Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής στο Τραύμα
(2008 Current Guidelines for Advanced Trauma Life Support)
Γίνεται ανασκόπηση των αλλαγών και των προσθηκών στις κατευθυντήριες οδηγίες για το ATLS που οδήγησαν στην 8η Έκδοση τους από το Αμερικάνικο Κολέγιο Χειρουργών.
Επίπτωση των οδηγιών στην κλινική πράξη
Advanced Trauma Life Support - 8th Edition: “The Evidence for Change”.
Αρχική Εκτίμηση
Λαρυγγικός Σωλήνας Αεραγωγού (Νέα προσθήκη): Ο Λαρυγγικός Σωλήνας Αεραγωγού (Laryngeal Tube Airway – LTA) είναι μια υπεργλωττιδική συσκευή αεραγωγού με παρόμοιες ικανότητες στην παροχή ικανοποιητικού αερισμού όπως η Λαρυγγική Μάσκα Αεραγωγού. Ο Λαρυγγικός Σωλήνας Αεραγωγού δεν εξασφαλίζει σταθερή βατότητα, και ως εκ τούτου πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες για εξασφάλιση μόνιμου αεραγωγού.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 2, 2 μελέτες LOE 4)
Ελαστικός Στυλεός (Νέα προσθήκη): Ένα χρήσιμο εργαλείο όταν ο γιατρός βρίσκεται αντιμέτωπος με περίπτωση δύσκολου αεραγωγού είναι ο οδηγός τραχειακού σωλήνα τύπου Eschmann (Eschmann Tracheal Tube Introducer – ETTI) ή όπως πιο απλά είναι γνωστός, ο ελαστικός στυλεός ή μπουζί (Gum Elastic Bougie – GEB). Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 4).
Κρυσταλλοειδή Διαλύματα:
Ζεστά ισότονα ηλεκτρολυτικά διαλύματα (Lactated Ringers [RL] ή Normal Saline [NS]) χρησιμοποιούνται στην αρχική φάση της αναζωογόνησης. Αυτός ο τύπος των υγρών προσφέρει πρόσκαιρη έκπτυξη ενδαγγειακού όγκου και παράλληλα σταθεροποιεί τον ενδαγγειακό όγκο αντικαθιστώντας τις απώλειες στον διάμεσο και στον ενδοκυττάριο χώρο.
Μόλις ο ασθενής διαγνωσθεί ως πάσχων από υπογκαιμική καταπληξία, οι διαθέσιμες επιλογές για την έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου πρέπει να μελετηθούν προσεκτικά. Ως ιδανικός τρόπος αντιμετώπισης αυτών των ασθενών θεωρείται η επιθετική χορήγηση ζεστών παραγόντων αίματος. Συνιστάται η καθιέρωση ειδικών πρωτοκόλλων μαζικής μετάγγισης σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα για την διευκόλυνση της διαδικασίας.
Τα πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης είναι με τέτοιο τρόπο σχεδιασμένα ώστε να παρέχουν εξισορροπημένη μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών, αιμοπεταλίων, και πλάσματος.
Σε αντίθεση με την σύσταση που διατυπώνεται σχετικά με την μη αναγκαία συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου, υπάρχει η πεποίθηση ότι το ασβέστιο πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς οι οποίοι μεταγγίζονται μαζικά, λόγω της δέσμευσης του από τους ιοντοδεσμευτικούς παράγοντες που υπάρχουν στην συσκευασία των συμπυκνωμένων ερυθρών.
Σε ιδανικές συνθήκες, η θεραπευτική χορήγηση ασβεστίου καθοδηγείται από τις τιμές των κατά σειρά μετρήσεων του ιοντισμένου ασβεστίου στο πλάσμα. Όμως στην οξεία φάση της αναζωογόνησης στο τραύμα, η εμμένουσα υπόταση παρά τις πολλαπλές μεταγγίσεις αποτελεί κριτήριο κλινικής ένδειξης ότι ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από την χορήγηση συμπληρωματικού ασβεστίου.
Παρόλο που δεν αναφέρεται ειδικά στις κατευθυντήριες οδηγίες, ο πόνος με την συνοδό αύξηση του συμπαθητικού τόνου μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στην διαμόρφωση της αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς με σημαντικούς τραυματισμούς. Για τον λόγο αυτό η αναλγησία πρέπει να προσαρμόζεται προσεκτικά σε αυτές τις συνθήκες, αναγνωρίζοντας τον δυνητικό κίνδυνο πρόκλησης υπότασης από την υπέρμετρη χορήγηση αναλγητικών.
Ιδανικά, θα πρέπει να επιτυγχάνεται ικανοποιητικό αναλγητικό αποτέλεσμα χωρίς να διακυβεύεται ο στόχος της διατήρησης της επιθυμητής αρτηριακής πίεσης και της άρδευσης των ζωτικών οργάνων.
Οι οδηγίες του ATLS προσεκτικά αναφέρονται στην έννοια της «επιτρεπτής υπότασης». Παρά τις πειστικές μελέτες που έχουν γίνει σε ζώα, υπάρχει μια μόνο τυχαιοποιημένη μελέτη που καταδεικνύει κάποιο όφελος.
Έμφαση δίνεται στο γεγονός της αποτελεσματικής και μόνιμης αιμόστασης πριν την επιθετική χορήγηση υγρών σε ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα.
Η επιδίωξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών δεν πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, καθώς έχει καθαρά αποδειχθεί ότι η υπόταση σε αυτές τις περιπτώσεις σχετίζεται με δυσμενή έκβαση.
Η Θανατηφόρα Τριάδα: Υποθερμία – Οξέωση – Διαταραχή Πηκτικότητας Αίματος. Σε ασθενείς που αιμορραγούν και βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει να αντιμετωπίζει την «θανατηφόρα τριάδα» της υποθερμίας, της οξέωσης, και της διαταραχής της πηκτικότητας.
Θωρακικό Τραύμα
Υπάρχουν πολλαπλές αναφορές που επιβεβαιώνουν ότι η επείγουσα θωρακοτομία σε ασθενείς που έχουν υποστεί τυφλό τραύμα και καρδιακή ανακοπή σπανίως είναι αποτελεσματική.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (5 μελέτες LOE 4).
Όλοι οι ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα θώρακος που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με ύπαρξη οποιουδήποτε σημείου ζωής, πρέπει να αντιμετωπίζονται με εφαρμογή άμεσης επείγουσας θωρακοτομής, καθώς αυτή η κατηγορία ασθενών είναι πιο πιθανό να επιβιώσει από τραυματική ανακοπή.
Από την άλλη πλευρά, υπάρχει συμφωνία με την σύσταση ότι οι ασθενείς με τυφλό τραυματισμό καρδιάς που φθάνουν στο ΤΕΠ χωρίς ηλεκτρική καρδιακή δραστηριότητα ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα είναι ακατάλληλοι υποψήφιοι για εφαρμογή επείγουσας θωρακοτομής. Κάτω από ιδανικές συνθήκες ένας καλά εκπαιδευμένος χειρουργός πρέπει να κάνει ή τουλάχιστον να είναι παρών την ώρα της αρχικής τομής, όμως η έναρξη της επέμβασης δεν πρέπει να καθυστερήσει εν αναμονή άφιξης του χειρουργού στο ΤΕΠ.
