2010 AHA Guidelines for CPR and ECC

Περίληψη Εργασίας για τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Ένωσης για την Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση και την Επείγουσα Καρδιαγγειακή Θεραπεία του 2010

Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al
Circulation. 2010;122:S640-S656

Το έτος 2010 σηματοδοτεί την 50^η επέτειο από την καθιέρωση της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Στην διάρκεια αυτής της πεντηκονταετίας, τεράστια έρευνα έχει διεξαχθεί για να εκτιμήσει τις διάφορες τεχνικές, τα φάρμακα, και τις συσκευές που σχεδιάστηκαν για την προωθημένου επιπέδου φροντίδα των θυμάτων της καρδιακής ανακοπής.

Η Αμερικάνικη Καρδιολογική Ένωση εξέδωσε τις πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση το 1966, και από τότε έχει δημοσιεύσει συχνές ανανεώσεις των οδηγιών για να βοηθήσει την επιμόρφωση του κοινού αλλά και για να καθιερώσει στην ιατρική κοινότητα την βέλτιστη μέθοδο για παροχή φροντίδας σε ασθενείς μα καρδιακή ανακοπή αλλά και άλλες επείγουσες καρδιαγγειακές καταστάσεις.

Τον περασμένο Νοέμβριο, εκδόθηκαν από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Ένωση οι τελευταίες και πιο σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και την επείγουσα καρδιαγγειακή φροντίδα σε ένα συμπληρωματικό τεύχος του έγκυρου ιατρικού περιοδικού Circulation.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες αναπτύσσονται σε 16 ενότητες. Δεν αφορούν μόνο την καρδιακή ανακοπή αλλά και άλλες επίσης καταστάσεις, όπως την φροντίδα στην φάση μετά την ανακοπή, τις αρρυθμίες, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, και την ανακοπή σε ειδικές περιπτώσεις, (όπως λ.χ. στην εγκυμοσύνη, στην πνευμονική εμβολή κ.λ.π.) και τέλος αναφέρονται στους τομείς της παιδιατρικής ανακοπής και σε θέματα ιατρικής ηθικής.

Θα αναφερθούν περιληπτικά οι σημαντικές αλλαγές από τις προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες που δημοσιεύθηκαν το 2005.

Περίληψη των οδηγιών
Αλλαγή από το A-B-C στο C-A-B.Μια σημαντική αλλαγή έχει γίνει στην τεχνική της βασικής υποστήριξης της ζωής (basic life support – BLS). Από την παραδοσιακή σειρά στα βήματα προσέγγισης για τον έλεγχο του αεραγωγού (Airway), της αναπνοής (Breathing), και των θωρακικών συμπιέσεων (Compressions) που διδασκόντουσαν με τον μνημοτεχνικό κανόνα ABC, τώρα δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στην άμεση εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων, και ως εκ τούτου η σειρά προτεραιότητας αλλάζει και γίνεται αντίστοιχα C-A-B.
Υπάρχουν αρκετοί λόγοι που επέβαλαν αυτή την αλλαγή. 
Οι περισσότεροι ενήλικες που επιζούν μετά από καρδιακή ανακοπή έχουν ως αρχικό ρυθμό Κοιλιακή Μαρμαρυγή ( Ventricular Fibrillation – VF) ή Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia – VT). Αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίζονται καλύτερα με άμεση εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων και έγκαιρη απινίδωση παρά με αντιμετώπιση και υποστήριξη του αεραγωγού και της αναπνοής.

• Η αντιμετώπιση του αεραγωγού με την χορήγηση εμφυσήσεων είτε με την μέθοδο  «στόμα – με – στόμα» εμφύσησης αέρα, είτε με την μορφή του αερισμού μέσω αυτοδιατεινόμενου ασκού ή μέσω ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, συνήθως οδηγεί σε καθυστέρηση στην έναρξη αποτελεσματικών θωρακικών συμπιέσεων. Η αντιμετώπιση του αεραγωγού δεν συνιστάται πλέον ως αρχικό βήμα αλλά μόνο μετά την ολοκλήρωση του πρώτου κύκλου 30 θωρακικών συμπιέσεων που πρέπει να ολοκληρωθούν μέσα σε 18 δευτερόλεπτα. Τώρα πλέον η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση πρέπει να αρχίζει με την εφαρμογή των θωρακικών συμπιέσεων που προηγούνται των 2 εμφυσήσεων,  σε αντίθεση με τις προηγούμενες οδηγίες στις οποίες οι εμφυσήσεις προηγούνταν των συμπιέσεων.
• Μόνο ένας μικρός αριθμός θυμάτων καρδιακής ανακοπής δέχονται την πρώτη φροντίδα με εφαρμογή ΚΑΡΠΑ από παρευρισκόμενα άτομα. Υπάρχει η πεποίθηση ότι ένα σημαντικό εμπόδιο στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ από παρευρισκόμενα άτομα είναι ο φόβος τους ή η απέχθεια τους στην εφαρμογή εμφυσήσεων «στόμα-με-στόμα».Με την αλλαγή στον νέο αλγόριθμο που δίνει έμφαση στην αρχική εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων παρά στην αντιμετώπιση του αεραγωγού και της αναπνοής, πιστεύεται ότι περισσότεροι ασθενείς θα τύχουν σημαντικής παρέμβασης από παρευρισκόμενα άτομα, ακόμη και αν αυτή περιορίζεται μόνο στην εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων.

