Δευτερογενής Μεταφορά Βαρέως Πάσχοντος Ασθενούς
ΠΗΓΗ: Αικατερίνη Ν. Αμανίτη - ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
Εισαγωγικές έννοιες - Ορισμοί
Η απόφαση για μεταφορά σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνεται αφού έχουν εκτιμηθεί τα προσδοκώμενα οφέλη από την διακομιδή και οι πιθανοί κίνδυνοι.
Η βασική ανάγκη για μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς τόσο σε έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό όσο και σε τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο όπου ήδη νοσηλεύεται ο ασθενής.
Η δευτερογενής διακομιδή του βαρέως πάσχοντος αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της όλης νοσηλευτικής φροντίδας, διακρίνεται:
· σε ενδονοσοκομειακή μεταφορά όταν ο ασθενής μεταφέρεται από ένα τμήμα του νοσοκομείου σε ένα άλλο, και
· σε διανοσοκομειακή μεταφορά όταν ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σε κάποιο άλλο.
Η περίοδος της μεταφοράς είναι ένα χρονικό διάστημα αστάθειας για τον ασθενή και η πιθανότητα επιπλοκών αυξημένη. Ο αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών είναι συνάρτηση της υποκείμενης παθολογίας του βαρέως πάσχοντος αφ’ ενός και των ιδιαιτεροτήτων της διαδικασίας της διακομιδής αφ’ ετέρου.
Το προσωπικό μεταφοράς καλείται να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε παρακολούθηση και υποστήριξη τόσο εν κινήσει όσο και σε χώρους οι οποίοι δεν πληρούν τις προϋποθέσεις παραμονής με ασφάλεια βαρέως πασχόντων.
Η διακομιδή του ασθενούς σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιβαρύνει περαιτέρω την κατάστασή του. Με δεδομένους τους κινδύνους και τις δυσχέρειες που προκύπτουν από το εγχείρημα, οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι:
η ασφάλεια της διακομιδής και η ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων στηρίζεται:
· στη σταθεροποίηση προ της μεταφοράς,
· στον άρτιο σχεδιασμό,
· την επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού και
· τη συνοδεία από προσωπικό ικανό να αντιμετωπίσει τις πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με την παθολογία του ασθενούς.
Κατά το διάστημα της διακομιδής η παρακολούθηση και ο έλεγχος των ζωτικών σημείων όπως και οι θεραπευτικοί χειρισμοί επιβάλλεται να διατηρηθούν στο ίδιο ή και σε ανώτερο επίπεδο από το προ της μεταφοράς διάστημα.
Κάτω από ιδανικές συνθήκες κάθε νοσηλευτική μονάδα πρέπει να έχει εξειδικευμένη ομάδα μεταφοράς βαρέως πάσχοντος. Επειδή όμως αυτό δεν είναι πάντα εφικτό κάθε νοσοκομείο οφείλει να αναπτύξει εναλλακτικά σχέδια – πλάνα για τέτοιες περιπτώσεις.
Η ανάγκη σχεδιασμού και διεκπεραίωσης διακομιδών από μη ειδικές ομάδες οδήγησε πολλούς επιστημονικούς φορείς όπως την Αμερικάνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας και το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας, να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες για την μεταφορά βαρέως πασχόντων.
Η δημιουργία ενός εναλλακτικού σχεδίου μεταφοράς βαρέως πασχόντων στηρίζεται στην πιστή εφαρμογή τριών σημείων. Αναλυτικά:
1) Συγκρότηση πολυδύναμης ομάδας μελέτης από ιατρούς, νοσηλευτές, διοικητικούς και εκπροσώπους της τοπικής υπηρεσίας επείγουσας ιατρικής.
2) Η ομάδα αυτή θα αναλάβει το έργο του καθορισμού των αναγκών του νοσοκομείου από την άποψη των δημογραφικών χαρακτηριστικών των μεταφερομένων ασθενών, του απαιτούμενου εξοπλισμού και του εκπαιδευμένου προσωπικού.
3) Με βάση αυτά θα διατυπώσει, θα τυποποιήσει και θα εφαρμόσει ένα σχέδιο διατμηματικής διακομιδής, το οποίο συνεχώς θα βελτιώνεται μέσα από τις διαδικασίες εξασφάλισης ποιότητας.
ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ
Με δεδομένους τους κινδύνους που μπορεί να προκαλέσει η μεταφορά, γίνεται αντιληπτή η τεράστια σημασία που αποκτά η ορθή χωροταξική διαμόρφωση εντός του νοσοκομείου κατά τρόπο που να εξασφαλίζει την γειτνίαση τμημάτων όπως το Τμήμα Επειγόντων, τα Χειρουργεία και η ΜΕΘ με τα διαγνωστικά εργαστήρια. Υπό ιδανικές συνθήκες ο βαρέως πάσχων μετακινείται κατά το λιγότερο δυνατό και αποφεύγεται η μεταφορά μεταξύ διαφορετικών επιπέδων και η ανάγκη χρήσης ανελκυστήρων.
Υπάρχουν τέσσερις διαφορετικοί τύποι ενδονοσοκομειακής μεταφοράς βαρέως πασχόντων:
1) Μεταφορά από ζώνη εντατικής φροντίδας των ασθενών (critical care areas) όπως το Χειρουργείο και η ΜΕΘ προς κοινό θάλαμο. Ο τύπος αυτής της μεταφοράς δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται πλέον σταθεροί και δεν χρήζουν εντατικής παρακολούθησης και επεμβατικού monitoring.
2) Μεταφορά από χώρους όπως ο κοινός θάλαμος ή το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών προς ζώνες εντατικής φροντίδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις συχνά υποκρύπτεται συνήθως τρέχουσα παθολογία όχι πλήρως γνωστή, η δε σταθεροποίηση του αρρώστου είναι δυνατό να μην μπορεί να γίνει παρά μόνο με την μεταφορά του. (Παράδειγμα: Άφιξη στο ΤΕΠ ασθενούς με ρήξη μεγάλου αγγείου)
3) Μεταφορά εντός του νοσοκομείου για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων (π.χ. Αξονική Τομογραφία). Ο τύπος αυτός της μεταφοράς διαφοροποιείται από το γεγονός ότι απαιτεί την μετακίνηση του αρρώστου συνήθως σε απομακρυσμένα και απομονωμένα σημεία του νοσοκομείου, μετακίνηση σε διαφορετικά επίπεδα και χρήση ανελκυστήρων καθώς και την παραμονή του ασθενούς σε χώρους που δεν διαθέτουν την οργάνωση και την υποδομή να δεχθούν βαρέως πάσχοντες.
4) Μεταφορά μεταξύ ζωνών εντατικής φροντίδας ασθενών όπως π.χ. από το Χειρουργείο στη ΜΕΘ, που μπορεί να προκύψουν προγραμματισμένα ή και κάτω από την διαδικασία του επείγοντος.
Το μεγαλύτερο ποσοστό συμβαμάτων αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι συμβαίνει συνήθως στην 3η κατηγορία ενδονοσοκομειακών μεταφορών και ειδικότερα κατά την διενέργεια της αξονικής τομογραφίας. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην απομόνωση του ασθενούς και τη διάρκεια της εξέτασης καθώς και στη μεταφορά του από το φορείο στην εξεταστική τράπεζα του τομογράφου.
ΦΑΣΕΙΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ
Η διαδικασία της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς χωρίζεται σε τρεις φάσεις:
Α) Σχεδιασμός της μεταφοράς και σταθεροποίηση
Β) Φάση της μεταφοράς
Γ) Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΚΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ
Η επιμονή στην όσο το δυνατό καλύτερη σταθεροποίηση του ασθενούς και την οργάνωση της μεταφοράς φαίνεται ότι είναι ουσιωδέστατη για την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων και την ασφαλή ολοκλήρωση της διαδικασίας.
1α. Σταθεροποίηση του ασθενούς
Η προετοιμασία της μεταφοράς ξεκινά με την εκτίμηση από τους θεράποντες ιατρούς των κινδύνων και των ωφελειών που θα προκύψουν από την μεταφορά.
Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος των συστημάτων προκειμένου να καθορισθούν οι παρεμβάσεις που θα εξασφαλίσουν τη σταθερότητα του ασθενούς.