Εκρηκτικοί Μηχανισμοί (Νέο) (Explosive Devices): Οι εκρηκτικοί μηχανισμοί προκαλούν τραύματα μέσω διάφορων μηχανισμών. Ανάμεσα σ’ αυτούς συγκαταλέγονται τα διατιτραίνοντα τραύματα από τα εκτοξευόμενα υλικά αλλά και τα τυφλά τραύματα από την εκτίναξη και την πτώση του σώματος των θυμάτων πάνω σε επίπεδες επιφάνειες. Οι ασθενείς που βρίσκονται κοντά στο σημείο της έκρηξης υπόκεινται επιπρόσθετα σε τραυματισμούς των πνευμόνων ή των κοίλων σπλάγχνων από την εκτόνωση των αερίων της έκρηξης, και που μπορεί να έχουν καθυστερημένες κλινικές εκδηλώσεις. Η πιθανότητα ύπαρξης τραύματος από εκτόνωση πίεσης αερίων (pressure injury), δεν πρέπει να αποσπά την προσοχή του ιατρού του ΤΕΠ από την συστηματική προσέγγιση του A,B,C για τον εντοπισμό και την θεραπεία των πιο συνηθισμένων τυφλών και διατιτραινόντων τραυμάτων.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 3, 6 μελέτες LOE 4, 5 μελέτες LOE 5).
Εάν διαπιστωθεί αστάθεια της πυέλου, πρέπει να συγκρατειθεί η πυέλος με εφαρμογή κατάλληλου μηχανισμού σταθεροποίησης της πυέλου με την συνεργασία και άλλων μελών της ομάδας αντιμετώπισης τραύματος. Επαναλαμβανόμενες κινήσεις της πυέλου μπορούν να προκαλέσουν σημαντική εσωτερική αιμορραγία και για αυτό τον λόγο πρέπει να αποφεύγονται χειρισμοί για την επαναλμβανόμενη εξέταση της πυέλου από διάφορους γιατρούς.
Ο Καναδέζικος Κανόνας για διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου έχει υιοθετηθεί σαν οδηγός για την αποσαφήνηση του ζητήματος σε ποιές περιπτώσεις τραυματισμού της κεφαλής πρέπει να γίνεται CT εγκεφάλου.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (3 μελέτες LOE 3, 3 μελέτες LOE 2, 2 μελέτες LOE 4).
Εκτεταμένες τραυματικές βλάβες με νεκρωμένη επικράνια απονεύρωση, κρανιακό οστούν, ή σκληρά μήνιγγα, αντιμετωπίζονται με προσεκτικό χειρουργικό καθαρισμό πριν την σύγκλειση κατά πρώτο σκοπό ή την τοποθέτηση μοσχεύματος για να εξασφαλισθεί υδατοστεγής συρραφή του τραύματος.
Σε ασθενείς με σημαντικό κατακερματισμό του κρανιακού οστού (συντριπτικό κάταγμα), απαιτείται χειρουργικός καθαρισμός του τραύματος του κρανίου με άνοιγμα ή απομάκρυνση τμήματος του κρανιακού οστού.
Οι περιπτώσεις με σημαντικά πιεστικά φαινόμενα (mass effect) στον εγκέφαλο αντιμετωπίζονται με παροχέτευση ενδοκράνιων αιματωμάτων, χειρουργικού καθαρισμού νεκρωτικού εγκεφαλικού ιστού και ασφαλή απομάκρυνση προσβάσιμων οστικών κομματιών που έχουν εισχωρήσει εντός της εγκεφαλικής ουσίας.
Επί απουσίας πιεστικών φαινομένων στον εγκέφαλο, ο χειρουργικός καθαρισμός του αυλού που προκάλεσε ένα βλήμα, η αφαίρεση του βλήματος ή τμημάτων αυτού που βρίκσονται μακρυά από το σημείο εισόδου, και η εγχείρηση σε δεύτερο χρόνο με μοναδικό σκοπό την αφαίρεση αυτών των ξένων σωμάτων ή κομματιών από σπασμένο κρανιακό οστούν που έχουν κατακρατηθεί μέσα στον εγκέφαλο, δεν επηρέαζουν την έκβαση και ως εκ τούτου δεν συνιστώνται.
Συνιστάται η αποκατάσταση επικοινωνούντων με τον ατμοσφαιρικό αέρα τραυμάτων στα ιγμόρεια και σε τραύματα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού που δεν κλείνουν αυτόματα (ή με προσωρινή εκτροπή του ΕΝΥ), εφαρμόζοντας προσεκτική υδατοστεγή συρραφή της σκληράς μήνιγγας.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 4).
Ο Καναδέζικος Κανόνας για την διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου δεν είναι ο μοναδικός κανόνας /οδηγία που είναι διαθέσιμος.
Υπάρχει και η Οδηγία Κλινικής Πράξης από το Αμερικάνικο Κολλέγιο Επειγοντολόγων Ιατρών (American College of Emergency Physicians – ACEP) για την ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση, η οποία περιλαμβάνει διάφορα χαρακτηρηστικά που δεν υπάρχουν στον Καναδέζικο Κανόνα, και που θυσιάζει την ειδικότητα χάριν επιπρόσθετης ευαισθησίας στον εντοπισμό ασθενών με θετικές απεικονιστικές εξέτασεις εγκεφάλου, ανεξάρτητα από τον αν θα χρειασθούν ή όχι νευροχειρουργική επέμβαση.
Τα συνιστώμενα κριτήρια προκειμένου να προβεί κανείς σε έλεγχο περιλαμβάνουν τα κάτωθι:
Επιπρόσθετα από τις ενδείξεις που αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες, άλλα κλινικά σενάρια στα οποία ενδείκνυται η διενέργεια CT αγγειογραφίας αγγείων τραχήλου είναι τα ακόλουθα:
1) νευρολογικά ελλείμματα που δεν εξηγούνται από τις απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου
2) παρουσία σημείου «ζώνης πρόσδεσης» στον τράχηλο
3) κατάγματα Le Forte II ή ΙΙΙ
4) κατάγματα βάσης κρανίου
5) μηχανισμός τραυματισμού συμβατός με απαγχονισμό
6) διάχυτη αξονική βλάβη νευρώνων με GCS < 6.
Η εξαφάνιση των περιφερικών σφίξεων είναι ένα καθυστερημένο κλινικό εύρημα για την διάγνωση συνδρόμου διαμερίσματος. Όταν ένα τραυματισμένο άνω ή κάτω άκρο είναι σκληρό στην αφή, περισσότερο σημαντικά ευρήματα αποτελούν ο έντονος πόνος σε δυσαναλογία από την εμφάνιση του τραύματος και οι παραισθησίες.
Ζώνες Ασφαλείας (Νέο) (Restraints): Συγκριτικά με τις έγκυες γυναίκες που εμπλέκονται σε τροχαία ατυχήματα και φορούν ζώνες ασφαλείας, όσες έγκυες δεν φορούν ζώνες ασφαλείας διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και θανάτου του εμβρύου.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 2, 5 μελέτες LOE 4)
Λειτουργική Έκβαση (Νέο) (Functional Outcome): Η μακροχρόνια παρακολούθηση της λειτουργικής έκβασης δείχνει ότι ενώ τα θύματα βαρέων τραυματισμών κατά την διάρκεια της παιδικής ηλικίας διατηρούν τις λειτουργικές ανικανότητες, η ποιότητα ζωής τους παραμένει πολύ υψηλή.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 3).
Κοιλιακή Απεικόνιση, FAST: Η χρήση της Επικεντρωμένης Υπερηχογραφικής Μελέτης στο Τραύμα (Focused Assessment by Sonography in Trauma – FAST) στο τραυματισμένο παιδί εξελίσσεται ραγδαία. Εάν βρεθούν στον υπερηχογραφικό έλεγχο μεγάλες ποσότητες αίματος ενδοπεριτοναϊκά, αυτό υποδηλώνει με βεβαιότητα την παρουσία σημαντικής βλάβης. Όμως, ακόμη και σε αυτούς τους ασθενείς, χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όχι βάσει της ποσότητας του ενδοπεριτοναϊκού αίματος αλλά βάσει της αιμοδυναμικής διαταραχής και της ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπεία. Η FAST υπερηχογραφία δεν μπορεί να εντοπίσει μεμονωμένες ενδοπαρεγχυματικές βλάβες, οι οποίες ευθύνονται για το 1/3 των τραυματισμών των συμπαγών οργάνων στα παιδιά.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (9 μελέτες LOE 3).
