ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΙΑΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΜΕΡΟΣ 03

Εκτίμηση Βίαιου Ασθενή στο ΤΕΠ

Αποκλεισμός ύπαρξης παθολογικής κατάστασης οργανικής αιτιολογίας (Medical Clearance)

Μια σημαντική πτυχή της εκτίμησης βίαιων και επιθετικών ασθενών στο ΤΕΠ αποτελεί αυτό που αποκαλείται «παθολογικό ξεκαθάρισμα» (“medical clearance”). Πρόκειται για την διαδικασία αποκλεισμού ύπαρξης παθολογικών καταστάσεων οργανικής αιτιολογίας σε υποτιθέμενους ψυχιατρικούς αρρώστους που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ λόγω βίαιης και επιθετικής συμπεριφοράς.

Ασθενείς που περνούν από αυτή την διαδικασία χωρίς να ανευρεθεί από τον έλεγχο κάποια οξεία οργανικού τύπου διαταραχή, εξετάζονται από τον ψυχίατρο.

Υπάρχουν ασθενείς που εμφανίζονται με χαρακτηριστικά ψύχωσης και μπορεί να έχουν κάποιο οξύ παθολογικό πρόβλημα ενώ σε άλλους ασθενείς με γνωστό ψυχιατρικό νόσημα μπορεί να συνυπάρχει και κάποια άλλη, οργανικής φύσεως ασθένεια.

Σε μια μελέτη, βρέθηκε ότι στο 4% των ασθενών που εξετάσθηκαν λόγω ψυχιατρικών συμπτωμάτων στο ΤΕΠ απαιτήθηκε επείγουσα ιατρική θεραπεία το πρώτο 24ωρο της εισαγωγής τους στην Ψυχιατρική Κλινική.

Ελλείψεις στο ιστορικό και στην φυσική εξέταση ήταν οι κύριες αιτίες για την μεγάλη πλειονότητα

Μόνο μετά την λήψη ενός πλήρους ιστορικού, της διεξαγωγής μιας ολοκληρωμένης φυσικής εξέτασης και την διενέργεια κατάλληλων εργαστηριακών εξετάσεων μπορεί να θεωρηθεί ότι ένας διεγερτικός ή βίαιος ασθενής έχει ολοκληρώσει την διαδικασία του «παθολογικού ξεκαθαρίσματος».

Ο ιατρός του ΤΕΠ έχει την ευθύνη να εγγυηθεί για την απουσία κάποιας οργανικής νόσου, πριν παραπέμψει τον ασθενή για ψυχιατρική νοσηλεία.

Ανεπάρκεια του ιατρού στην ολοκλήρωση της ανωτέρω διαδικασίας αποτελεί παράβαση καθήκοντος ως προς τον ασθενή και δημιουργεί προϋποθέσεις για καταβολή αποζημιώσεων αστικής ευθύνης λόγω αμέλειας.

Εκτίμηση Κινδύνου

Η αναγνώριση δυνητικά βίαιων ασθενών δεν είναι εύκολη υπόθεση.

Παρ’ όλα αυτά όμως, το ανδρικό φύλο, το προηγούμενο ιστορικό βίας, και η κατάχρηση αλκοόλης ή άλλων ουσιών, αποτελούν τους καλύτερους προγνωστικούς δείκτες για την πιθανή εμφάνιση βίας στο ΤΕΠ.

Άλλοι υψηλού κινδύνου ασθενείς είναι αυτοί με ψυχιατρικό νόσημα, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, και όσοι ασθενείς έρχονται ως κρατούμενοι συνοδευόμενοι από αστυνομικούς. 

Η εθνικότητα, η διάγνωση, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, και το επίπεδο μόρφωσης είναι αναξιόπιστοι προγνωστικοί δείκτες για την εμφάνιση βίας.

Η βία σπανίως ξεσπά χωρίς να προηγηθούν προειδοποιητικά σημεία. Συχνά, η σωματική επίθεση ακολουθεί μια περίοδο συνεχώς διογκούμενης εντάσεως.

Ο ασθενής θα δώσει τόσο λεκτικά όσο και μη λεκτικά σημάδια τα οποία σηματοδοτούν μια επικείμενη επίθεση.