Στο αναπνευστικό σύστημα είναι πιθανό να απαιτηθεί:
- Επιπρόσθετη χορήγηση Οξυγόνου
- Εκλεκτική διασωλήνωση και έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς του ασθενούς εφ’ όσον υπάρχει ο κίνδυνος της απόφραξης του αεραγωγού κατά την διάρκεια της διακομιδής.
- Ασθενείς με υποβοηθούμενους τύπους αερισμού δυνατόν να κατασταλούν και να περάσουν σε πλήρως ελεγχόμενους τύπους αερισμού, αν κριθεί πως ο χειρισμός αυτός καθιστά την μεταφορά ασφαλέστερη.
- Η παρουσία ενός μικρού πνευμοθώρακα απαιτεί την παροχέτευση του προ της διακομιδής, ιδίως αν ο άρρωστος βρίσκεται υπό μηχανικό αερισμό.
Η εξασφάλιση καρδιαγγειακής σταθερότητας είναι πιθανό να απαιτήσει:
- Εντατική ενυδάτωση
- Χρήση ινότροπων ή αγγειοδραστικών ουσιών
- Χρήση επεμβατικών τεχνικών (τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη ή ενδοαορτικού μπαλονιού)
Η παθολογία του ΚΝΣ μπορεί να καθορίσει την ανάγκη για καταστολή.
1β. Το προσωπικό της μεταφοράς
Οι κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν ως ελάχιστο προσωπικό για τη μεταφορά του βαρέως πάσχοντα τα δυο άτομα.
Δίδεται ιδιαίτερη σημασία στην παρουσία εξειδικευμένου ή έμπειρου νοσηλευτικού προσωπικού ενώ η ιατρική παρουσία θεωρείται επιβεβλημένη στις περιπτώσεις ασθενών με ασταθή παθολογία ή σε περιστατικά που η βατότητα του αεραγωγού διατηρείται με τεχνικά μέσα.
Για τον Ελληνικό χώρο είναι δεδομένη η παρουσία ιατρού σε κάθε περίπτωση.
Επίσης το προσωπικό που θα αναλάβει τη διακομιδή πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τα πιθανά προβλήματα που είναι συνυφασμένα με την παθολογία του ασθενούς και ειδικά με τις ιδιαιτερότητες στην επιδεξιότητα χειρισμών για διατήρηση ανοικτού αεραγωγού και εξασφάλιση ικανοποιητικού αερισμού σε διασωληνωμένους ασθενείς. Η αρχή αυτή θέτει μεγάλο μέρος της ευθύνης των διακομιδών τόσο σε ενδονοσοκομειακό όσο και σε διανοσοκομειακό επίπεδο στους αναισθησιολόγους.
1γ. Επικοινωνία προ της μεταφοράς
Το προσωπικό του τμήματος στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής επικοινωνεί με το προσωπικό του τμήματος που θα παραλάβει τον ασθενή για συνέχιση της εξειδικευμένης θεραπείας που απαιτείται και μετά ενεργοποιείται η ομάδα μεταφοράς του νοσοκομείου για να πραγματοποιηθεί η ενδονοσοκομειακή μεταφορά.
Η επικοινωνία αφορά την κατάσταση του ασθενούς και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που έχουν γίνει για την σταθεροποίηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του αρρώστου.
Τόσο οι ενδείξεις μεταφοράς όσο και η κατάσταση του ασθενή καταγράφονται στο φύλλο νοσηλείας του ασθενούς.
Προ της μεταφοράς επιβεβαιώνεται η ετοιμότητα του χώρου που θα υποδεχθεί τον ασθενή. Πιθανή καθυστέρηση από κακή οργάνωση και συντονισμό ενεργειών είναι συνήθης αιτία συμβαμάτων κατά την μεταφορά. Ενημερώνονται οι βοηθητικές υπηρεσίες του νοσοκομείου για το χρονοδιάγραμμα και τα βήματα της μεταφοράς και για την εν γένει υποστήριξη που πρέπει να παράσχουν σε όλη την διαδρομή της μεταφοράς εξασφαλίζοντας πρωτίστως την ετοιμότητα και άμεση διαθεσιμότητα των ανελκυστήρων.