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (4 μελέτες LOE 3, 9 μελέτες LOE 5).
(2008 Current Guidelines for Advanced Trauma Life Support)
Από την εποχή της 1ης δημοσίευσης του το 1978, το ATLS βελτίωσε την θεραπευτική φροντίδα στο τραύμα διεθνώς, χρησιμεύοντας ως σημείο αναφοράς για την επικεντρωμένη μεθοδολογία του στην εκτίμηση και αντιμετώπιση του τραύματος αλλά και στην καθιέρωση κοινά αποδεχτής ορολογίας που επέτρεψε στους ιατρούς των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών να εργάζονται αρμονικά και συγχρονισμένα με τους χειρουργούς και τραυματολόγους ως μέλη της ίδιας ομάδας, της ομάδας τραύματος, προσφέροντας υπηρεσίες με διεθνείς προδιαγραφές στην αντιμετώπιση του τραύματος.
· Η δακτυλική εξέταση από το ορθό δεν συνιστάται να γίνεται σε όλους τους τραυματίες. Μπορεί να διενεργηθεί επιλεκτικά βάσει της κλινικής κρίσης του ιατρού.
· Οι οδηγίες του ATLS τώρα αναγνωρίζουν την αξία της συσκευής ανίχνευσης CO2 (καπνογράφος), της λαρυγγικής μάσκας του αεραγωγού (Laryngeal Mask Airway – LMA), και του ελαστικού στυλεού για επιβοήθεια στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση (Gum Elastic Bougie), στην αντιμετώπιση του αεραγωγού του τραυματία.
· Οι οδηγίες καθαρά αναφέρουν ότι δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις που να συνηγορούν για την χρήση των στεροειδών σε τραύματα του νωτιαίου μυελού.
· Υπάρχουν σαφή κριτήρια σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να γίνεται έλεγχος με CT αγγειογραφία για κλειστό (τυφλό) τραυματισμό καρωτιδικών και σπονδυλικών αγγείων.
The Journal of Trauma®: Injury, Infection, and Critical Care. 2008 64 (6):1638-1650.
Μέχρι πρόσφατα, οι οδηγίες και το εκπαιδευτικό πρόγραμμα του ATLS καταρτιζόντουσαν μετά από ομογνωμία ειδικών, χωρίς αυστηρή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, και διανεμόντουσαν σε διεθνές επίπεδο με την μορφή βιβλίου και οργανωμένου πρακτικού σεμιναρίου.
Στην πιο πρόσφατη έκδοση τους, οι συστάσεις ενισχύθηκαν με την συνεισφορά συστήματος χαρακτηρισμού επιπέδου σημαντικότητας ενδείξεων (Level of Evidence – LOE).
Ζητήθηκε από ειδικούς σε διεθνές επίπεδο να παράσχουν συστάσεις που να βασίζονται σε ενδείξεις και στη συνέχεια η υποεπιτροπή του ΑTLS εξέτασε τα δεδομένα. Χρησιμοποιώντας την κλίμακα χαρακτηρισμού του επιπέδου σημαντικότητας των ενδείξεων (LEO Scale), τα δεδομένα ταξινομήθηκαν σύμφωνα με τον τύπο της μελέτης (θεραπεία, πρόγνωση, διάγνωση, ανάλυση λήψης απόφασης και οικονομίας), αλλά και βάσει της ποιότητας της μελέτης.
Η ποιότητα κάθε μελέτης, βαθμολογείται από 1 έως 5, με την βαθμολογία 1 να αντιστοιχεί στην “μελέτη χρυσού προτύπου” (the gold standard study) και την βαθμολογία 5 στην γνώμη των ειδικών (expert opinion).
Δακτυλική Εξέταση του Ορθού: Η δακτυλική εξέταση του ορθού γίνεται επιλεκτικά πριν από την τοποθέτηση καθετήρα ουροδόχου κύστεως.
Εάν απαιτείται διενέργεια δακτυλικής εξέτασης του ορθού, ο ιατρός πρέπει να εξετάσει για:
ñ παρουσία αίματος στον εντερικό αυλό,
ñ υψηλά κείμενο προστάτη
ñ παρουσία καταγμάτων πυέλου
ñ ανατομική ακεραιότητα εντερικού τοιχώματος
ñ παρουσία και ποιότητα τόνου του σφιγκτήρα του ορθού.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 4)
Σχόλιο έκδοσης: Η καθιερωμένη πρακτική με το λεγόμενο: “κάθε τραυματίας χρειάζεται να υποβληθεί σε δακτυλική εξέταση ορθού εκτός και αν δεν έχει πρωκτό ή αν ο γιατρός που θα κάνει την εξέταση δεν έχει δάκτυλο” δεν ισχύει πλέον. Η διενέργεια δακτυλικής εξέτασης του ορθού είναι ένας διαγνωστικός χειρισμός και εφαρμόζεται μετά από κλινική απόφαση όταν και όπου χρειάζεται.
Δεν χρειάζεται να γίνεται δακτυλική εξέταση του ορθού μόνο και μόνο γιατί πρέπει να τοποθετηθεί ουρητηρικός καθετήρας κύστεως (Foley catheter).
Αεραγωγός
Συσκευή ανίχνευσης Διοξειδίου του Άνθρακα: Ενδείκνυται η χρήση συσκευής ανίχνευσης διοξειδίου του άνθρακα (ιδανικά ποσοτική μέτρηση με καπνογράφο, αλλά εάν δεν είναι διαθέσιμος, με χρήση συσκευής χρωματομετρικής ανίχνευσης) για την επιβεβαίωση της σωστής θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα στην τραχεία.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 3)Λαρυγγική Μάσκα Αεραγωγού: Έχει εδραιωθεί ο ρόλος της Λαρυγγικής Μάσκας Αεραγωγού (Laryngeal Mask Airway – LMA) στην αντιμετώπιση ασθενούς με δύσκολο αεραγωγό, ειδικότερα αν οι προσπάθειες για διασωλήνωση της τραχείας ή ο αερισμός με αυτοδιατεινόμενο ασκό, έχουν αποτύχει. Η τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας δεν εξασφαλίζει σταθερή βατότητα αεραγωγού. Για την σωστή τοποθέτηση της λαρυγγικής μάσκας απαιτείται κατάλληλη εκπαίδευση. Εάν φθάσει στο ΤΕΠ ασθενής στον οποίο έχει τοποθετηθεί λαρυγγική μάσκα από το προσωπικό προνοσοκομειακής φροντίδας, ο γιατρός του ΤΕΠ πρέπει να προσπαθήσει να εξασφαλίσει σταθερή βατότητα αεραγωγού.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (3 μελέτες LOE 2, 5 μελέτες LOE 3, 1 μελέτη LOE 1)Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 2, 2 μελέτες LOE 4)
Πρόκειται για ένα στυλεό από ελαστικό υλικό, μήκους 60 cm και διαμετρήματος 15 French. Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 5).
Αυτός ο επιβοηθητικός στην διασωλήνωση στυλεός χρησιμοποιείται όταν δεν μπορούν να φανούν οι φωνητικές χορδές κατά την λαρυγγοσκόπηση. Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 5).
Σε πολλές μελέτες σε χειρουργικές αίθουσες, φαίνεται ότι το ποσοστό επιτυχημένων διασωληνώσεων ξεπερνά το 95% με την χρήση του οδηγού τραχειακού σωλήνα Eschman. Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 2, 1 μελέτη LOE 3, 3 μελέτες LOE 4, 3 μελέτες LOE 5).