Σε ένα τυπικό σενάριο, ο ασθενής πρώτα εμφανίζει θυμό, κατόπιν αντιστέκεται στις υποδείξεις ή τις εντολές της αρχής και τέλος γίνεται ερειστικός και καταφανώς βίαιος.

Η παρατήρηση του ασθενούς είναι το πρώτο βήμα στην διαδικασία της πρόβλεψης εμφάνισης πιθανής βίας.

Στο ΤΕΠ, κάθε θυμωμένος ασθενής πρέπει να θεωρείται ως δυνητικά βίαιος ασθενής.

Η αυξημένη κινητική δραστηριότητα είναι ένας από τους πιο αξιόπιστους δείκτες για την εμφάνιση μιας επικείμενης επίθεσης.

Η προκλητική συμπεριφορά, η θυμωμένη αντίσταση, ο βηματισμός, οι φωνασκίες, η σφιγμένη στάση του σώματος, η συχνή εναλλαγή της στάσης του σώματος, τα κτυπήματα στον τοίχο, ή η εκσφενδόνιση αντικειμένων, αποτελούν όλα σημάδια επικείμενης βίας.

Παρ’ όλο που ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει να επαγρυπνεί για την αναγνώριση τέτοιων σημείων, πρέπει να σημειωθεί ότι βίαιη συμπεριφορά μπορεί να εμφανισθεί ξαφνικά χωρίς προειδοποίηση ειδικά σε ασθενείς με οξύ παθολογικό νόσημα.

Ο κλινικός ιατρός δεν πρέπει να αισθάνεται υπερβολική αυτοπεποίθηση στη ικανότητα του να αναγνωρίζει τον επικείμενο κίνδυνο.

Σε μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι η ικανότητα των ψυχιάτρων να προβλέπουν την εμφάνιση βίας είχε ευαισθησία μόνο 60% και ειδικότητα 58% συνολικά, ενώ η ακρίβεια στην πρόβλεψη μειωνόταν ακόμη περισσότερο στις γυναίκες.

Ακόμη μέχρι και σήμερα, διάφορες αρχές προτείνουν στον κλινικό ιατρό να εμπιστεύεται το ένστικτο του σχετικά με την αναγνώριση κάποιας δυνητικά επικίνδυνης κατάστασης.

Παρεμβάσεις

Απομάκρυνση του επιθετικού ασθενή ώστε να μην υπάρχει επαφή με άλλους ασθενείς.

Εάν εντοπισθεί επιθετικός ασθενής στον χώρο υποδοχής και διαλογής του ΤΕΠ, πρέπει να κατηγοριοποιείται ως περιστατικό άμεσης προτεραιότητας και ο ασθενής να οδηγείται άμεσα στον ειδικό χώρο απομόνωσης για έναρξη θεραπευτικής παρέμβασης, καθώς ο αυξημένος χρόνος αναμονής έχει σχετισθεί με έξαρση βίαιης και επιθετικής συμπεριφοράς στο ΤΕΠ.

Παρόλο που αυτή η πρακτική μπορεί να παραβιάζει τα καθιερωμένα πρωτόκολλα διαλογής, εντούτοις εφαρμόζεται επειδή ένας δυνητικά επιθετικός ασθενής είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται άμεσα για να προλαμβάνεται κλιμάκωση της βίας. Συχνά αυτό και μόνο το μέτρο της κατά προτεραιότητα εξέτασης επιθετικών ασθενών είναι αρκετό για να καταστείλει τον θυμό ενός βίαιου ασθενή.

Αφοπλισμός

Το προσωπικό ασφαλείας πρέπει να αφοπλίζει όλους τους δυνητικά βίαιους και επιθετικούς ασθενείς πριν την ιατρική συνέντευξη.

Ανιχνευτές μετάλλων μπορεί να χρησιμοποιηθούν για αυτό τον σκοπό, πριν ο ασθενής εισέλθει στον κυρίως χώρο του ΤΕΠ.

Η πρακτική που εφαρμόζεται σε πολλά ιδρύματα να αφαιρούνται όλα τα ρούχα των ασθενών και να ενδύονται με ειδικές ενδυμασίες νοσοκομειακής εξέτασης είναι πολύ χρήσιμη στην ανεύρεση επικίνδυνων αντικειμένων που μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν όπλα και μάλιστα με τρόπο κατά τον οποίο αποφεύγεται η αντιπαράθεση. Επιπρόσθετα, η χρήση ειδικής ενδυμασίας νοσοκομειακής εξέτασης βοηθάει στον εύκολο εντοπισμό του ασθενούς σε περίπτωση διαφυγής από το ΤΕΠ.