1δ. Εξοπλισμός
Η ομάδα μεταφοράς πρέπει να είναι εφοδιασμένη με τον ακόλουθο εξοπλισμό:
- Υλικά εξασφάλισης αεραγωγού και αυτοδιατεινόμενο ασκό αερισμού με προσωπίδα
- Φιάλη οξυγόνου με επαρκή παροχή για όλο το χρονικό διάστημα της μεταφοράς και επί πλέον οξυγόνο για μισή ώρα μαζί με τους πλαστικούς σωλήνες προέκτασης και σύνδεσης για την παροχή του οξυγόνου.
- Ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και συσκευή παρακολούθησης ζωτικών σημείων και παλμικής οξυμετρίας (Vital Signs – ECG – Pulse Oxymetry Monitoring) και συσκευή απινιδιστού.
- Συλλογή φαρμάκων ανάνηψης
- Φορητός αναπνευστήρας για ασθενείς που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση, κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου (FiO2) και θετική τελοεκπνευστική πίεση με αυτά με τα οποία υποστηρίζεται ο ασθενής στο χώρο που βρισκόταν πριν την μεταφορά του. Συχνά επιλέγεται ο ελεγχόμενος αερισμός όπως και η χρήση FiO2 = 1 για λόγους ασφαλείας εκτός της περίπτωσης της μεταφοράς νεογνών οπότε απαιτείται μικρότερο FiO2.
- Σε περίπτωση όπου μεταφέρεται ασθενής εκτός ζώνης εντατικής θεραπείας όπως π.χ. στο ακτινολογικό τμήμα, επιβάλλεται η ύπαρξη στους χώρους αυτούς τροχήλατων φοριαμών ανάνηψης καθώς και φορητής αντλίας αναρρόφησης.
2. Monitoring
Καθ’ όλη την διάρκεια της μεταφοράς επιβάλλεται ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. Ο συνεχής έλεγχος αυτών των δυο παραμέτρων θεωρείται απαραίτητος από τους περισσότερους οργανισμούς που έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για τις ενδονοσοκομειακές μεταφορές.
Το ήμισυ των συμβαμάτων τα οποία ανιχνεύονται από τα monitors, ανιχνεύονται πρώτα από το παλμικό οξύμετρο. Όσον αφορά την χρήση των αναπνευστήρων θεωρείται αναγκαία η χρήση Monitors αποσύνδεσης, πίεσης αεραγωγών και αναπνεόμενου όγκου.
3. Φάση της μεταφοράς
Ο στόχος της φάσης αυτής είναι η εξασφάλιση του ίδιου επιπέδου φροντίδας που είχε ο ασθενής στη ζώνη εντατικής φροντίδας.
Η αυστηρή προσκόλληση στις κατευθυντήριες οδηγίες για συνοδεία εκπαιδευμένου προσωπικού, παροχή κατάλληλου εξοπλισμού, ύπαρξη πλάνου μεταφοράς, οργάνωση και σχεδιασμό καθώς και η ελαχιστοποίηση του χρόνου της μεταφοράς οδηγεί στον περιορισμό των συμβαμάτων.
4. Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά
Είναι συχνό φαινόμενο οι ασθενείς να εμφανίζουν αστάθεια στην άμεση χρονική περίοδο μετά την μεταφορά και να απαιτούν άμεσες παρεμβάσεις κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα.
Κατά την περίοδο αυτή ο ασθενής πρέπει να αποσυνδεθεί από τα monitor μεταφοράς και να συνδεθεί με τα monitor της μονάδας εντατικής.
Η διαδικασία αυτή δεν πρέπει να οδηγήσει σε χάσμα στην παρακολούθηση των ζωτικών παραμέτρων του ασθενούς. Για τον λόγο αυτό η αλλαγή των monitors πρέπει να γίνει με τέτοιο τρόπο ούτως ώστε κάθε χρονική στιγμή να μην παραμένει μη ελεγχόμενη πάνω από μια παράμετρος. Το προσωπικό που υποδέχεται τον ασθενή ενημερώνεται για τυχόν προβλήματα που προέκυψαν κατά την φάση της μεταφοράς και προβαίνει σε πλήρη και ενδελεχή έλεγχο του ασθενούς διενεργώντας παράλληλα διορθωτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την εξασφάλιση της σταθεροποίησης του ασθενούς.
ΠΗΓΗ: Αικατερίνη Ν. Αμανίτη - ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
Εισαγωγικές έννοιες - Ορισμοί
Η απόφαση για μεταφορά σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνεται αφού έχουν εκτιμηθεί τα προσδοκώμενα οφέλη από την διακομιδή και οι πιθανοί κίνδυνοι.