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υπόνοια κάκωσης της ΑΜΣΣ, η διασωλήνωση της τραχείας με την βοήθεια του ΕΤΤΙ είχε επιτυχία 100% σε χρόνο μικρότερο από 45 sec. Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 5).
Με αυτό το απλό εργαλείο, κατέστη δυνατή η γρήγορη διασωλήνωση σε ποσοστό σχεδόν 80% σε προνοσοκομειακό επίπεδο σε ασθενείς στους οποίους υπήρχε δυσκολία στην άμεση λαρυγγοσκόπηση. Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 4)
Δύσκολος Αεραγωγός (Νέα προσθήκη): Είναι σημαντικό να γίνεται πρώτα εξέταση της ανατομικής του αεραγωγού του ασθενούς πριν να επιχειρηθεί διασωλήνωση της τραχείας, για να εκτιμάται τυχόν ύπαρξη δύσκολου αεραγωγού. Παράγοντες που μπορεί να είναι ενδεικτικοί για ύπαρξη δύσκολου αεραγωγού περιλαμβάνουν την παρουσία σημαντικής γναθοπροσωπικής κάκωσης, περιορισμένο άνοιγμα στόματος, και ανατομικές ιδιομορφίες ή παραλλαγές όπως υποπλασία κάτω γνάθου με εσοχή πηγουνιού, ασύμμετρη διάταξη των οδόντων της άνω και κάτω γνάθου κατά το δάγκωμα, ή βραχύς και παχύς τράχηλος. Ο μνημοτεχνικός κανόνας LEMON (Look, Evaluate, Mallampatti, Obstruction, Neck) είναι επιβοηθητικός στην γρήγορη υπενθύμιση για έλεγχο ύπαρξης δύσκολου αεραγωγού.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 1, 1 μελέτη LOE 4).Σχόλιο Έκδοσης: Αεραγωγός
Ο αεραγωγός είναι το πρώτο και το πιο σημαντικό βήμα στον αλγόριθμο για την αντιμετώπιση του τραύματος, και τις περισσότερες φορές αποτελεί και την πιο δύσκολη πτυχή στην αντιμετώπιση του τραυματία με ραγδαία επιδείνωση. Η ανάγκη για εκτίμηση ύπαρξης δύσκολου αεραγωγού πριν από το εγχείρημα της τραχειακής διασωλήνωσης και η χρησιμότητα της ανίχνευσης του διοξειδίου του άνθρακα μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι πολύ καλά γνωστή στους γιατρούς της επείγουσας ιατρικής.
Παρ’ όλα αυτά όμως, η εξοικείωση στην χρήση συσκευών διάσωσης του αεραγωγού (rescue airway devices), και ειδικότερα του ελαστικού στυλεού και της λαρυγγικής μάσκας αεραγωγού, μπορεί να μην είναι ευρέως διαδεδομένη.
Οι γιατροί του ΤΕΠ που φροντίζουν πάσχοντες τραυματίες θα πρέπει να εξοικειωθούν με την χρήση αυτών των συσκευών, και η επιδεξιότητα στην χρήση τους να συμπεριληφθεί στην φαρέτρα των θεραπευτικών χειρισμών που χρησιμοποιούν στην καθημερινή άσκηση της επείγουσας ιατρικής.
Από την άλλη πλευρά διατυπώνεται η ένσταση σχετικά με την χρήση παραλυτικών (μυοχαλαρωτικών) βραχείας δράσης ( short-acting paralytics / SAP) – συνήθως σουκινυλ-χολίνη (succinylcholine) – σαν μηχανισμό ασφάλειας στην περίπτωση αποτυχίας διασωλήνωσης της τραχείας. Συστήνεται η χρήση παραλυτικών βραχείας δράσης με το σκεπτικό ότι σε περίπτωση αποτυχίας τραχειακής διασωλήνωσης ο γιατρός να μπορεί να αερίσει τον ασθενή με αυτοδιατεινόμενο ασκό (bag valve mask – BVM) μέχρι να περάσει η επήρεια του φαρμάκου. Όμως αυτό το σκεπτικό δεν αποτελεί ισχυρό επιχείρημα για την χρήση αυτών των παραγόντων. Η λύση της παραλυτικής δράσης δεν αλλάζει το ζητούμενο της υπόθεσης που είναι η ανάγκη διασωλήνωσης του ασθενούς και η υποχρέωση του γιατρού να εξασφαλίσει σταθερή βατότητα αεραγωγού.
Καταπληξία (Shock)
Κρυσταλλοειδή Διαλύματα:
Ζεστά ισότονα ηλεκτρολυτικά διαλύματα (Lactated Ringers [RL] ή Normal Saline [NS]) χρησιμοποιούνται στην αρχική φάση της αναζωογόνησης. Αυτός ο τύπος των υγρών προσφέρει πρόσκαιρη έκπτυξη ενδαγγειακού όγκου και παράλληλα σταθεροποιεί τον ενδαγγειακό όγκο αντικαθιστώντας τις απώλειες στον διάμεσο και στον ενδοκυττάριο χώρο.
Ένα άλλο διάλυμα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά είναι το υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, παρά το γεγονός ότι η σύγχρονη βιβλιογραφία δεν αποδεικνύει κανένα πλεονέκτημα ως προς την επιβίωση.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 2, 2 μελέτες LOE 3).Χορήγηση υγρών στην αναζωογόνηση: Ο στόχος της αναζωογόνησης είναι η αποκατάσταση της άρδευσης των οργάνων. Αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση υγρών για αντικατάσταση της απώλειας του ενδαγγειακού όγκου και μέχρι τώρα γινόταν με στόχο την επίτευξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης.
Σημειώνεται όμως ότι αν αποκατασταθεί γρήγορα η αρτηριακή πίεση πριν ακόμη ελεγχθεί πλήρως η αιμορραγία, μπορεί να συμβεί υποτροπή της αιμορραγίας. Αυτό φαίνεται να συμβαίνει σε μια μικρή ομάδα ασθενών που συγκαταλέγεται στην κατηγορία των πρόσκαιρα ανταποκρινομένων ή των μη ανταποκρινομένων στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Η εμμονή στην χορήγηση υγρών στην προσπάθεια επίτευξης φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης δεν υποκαθιστά την οριστική αιμόσταση.
Η ανάνηψη του κυκλοφορικού συστήματος με την χορήγηση υγρών και η αποφυγή της υπότασης είναι σημαντικές αρχές της αρχικής αντιμετώπισης των ασθενών που έχουν υποστεί τυφλό τραύμα, ειδικότερα δε αυτών με τραυματική κάκωση του εγκεφάλου (traumatic brain injury – TBI).
Σε διατιτραίνοντα τραύματα με αιμορραγία, η καθυστέρηση στην εφαρμογή επιθετικής χορήγησης υγρών μέχρι να επιτευχθεί οριστική αιμόσταση μπορεί να προλάβει υποτροπή της αιμορραγίας.
