληνωμένους ασθενείς για να αποτρέπουν το δάγκωμα του τραχειοσωλήνα. Αν χρησιμοποιηθούν πρέπει να επιλέγεται το κατάλληλο για κάθε ασθενή μέγεθος ή μήκος. Ένας εύκολος και γρήγορος τρόπος για υπολογισμό του κατάλληλου μεγέθους του στοματοφαρυγγικού σωλήνα δίνεται από την απόσταση μεταξύ της γωνίας των χειλιών του στόματος και του λοβίου του αυτιού του ασθενή.

2. Προστασία και εξασφάλιση βατότητας αεραγωγού.

Αν τα ανωτέρω μέτρα δεν επαρκούν ή ο τραυματίας δεν έχει τις αισθήσεις του, το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση του είναι η ενδοτραχειακή διασωλήνωση. (Αδρός κανόνας επιλογής του κατάλληλου τραχειοσωλήνα είναι: το μέγεθος 8 για ενήλικα άνδρα, το μέγεθος 7 για γυναίκα, ή αντίστοιχο μέγεθος με το μικρό δάκτυλο του χεριού του ασθενούς ανεξάρτητα από την ηλικία).

Εφαρμογή πίεσης επί του κρικοειδούς χόνδρου κατά την διάρκεια της προσπάθειας διασωλήνωσης της τραχείας βοηθά στην πρόληψη εισρόφησης από ενδεχόμενο έμετο. Η εφαρμογή πίεσης πρέπει να συνεχίζεται μέχρι το φούσκωμα του αεροθαλάμου (cuff) του τραχειοσωλήνα.

Επιβεβαίωση της σωστής θέσης του τραχειοσωλήνα με έλεγχο της ανίχνευσης CO₂ στον καπνογράφο, της διαπίστωσης ομότιμου αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή ήχων αναπνοής με το στηθοσκόπιο αμφοτερόπλευρα και με την διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος σε δεύτερο χρόνο.

3. Χειρουργική εξασφάλιση βατότητας αεραγωγού. – Κρικοθυρεοειδοτομία / Κρικοθυρεοειδική Παρακέντηση

Επί αδυναμίας επίτευξης ενδοτραχειακής διασωλήνωσης όπως συμβαίνει σε βαρύ γναθοπροσωπικό τραυματισμό, το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση του ασθενούς είναι η κρικοθυρεοειδοτομία (cricothyroidotomy). Σε επείγουσες καταστάσεις δεν έχει θέση η εφαρμογή τραχειοστομίας (tracheostomy).

Η επέμβαση της κρικοθυρεοειδοτομίας εφαρμόζεται δύσκολα σε ασθενείς με κοντό και παχύ λαιμό και σε τέτοιες περιπτώσεις η κάθετη τομή μπορεί να είναι πιο επιβοηθητική.

Σε απελπιστικές καταστάσεις μπορεί να εφαρμοσθεί σαν αρχικό μέτρο διάσωσης της ζωής παρακέντηση της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης (κρικοθυρεοειδική παρακέντηση) με δυο ή περισσότερες βελόνες μεγάλου διαμετρήματος (needle cricothyroidostomy).

4. Παρακολούθηση με Παλμική Οξυμετρία (Monitoring Pulse Oximetry)

Σύνδεση του ασθενούς σε Monitor παλμικής οξυμετρίας για διαπίστωση επαρκούς οξυγόνωσης  και παρακολούθηση.

Προστασία Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης

• Διατήρηση υψηλού δείκτη υποψίας ειδικά βάσει του ιστορικού του μηχανισμού τραυματισμού (τροχαία ατυχήματα, πτώσεις εξ ύψους, ειδικές αθλητικές δραστηριότητες).
• Αποφυγή απότομων και αδέξιων χειρισμών της κεφαλής και του αυχένα του ασθενούς. Χρήση ειδικών σάκων άμμου ή παρεμφερών πλάγιων προστατευτικών και σκληρών κολάρων προστασίας αυχένα για ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ. Ακινητοποίηση ολόκληρου του κορμού του ασθενούς πάνω σε μακριά σανίδα ακινητοποίησης (Long Spine Board).
• Λήψη κατάλληλων ακτινογραφιών ΑΜΣΣ στις οποίες πρέπει να απεικονίζεται και ο Θ1 σπόνδυλος.
• Εάν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, διατήρηση του αυχενικού κολάρου ακόμα και όταν οι απλές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ είναι φυσιολογικές.
• Η ακτινολογική εκτίμηση πρέπει να γίνεται μόνο αφού έχει σταθεροποιηθεί ο ασθενής και αν οι περιστάσεις το απαιτούν, ακόμη και μετά την ολοκλήρωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.