Μερικά όπλα είναι σχεδιασμένα με τέτοιο τρόπο ώστε να φαίνονται ως αβλαβή αντικείμενα, όπως παραδείγματος χάριν, ένα μαχαίρι που μοιάζει με στυλό ή ένα στιλέτο προσαρμοσμένο στην πόρπη της ζώνης.

Μια λεπίδα ξυραφιού κολλημένη στο πίσω μέρος μιας πιστωτικής κάρτας είναι απίθανο να ανιχνευθεί σε μια συνηθισμένη σωματική έρευνα.

Παρόλο που η σωματική έρευνα για εντοπισμό όπλων μπορεί φαινομενικά να παραβιάζει την ιδιωτική ζωή, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η υποχρεωτική έρευνα και ο αφοπλισμός σε όλα ανεξαιρέτως τα άτομα που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία αίσθησης αυξημένης ασφάλειας για αμφότερους ασθενείς και προσωπικό.

Λήψη ιστορικού – Συνέντευξη ασθενούς

Το δωμάτιο όπου θα διεξαχθεί η συνέντευξη και η εξέταση του ασθενούς πρέπει να είναι ένας ξεχωριστός μονωμένος χώρος αλλά όχι απομονωμένος και απομακρυσμένος από τους υπόλοιπους χώρους εξέτασης του ΤΕΠ.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικάνικου Κολλεγίου Επείγουσας Ιατρικής συνιστούν όπως τα περισσότερα ΤΕΠ διαθέτουν τουλάχιστον ένα ασφαλές εξεταστήριο με ενσωματωμένα φώτα οροφής, τοίχους από στέρεο υλικό, με μη αποσπώμενα βαρέως τύπου καθίσματα, με ένα καλώς ασφαλισμένο εξεταστικό κρεβάτι με σύστημα καθήλωσης, δύο πόρτες με δυνατότητα να κλειδώνουν από την εξωτερική πλευρά και σύστημα κομβίου συναγερμού εντός του εξεταστηρίου που να ενεργοποιείται απρόσκοπτα ανά πάσα στιγμή.

Σε ιδανικές συνθήκες 2 έξοδοι κινδύνου πρέπει να είναι διαθέσιμες (μια έξοδος για τον ιατρό και μια για τον ασθενή) και οι πόρτες αυτών των εξόδων πρέπει να ανοίγουν με φορά προς τα έξω.

Μέσα στο εξεταστήριο δεν πρέπει να υπάρχουν βαριά αντικείμενα που μπορεί να εκτοξευθούν, όπως σταχτοδοχεία ή άλλα δυνητικώς επικίνδυνα αντικείμενα όπως ηλεκτρικά καλώδια, νυστέρια, βελόνες ή θερμά υγρά (π.χ.  φλιτζάνια καφέ).

Η ύπαρξη συστήματος συναγερμού είναι απαραίτητη.

Ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει να έχει εκ των προτέρων φροντίσει για την ύπαρξη ενός μηχανισμού επείγουσας ειδοποίησης του λοιπού προσωπικού όταν βρίσκεται σε κίνδυνο, όπως π.χ. του κομβίου συναγερμού, ή της καθιέρωσης μιας κωδικοποιημένης λέξης ή φράσης για την άμεση κλήση του προσωπικού ασφαλείας σε περίπτωση κινδύνου (Παράδειγμα: Χρειάζομαι επειγόντως τον ιατρό Armstrong).

Τόσο ο ασθενής όσο και ο ιατρός πρέπει να βρίσκονται σε ίση απόσταση από την πόρτα εξόδου ή ο ιατρός να βρίσκεται μεταξύ του ασθενή και της πόρτας εξόδου.

Σ’ αυτή την τελευταία περίπτωση όμως ο ιατρός εκτίθεται σε κίνδυνο αν ο ασθενής νοιώσει την ανάγκη να διαφύγει από τον χώρο εξέτασης.