Βασική Υποστήριξη της Ζωής (Basic Life Support – BLS)

Η παραδοσιακή σύσταση για την αρχική εκτίμηση του θύματος με την τεχνική «κοίτα, άκου, νοιώσε» έχει αποσυρθεί τελείως από τον αλγόριθμο επειδή στο βήμα αυτό ξοδεύονταν πολύτιμος χρόνος και δεν προσέφερε κανένα ουσιαστικό όφελος.

Άλλες συστάσεις:

·        ΚΑΡΠΑ μόνο με συμπιέσεις (Hands-only-CPR) χωρίς εμφυσήσεις συνιστάται να γίνεται από τον ανεκπαίδευτο απλό διασώστη προκειμένου να παρακαμφθεί το εμπόδιο του φόβου για την εφαρμογή εμφυσήσεων «στόμα- με- στόμα» αλλά και για να προληφθούν καθυστερήσεις ή διακοπές στην εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων.

·        Ο έλεγχος για ύπαρξη σφυγμού δεν πρέπει να επιχειρείται από τον απλό διασώστη λόγω της αυξημένης συχνότητας ψευδώς θετικών ευρημάτων. Αντ’ αυτού, συνιστάται ο απλός διασώστης να θεωρήσει ότι κάποιο άτομο που ξαφνικά χάνει τις αισθήσεις του, δεν απαντά σε ερεθίσματα και δεν αναπνέει φυσιολογικά (gasping – δίψα αέρος), έχει υποστεί καρδιακή ανακοπή και για αυτό τον λόγο πρέπει να ενεργοποιηθεί η Υπηρεσία Επείγουσας Ιατρικής (ΕΚΑΒ), και εν αρχίσει άμεσα η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων.

·        Ο έλεγχος για ύπαρξη σφυγμού από τον επαγγελματία υγείας έχει υποβαθμισθεί σε σημασία. Οι έλεγχοι για ύπαρξη σφυγμού είναι συνήθως ανακριβείς και δημιουργούν παρατεταμένες διακοπές στην εφαρμογή των θωρακικών συμπιέσεων. Εάν επιχειρηθεί έλεγχος για ύπαρξη σφυγμού, η όλη διαδικασία δεν πρέπει να ξεπερνά τα 10 δευτερόλεπτα και σε περίπτωση που δεν διαπιστωθεί ύπαρξη σφυγμού να ξεκινούν εκ νέου θωρακικές συμπιέσεις άμεσα.

·        Η χρήση καπνογράφου για την παρακολούθηση του CO₂ στο τέλος της εκπνοής (end-tidal CO₂ - ETCO₂ monitoring), είναι ένα πολύ χρήσιμο επιβοηθητικό μέσο για τον επαγγελματία υγείας. Όταν οι ασθενείς δεν έχουν αυτόματη κυκλοφορία το διοξείδιο του άνθρακα στο τέλος της εκπνοής είναι γενικά ≤ 10 mm Hg. Όταν όμως αποκατασταθεί αυτόματη κυκλοφορία, τα επίπεδα του διοξειδίου του άνθρακα αναμένεται να ανέβουν απότομα σε επίπεδα τουλάχιστον 35-40 mm Hg. Αν υπάρχει η δυνατότητα της παρακολούθησης των επιπέδων του διοξειδίου του άνθρακα κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, δεν χρειάζεται η διακοπή στην εφαρμογή των θωρακικών συμπιέσεων για τον έλεγχο ύπαρξης σφυγμού.

Συσκευές ΚΑΡΠΑ.

Διάφορες μηχανικές συσκευές στην προσπάθεια εφαρμογής βέλτιστης τεχνικής στην παροχή ΚΑΡΠΑ μελετήθηκαν τα τελευταία χρόνια, συμπεριλαμβανομένων της συσκευής ορίου αντίστασης (Impedance Threshold Device – ITD) και της συσκευής ζώνης κατανομής φορτίου (Load Distributing Band – LDP).  Η χρήση των συσκευών αυτών δεν κατέδειξε βελτίωση των παραμέτρων έκβασης ως προς την επιβίωση μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο και ως προς το αποτέλεσμα της νευρολογικής έκβασης, συγκριτικά με την κλασσική συμβατική μέθοδο εφαρμογής ΚΑΡΠΑ.