Β. Breathing & Ventilation: Αναπνοή και Αερισμός

• Επισκόπηση του θωρακικού κλωβού για συμμετρική έκπτυξη των τοιχωμάτων του στις φάσεις της αναπνοής.
• Ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή ήχων αναπνοής αμφοτερόπλευρα.
• Ψηλάφηση της τραχείας για διαπίστωση τυχόν απόκλισης από την μέση γραμμή και των τοιχωμάτων του θώρακα για διαπίστωση τυχόν καταγμάτων πλευρών ή υποδόριου εμφυσήματος.
• Απειλητικά για την ζωή προβλήματα που πρέπει να εντοπισθούν κατά την διάρκεια της πρωτογενούς εκτίμησης του τραυματία είναι:

1. Ασταθής θωρακικός κλωβός (Flail Chest): Μέτρα αντιμετώπισης αποτελούν η παρακολούθηση της παλμικής οξυμετρίας και  τα αέρια αρτηριακού αίματος για την διαπίστωση της υποξαιμίας που ακολουθούνται από ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η οποία πρέπει να γίνεται νωρίς σε ηλικιωμένους ασθενείς.
2. Ανοικτό τραύμα θωρακικού κλωβού (Open, Sucking/Blowing Wound of the Chest Wall): Δεν πρέπει να γίνεται συρραφή ή ταμπονάρισμα πριν από την τοποθέτηση σωλήνα θωρακοστομίας, γιατί υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας πνευμοθώρακος υπό τάσιν (Tension Pneumothorax). Ως αρχικό μέτρο αντιμετώπισης προτείνεται η εφαρμογή κάλυψης του ανοικτού τραύματος με τετράγωνη γάζα που καθηλώνεται στην θέση της με αυτοκόλλητη ταινία μόνο στις 3 πλευρές της, μέχρι να ολοκληρωθεί η προετοιμασία για την τοποθέτηση του σωλήνα θωρακοστομίας.
3. Πνευμοθώρακας υπό Τάσιν (Tension Pneumothorax): Ως αρχικό μέτρο αντιμετώπισης προτείνεται η αποσυμπίεση μέσω παρακέντησης με βελόνα του 2^ου ή 3^ου μεσοπλεύριου διαστήματος στο όριο της μεσοκλειδικής γραμμής. Ακολουθεί τοποθέτηση σωλήνα θωρακοστομίας.

C. Circulation & Hemorrhage Control: Κυκλοφορία και Έλεγχος Αιμορραγίας (Αιμόσταση)

1.    Έλεγχος επιπέδου συνείδησης, χροιάς δέρματος, σφυγμού και αρτηριακής πίεσης.

2.    Έλεγχος οποιασδήποτε εξωτερικής αιμορραγίας με εφαρμογή άμεσης πίεσης μέσω ταμποναρίσματος με γάζες.

3.    Σε περιπτώσεις ανοικτών ή διατιτραινόντων τραυμάτων στην περιοχή του τραχήλου όπου υπάρχει υπόνοια τρώσης φλεβών, ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται σε θέση Trendelenburg (με το κεφάλι σε κατώτερο επίπεδο από το υπόλοιπο σώμα) για την πρόληψη εμβολής από αέρα (air embolism).

4.     Εάν υπάρχει καταπληξία (shock), πρέπει να εγκαθίστανται μια ή κατά προτίμηση 2 μεγάλες ενδοφλέβιες γραμμές και να ξεκινά η χορήγηση υγρών (fluid resuscitation).