Παρόλο που οι επιπλοκές που σχετίζονται με τις βλάβες από την αναζωογόνηση είναι ανεπιθύμητες, εξίσου ανεπιθύμητες είναι και οι συνέπειες από την αφαίμαξη που θα προκαλέσει μια ακατάσχετη αιμορραγία. Για να αποφευχθούν όλα τα ανωτέρω αυτό που χρειάζεται είναι μια προσεκτικά ισορροπημένη προσέγγιση με συχνή κλινική επανεκτίμηση. Ζυγίζοντας τις απαιτήσεις για την αιματική άρδευση των οργάνων με τους κινδύνους για υποτροπή της αιμορραγίας θέτοντας σαν στόχο την επίτευξη χαμηλότερης από την φυσιολογική, αρτηριακή πίεση για την αποφυγή αυτών των κινδύνων είναι μια πρακτική που αποκαλείται «ελεγχόμενη αναζωογόνηση» (controlled resuscitation), ή «ισορροπημένη αναζωογόνηση» (balanced resuscitation), ή «υποτασική αναζωογόνηση» (hypotensive resuscitation), ή «επιτρεπτή υπόταση» (permissive hypotension). Ο στόχος είναι η ισορροπία, και όχι η διατήρηση της υπότασης. Αυτή η στρατηγική στην χορήγηση υγρών για την αναζωογόνηση του κυκλοφορικού, μπορεί να είναι μια γέφυρα προς, χωρίς να υποκαθιστά όμως, την οριστική χειρουργική αιμόσταση και τον έλεγχο της αιμορραγίας.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 2, 1 μελέτη LOE 3, 1 μελέτη LOE 4, 4 μελέτες LOE 5).Αγγειακός Εμβολισμός (Angioembolization) και Οριστική Αιμόσταση: Η μη ανταπόκριση στην χορήγηση υγρών και αίματος στο ΤΕΠ υπαγορεύει την ανάγκη για άμεση παρέμβαση και οριστική αιμόσταση σε ακατάσχετη αιμορραγία είτε χειρουργικά είτε με αγγειακό εμβολισμό.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 2, 2 μελέτες LOE 3, 12 μελέτες LOE 4). Αντιμετώπιση Καρδιακού Επιπωματισμού: Ο οξύς καρδιακός επιπωματισμός λόγω τραύματος αντιμετωπίζεται θεραπευτικά καλύτερα με θωρακοτομή. Η περικαρδιοκέντηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν προσωρινό μέτρο όταν η θωρακοτομή δεν είναι μια διαθέσιμη επιλογή.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (8 μελέτες LOE 4).Έλλειμμα Βάσεων και Επίπεδα Γαλακτικού οξέος: Το έλλειμμα βάσεων ή/και τα επίπεδα γαλακτικού οξέος μπορεί να είναι χρήσιμα στον προσδιορισμό της ύπαρξης και της βαρύτητας της καταπληξίας. Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις αυτών των παραμέτρων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπεία.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 2, 2 μελέτες LOE 3).Σχόλιο έκδοσης: Καταπληξία
Στην υπογκαιμική καταπληξία, συνιστάται η αρχική αναζωογόνηση του κυκλοφορικού με χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων τόσο για διαγνωστικούς λόγους όσο και για θεραπευτικούς σκοπούς. Μόλις ο ασθενής διαγνωσθεί ως πάσχων από υπογκαιμική καταπληξία, οι διαθέσιμες επιλογές για την έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου πρέπει να μελετηθούν προσεκτικά. Ως ιδανικός τρόπος αντιμετώπισης αυτών των ασθενών θεωρείται η επιθετική χορήγηση ζεστών παραγόντων αίματος. Συνιστάται η καθιέρωση ειδικών πρωτοκόλλων μαζικής μετάγγισης σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα για την διευκόλυνση της διαδικασίας.
Τα πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης είναι με τέτοιο τρόπο σχεδιασμένα ώστε να παρέχουν εξισορροπημένη μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών, αιμοπεταλίων, και πλάσματος.
Σε αντίθεση με την σύσταση που διατυπώνεται σχετικά με την μη αναγκαία συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου, υπάρχει η πεποίθηση ότι το ασβέστιο πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς οι οποίοι μεταγγίζονται μαζικά, λόγω της δέσμευσης του από τους ιοντοδεσμευτικούς παράγοντες που υπάρχουν στην συσκευασία των συμπυκνωμένων ερυθρών.
Σε ιδανικές συνθήκες, η θεραπευτική χορήγηση ασβεστίου καθοδηγείται από τις τιμές των κατά σειρά μετρήσεων του ιοντισμένου ασβεστίου στο πλάσμα. Όμως στην οξεία φάση της αναζωογόνησης στο τραύμα, η εμμένουσα υπόταση παρά τις πολλαπλές μεταγγίσεις αποτελεί κριτήριο κλινικής ένδειξης ότι ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από την χορήγηση συμπληρωματικού ασβεστίου.
Παρόλο που δεν αναφέρεται ειδικά στις κατευθυντήριες οδηγίες, ο πόνος με την συνοδό αύξηση του συμπαθητικού τόνου μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στην διαμόρφωση της αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς με σημαντικούς τραυματισμούς. Για τον λόγο αυτό η αναλγησία πρέπει να προσαρμόζεται προσεκτικά σε αυτές τις συνθήκες, αναγνωρίζοντας τον δυνητικό κίνδυνο πρόκλησης υπότασης από την υπέρμετρη χορήγηση αναλγητικών.
Ιδανικά, θα πρέπει να επιτυγχάνεται ικανοποιητικό αναλγητικό αποτέλεσμα χωρίς να διακυβεύεται ο στόχος της διατήρησης της επιθυμητής αρτηριακής πίεσης και της άρδευσης των ζωτικών οργάνων.
Οι οδηγίες του ATLS προσεκτικά αναφέρονται στην έννοια της «επιτρεπτής υπότασης». Παρά τις πειστικές μελέτες που έχουν γίνει σε ζώα, υπάρχει μια μόνο τυχαιοποιημένη μελέτη που καταδεικνύει κάποιο όφελος.
Έμφαση δίνεται στο γεγονός της αποτελεσματικής και μόνιμης αιμόστασης πριν την επιθετική χορήγηση υγρών σε ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα.
Η επιδίωξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών δεν πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, καθώς έχει καθαρά αποδειχθεί ότι η υπόταση σε αυτές τις περιπτώσεις σχετίζεται με δυσμενή έκβαση.
Η Θανατηφόρα Τριάδα: Υποθερμία – Οξέωση – Διαταραχή Πηκτικότητας Αίματος. Σε ασθενείς που αιμορραγούν και βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση ο ιατρός του ΤΕΠ πρέπει να αντιμετωπίζει την «θανατηφόρα τριάδα» της υποθερμίας, της οξέωσης, και της διαταραχής της πηκτικότητας.
Θωρακικό Τραύμα
Θεραπεία Πνευμοθώρακα: Ο πνευμοθώρακας αντιμετωπίζεται θεραπευτικά καλύτερα με την εισαγωγή σωλήνα θωρακοστομίας στο 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα, λίγο πιο μπροστά από την μέση μασχαλιαία γραμμή. Το αν ένας ασυμπτωματικός πνευμοθώρακας θα παροχετευθεί ή θα παρακολουθηθεί είναι απόφαση που πρέπει να ληφθεί από τον υπεύθυνο ειδικό (χειρουργό ή θωρακοχειρουργό). Σε κάθε άλλη περίπτωση πρέπει να γίνεται εισαγωγή σωλήνα θωρακοστομίας.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 2, 1 μελέτη LOE 4).Επείγουσα Θωρακοτομή (Emergency Thoracotomy): Οποιοσδήποτε ασθενής με διατιτραίνον τραύμα που χρειάσθηκε καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση σε προνοσοκομειακό επίπεδο πρέπει να ελεγχθεί για ύπαρξη σημείων ζωής. Εάν δεν διαπιστώνεται καθόλου ύπαρξη σημείων ζωής και δεν καταγράφεται καμία μορφή καρδιοηλεκτρικής δραστηριότητας, δεν πρέπει να εφαρμόζεται καμία προσπάθεια αναζωογόνησης.