Ηλεκτρική Θεραπεία

·        Σε ασθενείς με Κοιλιακή Μαρμαρυγή (Ventricular Fibrillation – VF) ή Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia – VT) πρέπει να εφαρμόζονται θωρακικές συμπιέσεις μέχρι να ετοιμασθεί ο απινιδωτής. Μετά από αυτό πρέπει να εφαρμόζεται απινίδωση αμέσως.

·        Στο παρελθόν υπήρχε η σύσταση να εφαρμόζονται θωρακικές συμπιέσεις για 1,5 έως 3 λεπτά πριν την εφαρμογή απινίδωσης σε ασθενείς που βρίσκονταν σε ανακοπή για περισσότερο από 4 έως 5 λεπτά. Όμως πρόσφατα δεδομένα δεν έχουν καταδείξει καμία βελτίωση στην έκβαση από την εφαρμογή αυτής της πρακτικής.

·        Η εφαρμογή εξωτερικής βηματοδότησης (Transcutaneous Pacing) σε ασθενείς με ασυστολία δεν έχει βρεθεί να είναι αποτελεσματική και για τον λόγο αυτό δεν συνιστάται να εφαρμόζεται πλέον.

Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ (Advanced Cardiac Life Support – ACLS)

Η καλή τεχνική στη εφαρμογή βασικής ΚΑΡΠΑ, και ειδικά η καλής ποιότητας εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων όπως επίσης και η έγκαιρη εφαρμογή απινίδωσης σε περιπτώσεις όπου ενδείκνυται, υπογραμμίζονται με έμφαση ως το θεμέλιο για την παροχή επιτυχημένης Εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ.

Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση του αεραγωγού έχουν υποστεί 2 σημαντικές αλλαγές:

(1)    Η χρήση μεθόδου παρακολούθησης της κυματομορφής του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα με συσκευή ποσοτικής καπνογραφίας για την επιβεβαίωση της σωστής θέσης και της καλής λειτουργίας του ενδοτραχειακού σωλήνα χαρακτηρίζεται πλέον ως σύσταση κλάσης Ι στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ σε ενήλικες.

(2)    Η εφαρμογή πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο της τραχείας δεν συνιστάται πλέον ως χειρισμός ρουτίνας κατά την αντιμετώπιση του αεραγωγού.

Η Αμερικάνικη Καρδιολογική Ένωση όπως και στις οδηγίες που εξέδωσε το 2005 έτσι και τώρα για άλλη μια φορά επισημαίνει ότι τα μέχρι σήμερα δεδομένα δεν είναι αρκετά για να αποδείξουν ότι οποιοδήποτε φάρμακο βελτιώνει την μακρόχρονη έκβαση των ασθενών μετά από καρδιακή ανακοπή.

Επιπρόσθετα σημειώνεται ότι έχουν γίνει και διάφορες άλλες σημαντικές αλλαγές στις συστάσεις για την αντιμετώπιση των αρρυθμιών.

·        Για περιπτώσεις συμπτωματικών ασθενών με βραδυαρρυθμία και αιμοδυναμική αστάθεια, η ενδοφλέβια έγχυση χρονότροπων φαρμάκων όπως η ντοπαμίνη και η επινεφρίνη (αδρεναλίνη) συστήνεται τώρα ως εξίσου αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία έναντι της εξωτερικής βηματοδότησης όταν αποτυγχάνει θεραπευτικά η χορήγηση ατροπίνης.

·        Δεν συνιστάται πλέον η εφαρμογή εξωτερικής βηματοδότησης για την αντιμετώπιση της ασυστολίας.

·        Δεν συνιστάται πλέον η χορήγηση ατροπίνης ως θεραπευτικής ενέργειας ρουτίνας σε ασθενείς με άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (Pulseless Electrical Activity – PEA) ή ασυστολία.

Θεραπευτική Φροντίδα στην φάση μετά την ανακοπή (Post-Cardiac Arrest Care)

Στην θεραπευτική φροντίδα στην φάση μετά την ανακοπή έχει επικεντρωθεί σημαντικό ενδιαφέρον που αντικατοπτρίζεται στις νέες οδηγίες και αποτελεί ίσως τον πιο σημαντικό νέο τομέα της αναζωογόνησης όπου προσδίδεται αρκετή έμφαση.