Υπάρχουν 3 καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν καταπληξία μετά από τραύμα:

1. Υπογκαιμική Καταπληξία (Hypovolemic Shock)

Μπορεί να προκληθεί από εξωτερική ή εσωτερική αιμορραγία.

·        Η αγγειακή προσπέλαση και η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου αποτελούν ενέργειες κρίσιμης σημαντικότητας. Πρέπει να εγκαθίστανται 2 ή περισσότεροι ενδοφλέβιοι καθετήρες μεγάλου διαμετρήματος. Η προσπέλαση κεντρικών φλεβών μπορεί να επιτευχθεί μέσω καθετηριασμού της υποκλειδίου ή της έσω σφαγίτιδας ή της μηριαίας φλέβας. Σε ασθενείς με τραύματα στα άνω άκρα ή στον τράχηλο, επιχειρείται ενδοφλέβια προσπέλαση από την αντίθετη υγιή πλευρά για να αποφευχθεί ενδεχόμενη εξαγγείωση των χορηγουμένων υγρών σε περίπτωση τρώσης κεντρικού φλεβικού στελέχους στην πάσχουσα πλευρά.

·        Σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών μπορεί να εφαρμοσθεί ενδοοστική προσπέλαση για έγχυση υγρών αν δεν μπορεί να εγκατασταθεί περιφερική φλεβική οδός.

·        Ο ρυθμός ενδοφλέβιας έγχυσης εξαρτάται από το μήκος και την διάμετρο του ενδοφλέβιου καθετήρα και όχι από το μέγεθος της καθετηριασμένης φλέβας.

·        Χορήγηση 2 λίτρων διαλύματος Ringer’s Lactate ή 20 ml/kg στα παιδιά. Εάν απαιτείται μεγαλύτερος όγκος υγρών, είναι προτιμητέα η μετάγγιση αίματος και πιθανόν η χειρουργική επέμβαση. Πάντως, εάν υπάρχει σαφής ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση δεν πρέπει να χάνεται χρόνος για την αποκατάσταση του όγκου με χορήγηση υγρών. Υπάρχουν επιπρόσθετα ενδείξεις ότι σε περιπτώσεις διατιτραινόντων τραυμάτων με ενεργό αιμορραγία, μικρού βαθμού υπόταση (mild hypotension) είναι επωφελής μέχρι να ελεγχθεί χειρουργικά η εστία της αιμορραγίας.

Χορήγηση Αίματος

·        Ο Rh αρνητικό: Δεν χρειάζεται προσδιορισμός της ομάδος αίματος(Blood Group Typing) ούτε διασταύρωση (Cross-Matching). Ενδείκνυται μόνο για απειλητικές για την ζωή αιμορραγίες. Πρέπει να είναι διαθέσιμο στο ψυγείο του ΤΕΠ και του Χειρουργείου.

·        Προσδιορισμός Ομάδας Αίματος χωρίς Διασταύρωση (Typing but No Cross-Matching): Αίτημα χορήγησης αίματος συγκεκριμένης ομάδας (Type Specific Blood). Διαθέσιμο περίπου σε 10 min.

·        Πλήρης διαδικασία προσδιορισμού ομάδας αίματος και διασταύρωσης (Fully typed and cross-matched): Διαθέσιμο περίπου σε 30 min.

·        Χρησιμοποίηση μικρο-φίλτρου μετάγγισης για την αποφυγή μικρο-εμβολισμών στους πνεύμονες.

·        Χρήση συσκευών προθέρμανσης του αίματος (Blood Warmers). Η υποθερμία μπορεί να επιδεινώσει την οξέωση, να προκαλέσει αρρυθμίες, να μετατοπίσει την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά, και να επηρεάσει την λειτουργία των αιμοπεταλίων. Σε σοβαρού βαθμού υποθερμία ενδείκνυται χρήση συσκευής ταχείας προθέρμανσης αίματος επιπέδου Ι (Level I rapid infusion blood warmers)

2. Καρδιογενής Καταπληξία (Cardiogenic Shock)

Τίθεται η υπόνοια για ύπαρξη καρδιογενούς καταπληξίας όταν διαπιστώνεται shock επί απουσίας ύπαρξης απώλειας αίματος. Χαρακτηριστικά ευρήματα στην κλινική εκτίμηση είναι η χαμηλή πίεση (υπόταση) με διάταση των φλεβών του τραχήλου και των περιφερικών φλεβών.

