Gout in the ED: Pearls and Pitfalls

 Ουρική αρθρίτιδα στο ΤΕΠ: Πολύτιμες συμβουλές και Παγίδες

Authors: Shannon M. Burke, MD (Education Scholarship Fellow, University of Wisconsin BerbeeWalsh Department of Emergency Medicine) and Benjamin H. Schnapp, MD, MEd (EM Associate Program Director, Associate Professor, University of Wisconsin BerbeeWalsh Department of Emergency Medicine) // Reviewed by: Michael J. Yoo, MD (EM Assistant Professor, San Antonio, TX), Alex Koyfman, MD (@EMHighAK), and Brit Long, MD (@long_brit)

Περιστατικό (Case):

Ένας 55χρονος άνδρας με ιστορικό υπέρτασης υπό αγωγή με υδροχλωροθειαζίδη προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) με κύριο ενόχλημα κόκκινο, πρησμένο και επώδυνο αριστερό μεγάλο δάχτυλο του ποδιού. Ο ασθενής δηλώνει ότι ένιωσε ενόχληση στο δάχτυλο του ποδιού του όταν πήγε για ύπνο χθες το βράδυ, αλλά ξύπνησε σήμερα το πρωί με έντονους πόνους, ακόμη και όταν φορούσε τις κάλτσες και τα παπούτσια του. Αρνείται τραυματισμό, πυρετό, ρίγη ή πρόσφατη μόλυνση. Ο ασθενής δεν καπνίζει, αλλά καταναλώνει ένα ή δύο ποτήρια κρασί με το δείπνο κάθε βράδυ. Στο ΤΕΠ, τα ζωτικά του σημεία είναι: T 98,9°F, HR 88 BPM, BP 154/88, RR 16, και κορεσμός 99% σε αέρα δωματίου. Υποψιάζεστε οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας. Ποια είναι τα επόμενα βήματά σας για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη θεραπεία των οξέων συμπτωμάτων του ασθενούς;

Τι είναι οι εξάρσεις (κρίσεις) ουρικής αρθρίτιδας (Gout Flares);

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια κοινή φλεγμονώδης αρθρίτιδα που επηρεάζει σχεδόν το 4% των ενηλίκων στις Ηνωμένες Πολιτείες.1 Ασθενείς με ή χωρίς τεκμηριωμένο ιστορικό  ουρικής αρθρίτιδας συνήθως παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με οξεία έξαρση (acute flare). Οι οξείες εξάρσεις προκαλούνται από την εναπόθεση κρυστάλλων ενδοαρθρικού ουρικού μονονάτριου [monosodium urate (MSU)] που προκαλούν μια φλεγμονώδη απόκριση εντός της άρθρωσης, οδηγώντας σε πόνο, ερύθημα και οίδημα.1 Υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ουρικής αρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένου του γενετικού υποστρώματος και του ενεργού προφίλ φαρμακευτικής αγωγής (Πίνακας 1). Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου καθιστούν τους ασθενείς ευάλωτους σε οξείες εξάρσεις, οι οποίες συχνά πυροδοτούνται από ιατρική ή χειρουργική ασθένεια, αφυδάτωση ή διατροφικούς παράγοντες.1

Πώς παρουσιάζονται οι ασθενείς;

Πολλοί ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με οξεία έξαρση θα έχουν βιώσει προηγουμένως εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας—ρωτήστε τους ασθενείς σας για την τυπική εντόπιση, την ποιότητα του πόνου κ.λπ.  Οι φλεγμονώδεις αλλαγές οδηγούν σε πόνο, ερύθημα και οίδημα της εμπλεκόμενης άρθρωσης. Οι εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας συχνά ξεκινούν τη νύχτα, ξεκινούν με ήπια ενόχληση στις αρθρώσεις και συνήθως κορυφώνονται εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.Η πιο συχνά προσβεβλημένη άρθρωση είναι η πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (MTP) ακολουθούμενη από τις αρθρώσεις των κάτω άκρων συνολικά, όπως οι ποδοκνημικές και τα γόνατα. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν τόφους κατά την εξέταση, οι οποίοι είναι οζίδια που αντιπροσωπεύουν τη χρόνια φλεγμονώδη κοκκιωματώδη απόκριση στους κρυστάλλους ουρικού μονονάτριου, που συχνά εμφανίζεται πάνω από την πρώτη ΜΤΡ, τον αχίλλειο τένοντα, τον περονιαίο τένοντα, την έλικα του αυτιού, τον θύλακα του ωλεκράνου και τα δάχτυλα. Αν και σπάνια, ασθενείς με πολυαρθρικές εξάρσεις μπορεί επίσης να αναπτύξουν συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετό.1