Ασθενείς που έχουν υποστεί τυφλό τραυματισμό θώρακος και φθάνουν στο ΤΕΠ άσφυγμοι αλλά με παρουσία καταγραφής καρδιοηλεκτρικής δραστηριότητας (Pulseless Electrical Activity – PEA), δεν είναι υποψήφιοι για εφαρμογή επείγουσας θωρακοτομίας (Resuscitative Thoracotomy – RT).Υπάρχουν πολλαπλές αναφορές που επιβεβαιώνουν ότι η επείγουσα θωρακοτομία σε ασθενείς που έχουν υποστεί τυφλό τραύμα και καρδιακή ανακοπή σπανίως είναι αποτελεσματική.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (5 μελέτες LOE 4).
Τυφλός Τραυματισμός Αορτής (Νέο) (Blunt Traumatic Aortic Injury): Διάφορες τεχνικές ενδαγγειακής αποκατάστασης εξελίσσονται γρήγορα και θεωρούνται σαν εναλλακτικές μέθοδοι στην χειρουργική αποκατάσταση τυφλών τραυματισμών της αορτής.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 3, 1 μελέτη LOE 4).Σχόλιο έκδοσης: Θωρακικό Τραύμα
Μικροί τραυματικοί πνευμοθώρακες μπορούν να αντιμετωπισθούν με παρακολούθηση ή αναρρόφηση. Όμως οι μεσαίοι ή μεγάλοι πνευμοθώρακες χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση με εισαγωγή σωλήνα θωρακοστομίας. Αυτές οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία και με την ευθύνη του τραυματολόγου ή του γενικού χειρουργού που θα αναλάβει την περίθαλψη του ασθενούς μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο.Όλοι οι ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα θώρακος που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με ύπαρξη οποιουδήποτε σημείου ζωής, πρέπει να αντιμετωπίζονται με εφαρμογή άμεσης επείγουσας θωρακοτομής, καθώς αυτή η κατηγορία ασθενών είναι πιο πιθανό να επιβιώσει από τραυματική ανακοπή.
Από την άλλη πλευρά, υπάρχει συμφωνία με την σύσταση ότι οι ασθενείς με τυφλό τραυματισμό καρδιάς που φθάνουν στο ΤΕΠ χωρίς ηλεκτρική καρδιακή δραστηριότητα ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα είναι ακατάλληλοι υποψήφιοι για εφαρμογή επείγουσας θωρακοτομής. Κάτω από ιδανικές συνθήκες ένας καλά εκπαιδευμένος χειρουργός πρέπει να κάνει ή τουλάχιστον να είναι παρών την ώρα της αρχικής τομής, όμως η έναρξη της επέμβασης δεν πρέπει να καθυστερήσει εν αναμονή άφιξης του χειρουργού στο ΤΕΠ.
Κοιλιακό Τραύμα
Εκρηκτικοί Μηχανισμοί (Νέο) (Explosive Devices): Οι εκρηκτικοί μηχανισμοί προκαλούν τραύματα μέσω διάφορων μηχανισμών. Ανάμεσα σ’ αυτούς συγκαταλέγονται τα διατιτραίνοντα τραύματα από τα εκτοξευόμενα υλικά αλλά και τα τυφλά τραύματα από την εκτίναξη και την πτώση του σώματος των θυμάτων πάνω σε επίπεδες επιφάνειες. Οι ασθενείς που βρίσκονται κοντά στο σημείο της έκρηξης υπόκεινται επιπρόσθετα σε τραυματισμούς των πνευμόνων ή των κοίλων σπλάγχνων από την εκτόνωση των αερίων της έκρηξης, και που μπορεί να έχουν καθυστερημένες κλινικές εκδηλώσεις. Η πιθανότητα ύπαρξης τραύματος από εκτόνωση πίεσης αερίων (pressure injury), δεν πρέπει να αποσπά την προσοχή του ιατρού του ΤΕΠ από την συστηματική προσέγγιση του A,B,C για τον εντοπισμό και την θεραπεία των πιο συνηθισμένων τυφλών και διατιτραινόντων τραυμάτων.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 3, 6 μελέτες LOE 4, 5 μελέτες LOE 5).
Αιμοδυναμικά Ασταθή Κατάγματα Πυέλου (Hemodynamically Unstable Pelvic Fractures): Η πύελος πρέπει προσωρινά να σταθεροποιηθεί ή να «κλεισθεί» με την χρήση ενός διαθέσιμου μηχανισμού σταθεροποίησης καταγμάτων πυέλου.
Σχόλιο έκδοσης: Κοιλιακό Τραύμα
Τα κατάγματα πυέλου σχετίζονται με αιμοδυναμική αστάθεια και έχουν το υψηλότερο ποσοστό θνητότητας από όλες τις σκελετικές κακώσεις. Επειδή τέτοιοι ασθενείς επιδεινώνονται ραγδαία, μια προσεκτική εξέταση και σταθεροποίηση της πυέλου πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα, όσο βέβαια αυτό είναι εφικτό, με άλλες ενέργειες υποστήριξης όπου υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και υπόταση.Εάν διαπιστωθεί αστάθεια της πυέλου, πρέπει να συγκρατειθεί η πυέλος με εφαρμογή κατάλληλου μηχανισμού σταθεροποίησης της πυέλου με την συνεργασία και άλλων μελών της ομάδας αντιμετώπισης τραύματος. Επαναλαμβανόμενες κινήσεις της πυέλου μπορούν να προκαλέσουν σημαντική εσωτερική αιμορραγία και για αυτό τον λόγο πρέπει να αποφεύγονται χειρισμοί για την επαναλμβανόμενη εξέταση της πυέλου από διάφορους γιατρούς.
Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση (Head Trauma)
Ταξινόμηση Κρανιογκεφαλικών Κακώσεων και Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου: Η κατηγοροποίηση της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης αντικατοπτρίζει το εύρος κλινικής παρουσιάσης και βαρύτητας της κάκωσης. Ο ορισμός της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης αντιστοιχεί σε βαθμολογία 13-15 στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale – GCS), ενώ ο ορισμός της μέτριας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης άλλαξε και τώρα αντιστοιχεί σε βαθμολογία 9-12, στην ίδια κλίμακα.
Η βιβλιογραφία στον τομέα του νευρο-τραύματος ποικίλει όσον αφορά σε αυτές τις διαβαθμίσεις της βαθμολογίας στην κλίμακα Γλασκώβης, αλλά πολλοί μεγάλοι οργανισμοί συμπεριλαμβανομένων της Εταιρείας των Ανατολικών Πολιτειών για την Χειρουργική Τραύματος (Eastern Association for the Surgery of Trauma) και του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Center for Disease Control and Prevention) χρησιμοποιούν την βαθμολογία 13-15 για την ορισμό της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, η οποία επίσης συμβαδίζει και με την θέση του Καναδέζικου Κανόνα για την διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου (Canadian CT Head Rule) που έχει εισαχθεί σε αυτή την αναθεώρηση.Ο Καναδέζικος Κανόνας για διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου έχει υιοθετηθεί σαν οδηγός για την αποσαφήνηση του ζητήματος σε ποιές περιπτώσεις τραυματισμού της κεφαλής πρέπει να γίνεται CT εγκεφάλου.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (3 μελέτες LOE 3, 3 μελέτες LOE 2, 2 μελέτες LOE 4).
Διατιτραίνον Τραύμα Εγκεφάλου (Νέο) (Penetrating Brain Injury): Αιχμηρά αντικείμενα που διαπερνούν το ενδοκράνιο διαμέρισμα ή το υποκροταφικό κοίλωμα πρέπει να αφήνονται στην θέση τους μέχρι να εκτιμηθούν οριστικά για ύπαρξη πιθανής αγγειακής βλάβης και να καθορισθεί η νευροχειρουργική τους αντιμετώπιση.