·        Οι ακόλουθες καταστάσεις μπορεί να σχετίζονται με καρδιογενές shock:

o   Καρδιακός Επιπωματισμός (Cardiac Tamponade),

o   Θλάση Μυοκαρδίου (Myocardial Contusion),

o   Υπό τάση Πνευμοθώρακας (Tension Pneumothorax),

o   Εμβολή από αέρα (Air Embolism),

o   Έμφραγμα Μυοκαρδίου (Myocardial Infarction)

·        Εμβολή από αέρα μπορεί να συνοδεύει τραυματισμούς μεγάλων φλεβικών στελεχών, των πνευμόνων, ή των καρδιακών κοιλοτήτων χαμηλής πίεσης. Περιστασιακά μπορεί να είναι ιατρογενής, κατά την διάρκεια εγκατάστασης κεντρικής φλεβικής γραμμής. Αιφνίδια επιδείνωση ασθενούς με ένα από τους προαναφερθέντες τραυματισμούς πρέπει να δημιουργεί στον ιατρό την υπόνοια για πιθανή εμβολή από αέρα. Μερικές φορές μπορεί να διαπιστώνονται ήχοι παφλασμού (sloshing sounds) κατά την ακρόαση στην προκάρδια χώρα. Η θεραπευτική παρέμβαση συνίσταται στην τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση Trendelenburg, διενέργεια θωρακοτομίας και άμεση αναρρόφηση του αέρα από την καρδιά. Σε περιπτώσεις τραύματος στον πνεύμονα σύγκλειση δια λαβίδος (cross-clamping) της πύλης του πνεύμονα για έλεγχο της διαφυγής του αέρα.

·        Έμφραγμα Μυοκαρδίου πρέπει να πιθανολογείται στους ηλικιωμένους ασθενείς  που παρουσιάζονται με καρδιογενές shock και πρέπει να διενεργείται ΗΚΓ και έλεγχος τροπονίνης σαν έλεγχος ρουτίνας.

Καρδιακή Ανακοπή (Cardiac Arrest)

Διενέργεια επείγουσας θωρακοτομίας και εσωτερικές καρδιακές μαλάξεις. Δεν έχουν θέση οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις σε τραυματίες με καρδιακή ανακοπή  ενδονοσοκομειακά παρά μόνο σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

3. Νευρογενής Καταπληξία (Neurogenic Shock)

Είναι το αποτέλεσμα της απώλειας του αγγειακού τόνου μετά από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού της αυχενικής ή της ανώτερης θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Συνήθως εκδηλώνεται με υπόταση και βραδυκαρδία.

D. Disability (Neurological Evaluation & Management) – Αδυναμία κίνησης (Νευρολογική Εκτίμηση & Αντιμετώπιση)

1. Εκτίμηση του επίπεδου συνείδησης με την μέθοδο της Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale)

2. Εκτίμηση των κορών των οφθαλμών (Μέγεθος – Αντίδραση στο φως)

E. Exposure / Environmental Control - Έκθεση / Έλεγχος περιβαλλοντικών συνθηκών

1. Έκδυση του ασθενούς και λεπτομερής εξέταση όλων των τμημάτων του σώματος ειδικά δε της οπίσθιας περιοχής του κορμού.

2. Αποφυγή απώλειας θερμότητας από το σώμα του ασθενούς και προφύλαξη από υποθερμία καλύπτοντας τον ασθενή με κουβέρτες και χορηγώντας προθερμασμένα ενδοφλέβια υγρά. Οι πολυτραυματίες παθαίνουν υποθερμία πολύ γρήγορα. Ιδιαίτερα κινδυνεύουν να πάθουν υποθερμία όσοι ασθενείς έχουν χάσει μεγάλη ποσότητα αίματος, οι υπερήλικες και τα παιδιά.