Πώς διαγιγνώσκουμε την ουρική αρθρίτιδα;

Το χρυσό πρότυπο (gold standard) στη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας είναι η οπτική επιβεβαίωση αρνητικών διπλοδιαθλαστικών κρυστάλλων MSU σε σχήμα βελόνας που λαμβάνονται είτε από αρθρικό υγρό είτε από τοφικό υλικό.Σε ασθενείς με τεκμηριωμένο ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας που παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα έξαρσης της ουρικής αρθρίτιδας, η διάγνωση οξείας έξαρσης μπορεί να συναχθεί από τα κλινικά συμπτώματα.2  Αυτά τα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: μια ξαφνική και εξαιρετικά επώδυνη άρθρωση, ειδικά η πρώτη MTP ή οι αρθρώσεις των κάτω άκρων (αστράγαλοι ή γόνατα), ιστορικό νεφρικής νόσου ή φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν υπερουριχαιμία και ευνοϊκή ανταπόκριση σε ΜΣΑΦ ή σε τοπική εφαρμογή πάγου.2  Μια ρευματολογική μελέτη προσδιόρισε τα κλινικά χαρακτηριστικά της ουρικής αρθρίτιδας και τις αντίστοιχες αναλογίες πιθανοτήτων που επισημαίνονται στον Πίνακα 2. Αξίζει να σημειωθεί ότι το ουρικό οξύ στο πλάσμα μπορεί να είναι φυσιολογικό κατά τη διάρκεια μιας οξείας προσβολής ουρικής αρθρίτιδας λόγω οξείας ουρικοζουρίας, που προκαλείται από την ενεργοποίηση της κυτοκίνης της IL-1 και της IL-6 κατά τη διάρκεια της οξείας προσβολής ουρικής αρθρίτιδας.2 Είναι επίσης πιθανό να υπάρχουν κρύσταλλοι στο αρθρικό υγρό εάν οι ασθενείς έχουν υπερουριχαιμία χωρίς οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας, ειδικά εάν είχαν προηγουμένως έξαρση ουρικής αρθρίτιδας σε αυτήν την άρθρωση.1

Λοιπόν, τι πρέπει να κάνουμε; Χρειάζεται να κάνουμε αρθροκέντηση; Γενικά, μια αρθροκέντηση πρέπει να πραγματοποιείται κάθε φορά που υπάρχει ανησυχία για σηπτική αρθρίτιδα ή εάν η κλινική εικόνα δεν συνάδει με οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας (π.χ. πρώτη έξαρση, άτυπα χαρακτηριστικά).2  Συγκεκριμένα, ασθενείς με συστηματικά συμπτώματα, διαταραχές ζωτικών σημείων και παράγοντες κινδύνου για άμεση ή αιματογενή διασπορά μικροβίων σε μια άρθρωση θα πρέπει να υποβληθούν σε αναρρόφηση άρθρωσης με επακόλουθη ανάλυση αρθρικού υγρού.   Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν έχουν υπάρξει μελέτες που να συγκρίνουν το κόστος και το αποτέλεσμα της ξεκάθαρα αποδεδειγμένης διάγνωσης με την κλινική διάγνωση.2