Η βασική ανάγκη για μεταφορά προκύπτει από την αδυναμία να καλυφθούν οι απαιτήσεις του ασθενούς τόσο σε έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό όσο και σε τεχνολογικό εξοπλισμό στο χώρο όπου ήδη νοσηλεύεται ο ασθενής.
Η δευτερογενής διακομιδή του βαρέως πάσχοντος αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της όλης νοσηλευτικής φροντίδας, διακρίνεται:
· σε ενδονοσοκομειακή μεταφορά όταν ο ασθενής μεταφέρεται από ένα τμήμα του νοσοκομείου σε ένα άλλο, και
· σε διανοσοκομειακή μεταφορά όταν ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί από ένα νοσηλευτικό ίδρυμα σε κάποιο άλλο.
Η περίοδος της μεταφοράς είναι ένα χρονικό διάστημα αστάθειας για τον ασθενή και η πιθανότητα επιπλοκών αυξημένη. Ο αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών είναι συνάρτηση της υποκείμενης παθολογίας του βαρέως πάσχοντος αφ’ ενός και των ιδιαιτεροτήτων της διαδικασίας της διακομιδής αφ’ ετέρου.
Το προσωπικό μεταφοράς καλείται να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε παρακολούθηση και υποστήριξη τόσο εν κινήσει όσο και σε χώρους οι οποίοι δεν πληρούν τις προϋποθέσεις παραμονής με ασφάλεια βαρέως πασχόντων.
Η διακομιδή του ασθενούς σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επιβαρύνει περαιτέρω την κατάστασή του. Με δεδομένους τους κινδύνους και τις δυσχέρειες που προκύπτουν από το εγχείρημα, οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι:
η ασφάλεια της διακομιδής και η ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων στηρίζεται:
· στη σταθεροποίηση προ της μεταφοράς,
· στον άρτιο σχεδιασμό,
· την επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού και
· τη συνοδεία από προσωπικό ικανό να αντιμετωπίσει τις πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με την παθολογία του ασθενούς.
Κατά το διάστημα της διακομιδής η παρακολούθηση και ο έλεγχος των ζωτικών σημείων όπως και οι θεραπευτικοί χειρισμοί επιβάλλεται να διατηρηθούν στο ίδιο ή και σε ανώτερο επίπεδο από το προ της μεταφοράς διάστημα.
Κάτω από ιδανικές συνθήκες κάθε νοσηλευτική μονάδα πρέπει να έχει εξειδικευμένη ομάδα μεταφοράς βαρέως πάσχοντος. Επειδή όμως αυτό δεν είναι πάντα εφικτό κάθε νοσοκομείο οφείλει να αναπτύξει εναλλακτικά σχέδια – πλάνα για τέτοιες περιπτώσεις.
Η ανάγκη σχεδιασμού και διεκπεραίωσης διακομιδών από μη ειδικές ομάδες οδήγησε πολλούς επιστημονικούς φορείς όπως την Αμερικάνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας και το Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας, να εκδώσουν κατευθυντήριες οδηγίες για την μεταφορά βαρέως πασχόντων.
Η δημιουργία ενός εναλλακτικού σχεδίου μεταφοράς βαρέως πασχόντων στηρίζεται στην πιστή εφαρμογή τριών σημείων. Αναλυτικά:
1) Συγκρότηση πολυδύναμης ομάδας μελέτης από ιατρούς, νοσηλευτές, διοικητικούς και εκπροσώπους της τοπικής υπηρεσίας επείγουσας ιατρικής.
2) Η ομάδα αυτή θα αναλάβει το έργο του καθορισμού των αναγκών του νοσοκομείου από την άποψη των δημογραφικών χαρακτηριστικών των μεταφερομένων ασθενών, του απαιτούμενου εξοπλισμού και του εκπαιδευμένου προσωπικού.
3) Με βάση αυτά θα διατυπώσει, θα τυποποιήσει και θα εφαρμόσει ένα σχέδιο διατμηματικής διακομιδής, το οποίο συνεχώς θα βελτιώνεται μέσα από τις διαδικασίες εξασφάλισης ποιότητας.
ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ
Με δεδομένους τους κινδύνους που μπορεί να προκαλέσει η μεταφορά, γίνεται αντιληπτή η τεράστια σημασία που αποκτά η ορθή χωροταξική διαμόρφωση εντός του νοσοκομείου κατά τρόπο που να εξασφαλίζει την γειτνίαση τμημάτων όπως το Τμήμα Επειγόντων, τα Χειρουργεία και η ΜΕΘ με τα διαγνωστικά εργαστήρια. Υπό ιδανικές συνθήκες ο βαρέως πάσχων μετακινείται κατά το λιγότερο δυνατό και αποφεύγεται η μεταφορά μεταξύ διαφορετικών επιπέδων και η ανάγκη χρήσης ανελκυστήρων.
Υπάρχουν τέσσερις διαφορετικοί τύποι ενδονοσοκομειακής μεταφοράς βαρέως πασχόντων:
1) Μεταφορά από ζώνη εντατικής φροντίδας των ασθενών (critical care areas) όπως το Χειρουργείο και η ΜΕΘ προς κοινό θάλαμο. Ο τύπος αυτής της μεταφοράς δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται πλέον σταθεροί και δεν χρήζουν εντατικής παρακολούθησης και επεμβατικού monitoring.
2) Μεταφορά από χώρους όπως ο κοινός θάλαμος ή το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών προς ζώνες εντατικής φροντίδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις συχνά υποκρύπτεται συνήθως τρέχουσα παθολογία όχι πλήρως γνωστή, η δε σταθεροποίηση του αρρώστου είναι δυνατό να μην μπορεί να γίνει παρά μόνο με την μεταφορά του. (Παράδειγμα: Άφιξη στο ΤΕΠ ασθενούς με ρήξη μεγάλου αγγείου)
3) Μεταφορά εντός του νοσοκομείου για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων (π.χ. Αξονική Τομογραφία). Ο τύπος αυτός της μεταφοράς διαφοροποιείται από το γεγονός ότι απαιτεί την μετακίνηση του αρρώστου συνήθως σε απομακρυσμένα και απομονωμένα σημεία του νοσοκομείου, μετακίνηση σε διαφορετικά επίπεδα και χρήση ανελκυστήρων καθώς και την παραμονή του ασθενούς σε χώρους που δεν διαθέτουν την οργάνωση και την υποδομή να δεχθούν βαρέως πάσχοντες.
4) Μεταφορά μεταξύ ζωνών εντατικής φροντίδας ασθενών όπως π.χ. από το Χειρουργείο στη ΜΕΘ, που μπορεί να προκύψουν προγραμματισμένα ή και κάτω από την διαδικασία του επείγοντος.
Το μεγαλύτερο ποσοστό συμβαμάτων αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι συμβαίνει συνήθως στην 3η κατηγορία ενδονοσοκομειακών μεταφορών και ειδικότερα κατά την διενέργεια της αξονικής τομογραφίας. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην απομόνωση του ασθενούς και τη διάρκεια της εξέτασης καθώς και στη μεταφορά του από το φορείο στην εξεταστική τράπεζα του τομογράφου.
ΦΑΣΕΙΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ
Η διαδικασία της ενδονοσοκομειακής μεταφοράς χωρίζεται σε τρεις φάσεις:
Α) Σχεδιασμός της μεταφοράς και σταθεροποίηση
Β) Φάση της μεταφοράς
Γ) Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΚΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ
Η επιμονή στην όσο το δυνατό καλύτερη σταθεροποίηση του ασθενούς και την οργάνωση της μεταφοράς φαίνεται ότι είναι ουσιωδέστατη για την ελαχιστοποίηση των συμβαμάτων και την ασφαλή ολοκλήρωση της διαδικασίας.
1α. Σταθεροποίηση του ασθενούς
Η προετοιμασία της μεταφοράς ξεκινά με την εκτίμηση από τους θεράποντες ιατρούς των κινδύνων και των ωφελειών που θα προκύψουν από την μεταφορά.
Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος των συστημάτων προκειμένου να καθορισθούν οι παρεμβάσεις που θα εξασφαλίσουν τη σταθερότητα του ασθενούς.