Πρέπει να αποφεύγονται χειρισμοί και πρόωρες προσπάθειες απομάκρυνσης τέτοιων αντικειμένων διότι μπορεί να προκληθεί θανάσιμος αγγειακός τραυματισμός ή ενδοκράνια αιμορραγία.Εκτεταμένες τραυματικές βλάβες με νεκρωμένη επικράνια απονεύρωση, κρανιακό οστούν, ή σκληρά μήνιγγα, αντιμετωπίζονται με προσεκτικό χειρουργικό καθαρισμό πριν την σύγκλειση κατά πρώτο σκοπό ή την τοποθέτηση μοσχεύματος για να εξασφαλισθεί υδατοστεγής συρραφή του τραύματος.
Σε ασθενείς με σημαντικό κατακερματισμό του κρανιακού οστού (συντριπτικό κάταγμα), απαιτείται χειρουργικός καθαρισμός του τραύματος του κρανίου με άνοιγμα ή απομάκρυνση τμήματος του κρανιακού οστού.
Οι περιπτώσεις με σημαντικά πιεστικά φαινόμενα (mass effect) στον εγκέφαλο αντιμετωπίζονται με παροχέτευση ενδοκράνιων αιματωμάτων, χειρουργικού καθαρισμού νεκρωτικού εγκεφαλικού ιστού και ασφαλή απομάκρυνση προσβάσιμων οστικών κομματιών που έχουν εισχωρήσει εντός της εγκεφαλικής ουσίας.
Επί απουσίας πιεστικών φαινομένων στον εγκέφαλο, ο χειρουργικός καθαρισμός του αυλού που προκάλεσε ένα βλήμα, η αφαίρεση του βλήματος ή τμημάτων αυτού που βρίκσονται μακρυά από το σημείο εισόδου, και η εγχείρηση σε δεύτερο χρόνο με μοναδικό σκοπό την αφαίρεση αυτών των ξένων σωμάτων ή κομματιών από σπασμένο κρανιακό οστούν που έχουν κατακρατηθεί μέσα στον εγκέφαλο, δεν επηρέαζουν την έκβαση και ως εκ τούτου δεν συνιστώνται.
Συνιστάται η αποκατάσταση επικοινωνούντων με τον ατμοσφαιρικό αέρα τραυμάτων στα ιγμόρεια και σε τραύματα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού που δεν κλείνουν αυτόματα (ή με προσωρινή εκτροπή του ΕΝΥ), εφαρμόζοντας προσεκτική υδατοστεγή συρραφή της σκληράς μήνιγγας.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 4).
Σχόλιο έκδοσης: Κρανιογκεφαλική Κάκωση
Ο Κανδέζικος Κανόνας για διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου είναι χρήσιμος στον καθορισμό για το ποιοί ασθενείς με ήπια ΚΕΚ πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο με CT εγκεφάλου. Το ιδιαίτερο όφελος στην κλινική πράξη είναι ότι αυτός ο κανόνας προέκυψε χρησιμοποιώντας ως παράμετρο έκβασης την ανάγκη εφαρμογής νευροχειρουργικής επέμβασης αντί απλά και μόνο την ύπαρξη εγκεφαλικής αιμορραγίας.Ο Καναδέζικος Κανόνας για την διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου δεν είναι ο μοναδικός κανόνας /οδηγία που είναι διαθέσιμος.
Υπάρχει και η Οδηγία Κλινικής Πράξης από το Αμερικάνικο Κολλέγιο Επειγοντολόγων Ιατρών (American College of Emergency Physicians – ACEP) για την ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση, η οποία περιλαμβάνει διάφορα χαρακτηρηστικά που δεν υπάρχουν στον Καναδέζικο Κανόνα, και που θυσιάζει την ειδικότητα χάριν επιπρόσθετης ευαισθησίας στον εντοπισμό ασθενών με θετικές απεικονιστικές εξέτασεις εγκεφάλου, ανεξάρτητα από τον αν θα χρειασθούν ή όχι νευροχειρουργική επέμβαση.
Τραύμα Σπονδυλικής Στήλης
Αγγειακός Τραυματισμός Καρωτίδας και Σπονδυλικής Αρτηρίας από τυφλό τραύμα σπονδυλικής στήλης (Νέο) (Blunt Carotid and Vertebral Vascular Injuries – BCVI): Ο τυφλός τραυματισμός στο κεφάλι και στον τράχηλο έχει αναγνωρισθεί ως παράγοντας κινδύνου για τραυματική βλάβη στις καρωτίδες ή στις σπονδυλικές αρτηρίες. Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση αυτών των τραυματισμών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο πρόκλησης εγκεφαλικού επεισοδίου.
Οι ενδείξεις για τον έλεγχο αυτών των αγγειακών τραυματισμών συνεχώς εξελίσσονται. Τα συνιστώμενα κριτήρια προκειμένου να προβεί κανείς σε έλεγχο περιλαμβάνουν τα κάτωθι:
Α) Κάταγμα Α1-Α3
Β) Κάταγμα Αυχενικού σπονδύλου και Υπεξάρθρημα
C) Κάταγμα Αυχενικού σπονδύλουπου αφορά το εγκάρσιο σπονδυλικό τρήμα
Σχεδόν 1 στους 3 από αυτούς τους ασθενείς θα αποδειχθεί ότι έχει αγγειακό τραυματισμό καρωτίδας ή σπονδυλικής αρτηρίας αν υποβληθεί σε απεικονιστικό έλεγχο με CT αγγειογραφία του αυχένα.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 1, 2 μελέτες LOE 2, 2 μελέτες LOE 3).Κορτικοστεροειδή: Δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις που να υποστηρίζουν την χορήγηση στεροειδών σαν συνηθισμένη θεραπεία ρουτίνας σε τραυματισμό σπονδυλικής στήλης προς το παρόν.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (6 μελέτες LOE 1, 4 μελέτες LOE 2, 1 μελέτη LOE 3).Εξέταση ΑΜΣΣ με Αξονική Τομογραφία (Νέο): Η Αξονική Τομογραφία (Computerized Tomography – CT) μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα πλαίσια ελέγχου με απλές τομές για την εκτίμηση της ΑΜΣΣ.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 1, 2 μελέτες LOE 2, 7 μελέτες LOE 3).Ατλαντο-Ινιακή Εξάρθρωση (Νέο) (Atlanto-Occipital Dislocation): Βοηθήματα για την διαπίστωση ύπαρξης ατλαντο-ινιακής εξάρθρωσης στις απλές ακτινογραφίες του αυχένα όπως του Power’s Ratio, συμπεριλαμβάνονται στα απαραίτητα κλινικά εργαστήρια πιστοποίησης επιδεξιοτήτων στο νέο πρόγραμμα εκπαίδευσης του ATLS.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 3).Σχόλιο έκδοσης: Τραύμα Σπονδυλικής Στήλης
Με τις βελτιωμένες απεικονιστικές τεχνικές (ειδικά με τον Πολυτομικό Αξονικό Τομογράφο), οι ιατροί των ΤΕΠ μπορούν αλλά και αναμένεται να εντοπίζουν εύκολα και γρήγορα τυφλούς αγγειακούς τραυματισμούς στις καρωτίδες και στις σπονδυλικές αρτηρίες.Επιπρόσθετα από τις ενδείξεις που αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες, άλλα κλινικά σενάρια στα οποία ενδείκνυται η διενέργεια CT αγγειογραφίας αγγείων τραχήλου είναι τα ακόλουθα:
1) νευρολογικά ελλείμματα που δεν εξηγούνται από τις απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου
2) παρουσία σημείου «ζώνης πρόσδεσης» στον τράχηλο
3) κατάγματα Le Forte II ή ΙΙΙ
4) κατάγματα βάσης κρανίου
5) μηχανισμός τραυματισμού συμβατός με απαγχονισμό
6) διάχυτη αξονική βλάβη νευρώνων με GCS < 6.