Εξίσου επικίνδυνο είναι επίσης αν ο ιατρός εγκλωβισθεί μέσα στο χώρο εξέτασης αντιμέτωπος με ένα βίαιο και επιθετικό ασθενή.

Για τους παραπάνω λόγους ο ιατρός πρέπει να έχει ανεμπόδιστη πρόσβαση στην πόρτα εξόδου από τον χώρο εξέτασης και δεν θα πρέπει να κάθεται πίσω από γραφείο.

Το προσωπικό ασφαλείας πρέπει να βρίσκεται κοντά στο χώρο εξέτασης και να είναι σε ετοιμότητα να παρέμβει αν αυτό απαιτηθεί. Επίσης η πόρτα εξόδου πρέπει να μένει ανοικτή για να εξασφαλίζεται η άμεση παρέμβαση ή η άμεση διαφυγή του ιατρού και του λοιπού προσωπικού που φροντίζει τον ασθενή.

Για περισσότερη προφύλαξη του ιατρού πρέπει να αφαιρούνται γυαλιά οράσεως, σκουλαρίκια, καδένες, και γραβάτες.

Επίσης ο ιατρός δεν πρέπει να φέρει μαζί του προσωπικά αντικείμενα ή εξοπλισμό που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί εναντίον του ως όπλο (στηθοσκόπιο, ψαλίδι, κλπ.)

Η προσοχή του ιατρού πρέπει να εστιάζεται επιπρόσθετα και σε πιθανή κατοχή διαφόρων αντικειμένων που μπορεί να έχει ο ασθενής όπως κονδυλοφόρους, ωρολόγια χειρός, ή ζώνες, τα οποία μπορεί να χρησιμοποιήσει ο ασθενής σαν όπλα.

Τεχνικές Αποκλιμάκωσης της έντασης της βίας

Ο ασθενής πρέπει να νοιώθει όσο το δυνατόν πιο άνετα, και ο εξεταστής θα πρέπει να επιδεικνύει ειλικρινή και σταθερή στάση συμπεριφοράς.

Σε μερικές περιπτώσεις, ένας διεγερτικός ασθενής μπορεί να αντιλαμβάνεται την ανάγκη ελέγχου της κατάστασής του και να δεχθεί χωρίς πρόβλημα ενέργειες που αποσκοπούν στον περιορισμό του προβλήματος από την μεριά του ιατρού.

Ο ιατρός μπορεί να πει: «Δεν μπορώ να σε βοηθήσω όταν απειλείς εμένα ή το προσωπικό του ΤΕΠ». Παράλληλα ο ιατρός πρέπει να συμπεριφέρεται όσο το δυνατόν σαν ένας ευγενικός οικοδεσπότης για να κερδίσει την εμπιστοσύνη του ασθενούς.

Η προσφορά κάποιου ροφήματος στον ασθενή μπορεί να βοηθήσει σε αυτή την κατεύθυνση.

Ποτέ όμως μη δώσετε στον ασθενή ζεστό καφέ γιατί υπάρχει περίπτωση να προκληθεί έγκαυμα αν τον πετάξει εναντίον του ιατρού ή άλλου προσώπου. Το ενδεικνυόμενο ρόφημα σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να είναι cappuccino freddo.

Προσπαθήστε να είστε καλός ακροατής χωρίς όμως να δείχνετε αδυναμία ή ότι είστε ευάλωτοι.

Ο εξεταστής δεν πρέπει να αντιπαρατίθεται με τον ασθενή. Οι απαντήσεις από τον γιατρό πρέπει να δίνονται σε ήρεμο και καθησυχαστικό τόνο.

Μη κατάλληλες απαντήσεις σε ένα δυνητικά βίαιο ασθενή αποτελούν πρόκληση. Μην προκαλέσετε ποτέ ένα τέτοιο ασθενή να κάνει πράξη φερόμενες απειλές βίαιης συμπεριφοράς.

Αντιπαραθέσεις, επίδειξη ισχύος, ή αυταρχική στάση στην προσπάθεια από μέρος του γιατρού να ηρεμήσει τον ασθενή και να ελέγξει την κατάσταση μπορεί να έχουν καταστροφικές συνέπειες.

Μια ανοικτή απειλή προς τον ασθενή για άμεση κλήση του προσωπικού ασφαλείας μπορεί να προκαλέσει επίθεση του ασθενούς προς τον γιατρό.