Στο αναπνευστικό σύστημα είναι πιθανό να απαιτηθεί:
- Επιπρόσθετη χορήγηση Οξυγόνου
- Εκλεκτική διασωλήνωση και έναρξη μηχανικού αερισμού προ της μεταφοράς του ασθενούς εφ’ όσον υπάρχει ο κίνδυνος της απόφραξης του αεραγωγού κατά την διάρκεια της διακομιδής.
- Ασθενείς με υποβοηθούμενους τύπους αερισμού δυνατόν να κατασταλούν και να περάσουν σε πλήρως ελεγχόμενους τύπους αερισμού, αν κριθεί πως ο χειρισμός αυτός καθιστά την μεταφορά ασφαλέστερη.
- Η παρουσία ενός μικρού πνευμοθώρακα απαιτεί την παροχέτευση του προ της διακομιδής, ιδίως αν ο άρρωστος βρίσκεται υπό μηχανικό αερισμό.
Η εξασφάλιση καρδιαγγειακής σταθερότητας είναι πιθανό να απαιτήσει:
- Εντατική ενυδάτωση
- Χρήση ινότροπων ή αγγειοδραστικών ουσιών
- Χρήση επεμβατικών τεχνικών (τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη ή ενδοαορτικού μπαλονιού)
Η παθολογία του ΚΝΣ μπορεί να καθορίσει την ανάγκη για καταστολή.
1β. Το προσωπικό της μεταφοράς
Οι κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν ως ελάχιστο προσωπικό για τη μεταφορά του βαρέως πάσχοντα τα δυο άτομα.
Δίδεται ιδιαίτερη σημασία στην παρουσία εξειδικευμένου ή έμπειρου νοσηλευτικού προσωπικού ενώ η ιατρική παρουσία θεωρείται επιβεβλημένη στις περιπτώσεις ασθενών με ασταθή παθολογία ή σε περιστατικά που η βατότητα του αεραγωγού διατηρείται με τεχνικά μέσα.
Για τον Ελληνικό χώρο είναι δεδομένη η παρουσία ιατρού σε κάθε περίπτωση.
Επίσης το προσωπικό που θα αναλάβει τη διακομιδή πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τα πιθανά προβλήματα που είναι συνυφασμένα με την παθολογία του ασθενούς και ειδικά με τις ιδιαιτερότητες στην επιδεξιότητα χειρισμών για διατήρηση ανοικτού αεραγωγού και εξασφάλιση ικανοποιητικού αερισμού σε διασωληνωμένους ασθενείς. Η αρχή αυτή θέτει μεγάλο μέρος της ευθύνης των διακομιδών τόσο σε ενδονοσοκομειακό όσο και σε διανοσοκομειακό επίπεδο στους αναισθησιολόγους.
1γ. Επικοινωνία προ της μεταφοράς
Το προσωπικό του τμήματος στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής επικοινωνεί με το προσωπικό του τμήματος που θα παραλάβει τον ασθενή για συνέχιση της εξειδικευμένης θεραπείας που απαιτείται και μετά ενεργοποιείται η ομάδα μεταφοράς του νοσοκομείου για να πραγματοποιηθεί η ενδονοσοκομειακή μεταφορά.
Η επικοινωνία αφορά την κατάσταση του ασθενούς και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που έχουν γίνει για την σταθεροποίηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του αρρώστου.
Τόσο οι ενδείξεις μεταφοράς όσο και η κατάσταση του ασθενή καταγράφονται στο φύλλο νοσηλείας του ασθενούς.
Προ της μεταφοράς επιβεβαιώνεται η ετοιμότητα του χώρου που θα υποδεχθεί τον ασθενή. Πιθανή καθυστέρηση από κακή οργάνωση και συντονισμό ενεργειών είναι συνήθης αιτία συμβαμάτων κατά την μεταφορά. Ενημερώνονται οι βοηθητικές υπηρεσίες του νοσοκομείου για το χρονοδιάγραμμα και τα βήματα της μεταφοράς και για την εν γένει υποστήριξη που πρέπει να παράσχουν σε όλη την διαδρομή της μεταφοράς εξασφαλίζοντας πρωτίστως την ετοιμότητα και άμεση διαθεσιμότητα των ανελκυστήρων.