Οι διαθέσιμες ενδείξεις δεν υποστηρίζουν την χρήση υψηλών δόσεων στεροειδών στα τραύματα του νωτιαίου μυελού και αυτή η πρακτική πρέπει να εγκαταλειφθεί, ειδικά στον πολυτραυματία ο οποίος απαιτεί αντιμετώπιση και θεραπεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).
Τραύματα Μυοσκελετικού και Περιφερικών Άκρων
Ίσχαιμη Περίδεση (Tourniquet): Ένα οξέως ισχαιμικό περιφερικό άκρο πρέπει να αναγνωρίζεται άμεσα και να αντιμετωπίζεται επειγόντως. Η χρήση ίσχαιμης περίδεσης, παρά το ότι είναι αμφισβητήσιμη, εντούτοις μπορεί περιστασιακά να είναι σωτήρια για την ζωή ή την διαφύλαξη της λειτουργικής ακεραιότητας ενός άκρου, σε περιπτώσεις συνεχιζόμενης αιμορραγίας που δεν μπορεί να ελεγχθεί με την εφαρμογή άμεσης πίεσης. Μια σωστά εφαρμοσμένη ίσχαιμη περίδεση, ενώ εκθέτει σε κίνδυνο το άκρο, μπορεί όμως να σώσει μια ζωή. Μια ίσχαιμη περίδεση πρέπει να αποκλείει την αρτηριακή ροή, γιατί αν αποκλείει μόνο την φλεβική ροή τότε αυξάνει την αιμορραγία. Οι κίνδυνοι από την εφαρμογή ίσχαιμης περίδεσης αυξάνουν όσο περισσότερο χρόνο παρατείνεται η εφαρμογή της. Αν μια ίσχαιμη περίδεση πρέπει να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα προκειμένου να σωθεί η ζωή του ασθενούς, πρέπει ο ιατρός που την εφαρμόζει να έχει ξεκαθαρίσει από πριν ότι η επιλογή είναι να σωθεί η ζωή σε βάρος της ακεραιότητας του άκρου.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (3 μελέτες LOE 4, 5 μελέτες LOE 5).Σύνδρομο Διαμερίσματος (Compartment Syndrome): Η απουσία ψηλαφητού περιφερικού σφυγμού είναι συνήθως σπάνιο εύρημα και δεν πρέπει να στηρίζεται κανείς πάνω σ’ αυτό για να θέσει την διάγνωση αυτού του συνδρόμου.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 3, 2 μελέτες LOE 5).Σχόλιο έκδοσης: Τραύματα Μυοσκελετικού και Περιφερικών Άκρων
Οι ίσχαιμες περιδέσεις είναι πιθανότερο να υπερχρησιμοποιούνται παρά να υποχρησιμοποιούνται. Πάντως υπάρχει ο λόγος εφαρμογής τους σε περιπτώσεις ακατάσχετης αιμορραγίας που δεν μπορεί να ελεγχθεί με την εφαρμογή άμεσης ή και κεντρικότερης από το σημείο του τραύματος, πίεσης. Η εξαφάνιση των περιφερικών σφίξεων είναι ένα καθυστερημένο κλινικό εύρημα για την διάγνωση συνδρόμου διαμερίσματος. Όταν ένα τραυματισμένο άνω ή κάτω άκρο είναι σκληρό στην αφή, περισσότερο σημαντικά ευρήματα αποτελούν ο έντονος πόνος σε δυσαναλογία από την εμφάνιση του τραύματος και οι παραισθησίες.
Τραύμα στην Εγκυμοσύνη
Ζώνες Ασφαλείας (Νέο) (Restraints): Συγκριτικά με τις έγκυες γυναίκες που εμπλέκονται σε τροχαία ατυχήματα και φορούν ζώνες ασφαλείας, όσες έγκυες δεν φορούν ζώνες ασφαλείας διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και θανάτου του εμβρύου.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 2, 5 μελέτες LOE 4)
Αερόσακοι (Νέο) (Airbags): Δεν φαίνεται να υπάρχει αύξηση στους κινδύνους που αφορούν την εγκυμοσύνη από την έκπτυξη των αερόσακων κατά την στιγμή της σύγκρουσης.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (2 μελέτες LOE 4). Παιδιατρικό Τραύμα
Λειτουργική Έκβαση (Νέο) (Functional Outcome): Η μακροχρόνια παρακολούθηση της λειτουργικής έκβασης δείχνει ότι ενώ τα θύματα βαρέων τραυματισμών κατά την διάρκεια της παιδικής ηλικίας διατηρούν τις λειτουργικές ανικανότητες, η ποιότητα ζωής τους παραμένει πολύ υψηλή.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 3).
Κοιλιακή Απεικόνιση, CT (Νέο): Η παρουσία σπληνικού αιματώματος στην Αξονική Τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό δεν υπαγορεύει την ανάγκη για διενέργεια ερευνητικής λαπαροτομίας, και η απόφαση για την διενέργεια εγχείρησης συνεχίζει να βασίζεται στο ποσό της απώλειας του αίματος καθώς και στην διαταραχή των φυσιολογικών παραμέτρων.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE 4). Κοιλιακή Απεικόνιση, FAST: Η χρήση της Επικεντρωμένης Υπερηχογραφικής Μελέτης στο Τραύμα (Focused Assessment by Sonography in Trauma – FAST) στο τραυματισμένο παιδί εξελίσσεται ραγδαία. Εάν βρεθούν στον υπερηχογραφικό έλεγχο μεγάλες ποσότητες αίματος ενδοπεριτοναϊκά, αυτό υποδηλώνει με βεβαιότητα την παρουσία σημαντικής βλάβης. Όμως, ακόμη και σε αυτούς τους ασθενείς, χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όχι βάσει της ποσότητας του ενδοπεριτοναϊκού αίματος αλλά βάσει της αιμοδυναμικής διαταραχής και της ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπεία. Η FAST υπερηχογραφία δεν μπορεί να εντοπίσει μεμονωμένες ενδοπαρεγχυματικές βλάβες, οι οποίες ευθύνονται για το 1/3 των τραυματισμών των συμπαγών οργάνων στα παιδιά.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (9 μελέτες LOE 3).
Κοιλιακή Εκχύμωση (Νέο) (Abdominal Bruising): Η συχνότητα ενδοκοιλιακού τραύματος είναι σημαντικά μεγαλύτερη εάν διαπιστώνεται εκχύμωση στο κοιλιακό τοίχωμα κατά την πρωτογενή ή δευτερογενή εκτίμηση.
Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (1 μελέτη LOE3).Μαζικές Καταστροφές
Νέο Παράρτημα και Προαιρετική Διάλεξη (Νέο): Προς το παρόν υπάρχουν λίγες ενδείξεις, πέρα από αναφορές περιστατικών και γνώμες ειδικών, που να στηρίζουν και να κατευθύνουν την τρέχουσα κλινική πράξη στην άσκηση της ιατρικής των καταστροφών.
Όμως, αναφορές περιπτώσεων πρόσφατων συμβάντων μαζικών καταστροφών που αφορούσαν θύματα φυσικών τραυματισμών, συστηματική ανασκόπηση προηγούμενων αναφορών, και προγράμματα προσομοίωσης ηλεκτρονικών υπολογιστών πιθανών σεναρίων συμβάντων καταστροφών, έχουν όλα αποδειχθεί επιβοηθητικά στην ανάπτυξη της λογικής για την τρέχουσα προσέγγιση της ιατρικής και χειρουργικής απάντησης σε περιπτώσεις τραυματισμών σε μαζικές καταστροφές.Επίπεδο σημαντικότητας ενδείξεων: (4 μελέτες LOE 3, 9 μελέτες LOE 5).