Μην εμπλέκεστε σε φωνασκίες με τον ασθενή, και αποφύγετε να κοιτάζετε στα μάτια τον ασθενή.

Ένας βασικός κανόνας στην αντιμετώπιση δυνητικά επιθετικού και βίαιου ασθενή είναι η αποφυγή εκπλήξεων και αιφνιδιαστικών κινήσεων.

Μην πλησιάζετε τον ασθενή από πίσω του, και μην κάνετε ξαφνικές κινήσεις.

Μην επιχειρήσετε ποτέ να ακουμπήσετε ένα τέτοιο ασθενή πριν τον ενημερώσετε για το τι σκοπεύετε να κάνετε (εκτός από την περίπτωση που θα απαιτηθεί σωματική καθήλωση του ασθενή).

Όταν τοποθετείστε για να εξετάσετε ένα δυνητικά βίαιο ασθενή σταθείτε τουλάχιστον σε απόσταση 1,5 μέτρου απ’ αυτόν.

Ένα σημαντικό λάθος κατά την εξέταση τέτοιων ασθενών είναι να μην προσδιορίζεται ανοικτά από τον ιατρό η περίπτωση βίαιου και επιθετικού κλίματος.

Ρωτήστε τον ασθενή ευθέως αν θεωρεί τον εαυτό του επιθετικό μαχητή ή αν οπλοφορεί.

Δηλώσεις διαπιστώσεων για την ύπαρξη επιθετικότητας και βίαιης συμπεριφοράς όπως «Φαίνεσαι πολύ θυμωμένος» μπορεί να βοηθήσουν τον ασθενή να εκφράσει τα συναισθήματά του και τις σκέψεις του.

Σε περίπτωση που ο ασθενής γίνει πιο επιθετικός ή διεγερτικός, μιλήστε του με παρηγορητικό τρόπο και με υποστηρικτικές εκφράσεις όπως «Προφανώς έχεις θέληση και μπορείς να ελέγξεις τον εαυτό σου».

Εάν και αυτό αποτύχει τότε η χορήγηση κάποιου φαρμάκου μπορεί να αποτρέψει περαιτέρω κλιμάκωση της βίας και της επιθετικότητας.

Ο γιατρός πρέπει επίσης να μπορεί να αντιλαμβάνεται και τις δικές του αντιδράσεις από την συμπεριφορά του ασθενούς και πρέπει να αποφεύγει να εκδηλώνει θυμό προς τον ασθενή (μηχανισμός αντι-μεταφοράς).

Είναι πολύ σημαντικό επίσης από την μεριά του γιατρού να μην αρνείται ή να υποτιμά απειλητική συμπεριφορά από την μεριά του ασθενή γιατί έτσι αυξάνεται ο κίνδυνος τραυματισμών.

Μια ανατριχιαστική δραματική περίπτωση αυτής της παραμέτρου έχει περιγραφεί σε ένα ψυχίατρο ο οποίος σκοτώθηκε μετά την είσοδό του στο χώρο εξέτασης από ένα ασθενή που γνώριζε από το παρελθόν ότι ήταν βίαιος και οπλοφορούσε. Εκτίμησε λάθος προφανώς ότι η από παλιά αναπτυχθείσα σχέση ιατρού-ασθενούς θα αποτελούσε εγγύηση της προσωπικής του ασφάλειας και της σωματικής του ακεραιότητας.

Το επίπεδο εμπειρίας του ιατρού δεν εξασφαλίζει πάντοτε την μείωση της συχνότητας περιστατικών βίαιης συμπεριφοράς στο ΤΕΠ.

Όλες οι απειλές από την μεριά του ασθενούς πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψιν για να προλαμβάνονται επιθέσεις και τραυματισμοί.

Εάν αυτές οι τεχνικές της συνέντευξης είναι αναποτελεσματικές και παρατηρηθεί κλιμάκωση της έντασης και της βίαιης συμπεριφοράς, βγείτε από το δωμάτιο εξέτασης και καλέστε βοήθεια μέσω μιας προκαθορισμένης κωδικοποιημένης φράσης ή της ενεργοποίησης του μηχανισμού συναγερμού με την πίεση ενός κουμπιού πανικού.