Τα πιο σημαντικά σημεία-κλειδιά της φροντίδας στην φάση μετά την ανακοπή είναι τα ακόλουθα:

·        Η εφαρμογή υποθερμίας, παρόλο που έχει μελετηθεί καλά σε επιζώντες από ανακοπή λόγω Κοιλιακής Μαρμαρυγής / Άσφυγμης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας, εντούτοις συνιστάται γενικά να εφαρμόζεται σε όλους τους ενήλικες ασθενείς που επιβιώνουν μετά την ανακοπή αλλά παραμένουν σε κώμα, ανεξάρτητα από το είδος της αρρυθμίας με την οποία παρουσιάζεται η ανακοπή. Η εφαρμογή υποθερμίας πρέπει να ξεκινάει το συντομότερο δυνατόν μετά την αποκατάσταση αυτόματης κυκλοφορίας με στόχο την  επίτευξη θερμοκρασίας σώματος στους 32°C-34°C.

·        Επείγουσα στεφανιογραφία μέσω καρδιακού καθετηριασμού και διαδερμική στεφανιαία επέμβαση συνιστώνται για τους επιζώντες από καρδιακή ανακοπή που εμφανίζουν ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ανάσπασης του διαστήματος ST συμβατά με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ανεξάρτητα από την κλινική νευρολογική κατάσταση των ασθενών. Η ανωτέρω σύσταση επεκτείνεται και για τις περιπτώσεις ασθενών χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST στο ΗΚΓ για τους οποίους υπάρχει η υποψία ύπαρξης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου όπου πρέπει να γίνεται καρδιακός καθετηριασμός.

·        Η βελτιστοποίηση της αιμοδυναμικής κατάστασης προς διατήρηση της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων, η αποφυγή του υπεραερισμού, και η διατήρηση ευγλυκαιμίας αποτελούν επίσης σημαντικά στοιχεία της θεραπευτικής φροντίδας στην φάση μετά την ανακοπή.

 Συμπερασματική Άποψη

Οι τελευταίες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Ένωσης αντιπροσωπεύουν σημαντική πρόοδο στην φροντίδα θυμάτων καρδιακής ανακοπής.

Φαίνεται ότι το πιο σημαντικό είναι η έμφαση που δίδεται για την φροντίδα στη φάση μετά την ανακοπή.

Υπογραμμίζεται η σημασία της θεραπευτικής υποθερμίας, και ίσως η πιο σημαντική εξέλιξη να είναι η σύσταση για την  εφαρμογή επείγουσας διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης στους επιζώντες από καρδιακή ανακοπή. Τα πλούσια δεδομένα μέχρι στιγμής καταδεικνύουν ότι η επείγουσα διαδερμική στεφανιαία επέμβαση αμέσως μετά την ανακοπή μπορεί να είναι η πιο σημαντική εξέλιξη στην βελτίωση της επιβίωσης και της νευρολογικής έκβασης από την εποχή που πρωτοεφαρμόστηκε η απινίδωση, δεκάδες χρόνια πριν.

Στην ανασκόπηση αυτών των οδηγιών φαίνεται ότι η Αμερικάνικη Καρδιολογική Ένωση δίστασε να υιοθετήσει την διάδοση της τεχνικής της καρδιοεγκεφαλικής αναζωογόνησης (Cardiocerebral Resuscitation – CCR).

Αυτή η τεχνική επίσης προωθεί την έννοια της προσέγγισης της βασικής υποστήριξης της ζωής με έμφαση στην άμεση εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων με αλλαγή στη σειρά προτεραιότητας έναντι του αεραγωγού (C-A-B), αλλά ενθαρρύνει ακόμη περισσότερο την καθυστέρηση στην εφαρμογή εμφυσήσεων και αερισμού με θετική πίεση, χάριν της αδιάκοπης εφαρμογής θωρακικών συμπιέσεων για χρόνο 5-10 λεπτά μετά την ανακοπή. Οι τρέχουσες συστάσεις υπαγορεύουν καθυστέρηση στην εφαρμογή εμφυσήσεων για 18 δευτερόλεπτα, όσος δηλαδή είναι ο συνιστώμενος χρόνος για την εφαρμογή των πρώτων 30 θωρακικών συμπιέσεων με την έναρξη της ΚΑΡΠΑ.

Η τεχνική της Καρδιοεγκεφαλικής Αναζωογόνησης περιγράφηκε για πρώτη φορά το 2002, και έχει μελετηθεί περισσότερο πρόσφατα και έχει δείξει σημαντικές βελτιώσεις στον αριθμό επιτυχημένων αναζωογονήσεων με καλή νευρολογική έκβαση.

Η ενσωμάτωση αυτής της μεθόδου στα πρωτόκολλα της βασικής υποστήριξης της ζωής σε θύματα με πρωτογενή καρδιακή ανακοπή μπορεί να βελτιώσει ακόμη περισσότερο την έκβαση τους.

Η βέλτιστη αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής την τρέχουσα δεκαετία μπορεί να συνοψισθεί απλά με τον μνημοτεχνικό κανόνα των «4 Cs»: Cardiovert/Defibrillate, CCR, Cooling, Catheterization.