1δ. Εξοπλισμός
Η ομάδα μεταφοράς πρέπει να είναι εφοδιασμένη με τον ακόλουθο εξοπλισμό:
- Υλικά εξασφάλισης αεραγωγού και αυτοδιατεινόμενο ασκό αερισμού με προσωπίδα
- Φιάλη οξυγόνου με επαρκή παροχή για όλο το χρονικό διάστημα της μεταφοράς και επί πλέον οξυγόνο για μισή ώρα μαζί με τους πλαστικούς σωλήνες προέκτασης και σύνδεσης για την παροχή του οξυγόνου.
- Ηλεκτροκαρδιοσκόπιο και συσκευή παρακολούθησης ζωτικών σημείων και παλμικής οξυμετρίας (Vital Signs – ECG – Pulse Oxymetry Monitoring) και συσκευή απινιδιστού.
- Συλλογή φαρμάκων ανάνηψης
- Φορητός αναπνευστήρας για ασθενείς που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό ικανός να αποδώσει τον ίδιο κατά λεπτό αερισμό, πίεση, κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου (FiO2) και θετική τελοεκπνευστική πίεση με αυτά με τα οποία υποστηρίζεται ο ασθενής στο χώρο που βρισκόταν πριν την μεταφορά του. Συχνά επιλέγεται ο ελεγχόμενος αερισμός όπως και η χρήση FiO2 = 1 για λόγους ασφαλείας εκτός της περίπτωσης της μεταφοράς νεογνών οπότε απαιτείται μικρότερο FiO2.
- Σε περίπτωση όπου μεταφέρεται ασθενής εκτός ζώνης εντατικής θεραπείας όπως π.χ. στο ακτινολογικό τμήμα, επιβάλλεται η ύπαρξη στους χώρους αυτούς τροχήλατων φοριαμών ανάνηψης καθώς και φορητής αντλίας αναρρόφησης.
2. Monitoring
Καθ’ όλη την διάρκεια της μεταφοράς επιβάλλεται ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. Ο συνεχής έλεγχος αυτών των δυο παραμέτρων θεωρείται απαραίτητος από τους περισσότερους οργανισμούς που έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για τις ενδονοσοκομειακές μεταφορές.
Το ήμισυ των συμβαμάτων τα οποία ανιχνεύονται από τα monitors, ανιχνεύονται πρώτα από το παλμικό οξύμετρο. Όσον αφορά την χρήση των αναπνευστήρων θεωρείται αναγκαία η χρήση Monitors αποσύνδεσης, πίεσης αεραγωγών και αναπνεόμενου όγκου.
3. Φάση της μεταφοράς
Ο στόχος της φάσης αυτής είναι η εξασφάλιση του ίδιου επιπέδου φροντίδας που είχε ο ασθενής στη ζώνη εντατικής φροντίδας.
Η αυστηρή προσκόλληση στις κατευθυντήριες οδηγίες για συνοδεία εκπαιδευμένου προσωπικού, παροχή κατάλληλου εξοπλισμού, ύπαρξη πλάνου μεταφοράς, οργάνωση και σχεδιασμό καθώς και η ελαχιστοποίηση του χρόνου της μεταφοράς οδηγεί στον περιορισμό των συμβαμάτων.
4. Σταθεροποίηση μετά τη μεταφορά
Είναι συχνό φαινόμενο οι ασθενείς να εμφανίζουν αστάθεια στην άμεση χρονική περίοδο μετά την μεταφορά και να απαιτούν άμεσες παρεμβάσεις κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα.
Κατά την περίοδο αυτή ο ασθενής πρέπει να αποσυνδεθεί από τα monitor μεταφοράς και να συνδεθεί με τα monitor της μονάδας εντατικής.
Η διαδικασία αυτή δεν πρέπει να οδηγήσει σε χάσμα στην παρακολούθηση των ζωτικών παραμέτρων του ασθενούς. Για τον λόγο αυτό η αλλαγή των monitors πρέπει να γίνει με τέτοιο τρόπο ούτως ώστε κάθε χρονική στιγμή να μην παραμένει μη ελεγχόμενη πάνω από μια παράμετρος. Το προσωπικό που υποδέχεται τον ασθενή ενημερώνεται για τυχόν προβλήματα που προέκυψαν κατά την φάση της μεταφοράς και προβαίνει σε πλήρη και ενδελεχή έλεγχο του ασθενούς διενεργώντας παράλληλα διορθωτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την εξασφάλιση της σταθεροποίησης του ασθενούς.