Μια σηπτική άρθρωση είναι συχνά η πιο σημαντική εναλλακτική περίπτωση για τη διαφορική διάγνωση μιας επώδυνης άρθρωσης και να σημειωθεί ότι η ουρική αρθρίτιδα και μια σηπτική άρθρωση μπορεί να συνυπάρχουν.Επιπλέον, ο πόνος και το πρήξιμο στην ουρική αρθρίτιδα προκαλείται από μια φλεγμονώδη απόκριση, επομένως το αρθρικό υγρό μπορεί επίσης να φαίνεται θολό, κίτρινο και να έχει σημαντικό αριθμό WBCs (συνήθως κυρίως ουδετερόφιλα), παρόμοια με την εξέταση του αρθρικού υγρού μιας σηπτικής άρθρωσης.1 Μια αναδρομική μελέτη ασθενών με άρθρωση που είχε μολυνθεί και ταυτόχρονα είχαν και φλεγμονή από ουρική αρθρίτιδα τόνισε τη σημασία της καλλιέργειας ακόμη και αν υπάρχει μικρός αριθμός λευκοκυττάρων και καθόλου βακτήρια στη χρώση gram του αρθρικού υγρού.4 Οι συγγραφείς σημείωσαν επιπλέον ότι η σηπτική διαδικασία μέσα στην άρθρωση μπορεί να οδηγήσει σε απελευθέρωση κρυστάλλων, επομένως η παρουσία κρυστάλλων δεν αποκλείει μια σηπτική άρθρωση.4  Η απεικόνιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας. Οι ακτινογραφίες συχνά δείχνουν μόνο μη ειδικό οίδημα των μαλακών ιστών, εκτός εάν ο ασθενής έχει προχωρημένη ουρική αρθρίτιδα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως οστική διάβρωση (Εικόνα 1).1 Σε μια αναδρομική ανασκόπηση φακέλων 542 ασθενών που είχαν κλινικά διαγνωστεί με ουρική αρθρίτιδα, το 85% των απλών ακτινογραφιών γνωματεύτηκαν ως «φυσιολογικές». Ωστόσο, οι ακτινογραφίες μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων για πόνο και οίδημα στις αρθρώσεις, όπως κάταγμα.2

Πώς αντιμετωπίζουμε τις εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας;

Οι εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας (κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας) είναι συχνά αυτοπεριοριζόμενες και θα αυτοεπιλυθούν σε 1-2 εβδομάδες. Ωστόσο, οι εξάρσεις είναι αρκετά επώδυνες και η θεραπεία μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τον πόνο του ασθενούς και να μειώσει την διάρκεια της κρίσης.1 Ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της θεραπευτικής επιτυχίας είναι το πόσο σύντομα θα ξεκινήσει η θεραπεία καθώς και η επαρκής δόση του φαρμάκου αλλά και η κατάλληλη διάρκιεα της θεραπευτικής αγωγής.2  Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τα ΜΣΑΦ, την κολχικίνη ή τα στεροειδή ως τις τρεις κύριες επιλογές.1 Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό.1 Συγκεκριμένα, η θεραπεία με ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό γενικά δεν συνιστάται λόγω αθροιστικής γαστρεντερικής τοξικότητας.6-7 Τα θεραπευτικά σχήματα θα πρέπει να διαρκούν μέχρι να υποχωρήσει η έξαρση. Η ακεταμινοφαίνη δεν αντιμετωπίζει την υποκείμενη παθολογία της φλεγμονής και μπορεί να μην είναι ευεργετική σε ασθενείς με οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας.7 Επιπλέον, δεν πρέπει να χορηγείται ασπιρίνη καθώς μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα ουρικού οξέος.8 Η εφαρμογή πάγου στην άρθρωση είναι συχνά χρήσιμη για τον έλεγχο του πόνου.2 Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν συμβουλές σχετικά με τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, όπως η παχυσαρκία και οι διατροφικές επιλογές.

Πώς μπορούμε να τα πάμε καλύτερα;

Πρώτον, η επικαιροποίηση των κατυθυντήριων οδηγιών του 2020 για την ουρική αρθρίτιδα από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας συνιστά τώρα την έναρξη θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος (ULT) κατά τις εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας.7  Γενικά, αυτό συνιστάται για ασθενείς με τόφους, ακτινογραφική βλάβη που αποδίδεται στην ουρική αρθρίτιδα ή συχνές εξάρσεις (2 ή περισσότερες ανά έτος). Η αλλοπουρινόλη προτιμάται έναντι της φεβουξοστάτης, η οποία προτιμάται έναντι της προβενεσίδης. Οι δόσεις ξεκινούν χαμηλές και τιτλοποιούνται ανάλογα με το αποτέλεσμα.7 Είναι σημαντικό να συνταγογραφείται επίσης αντιφλεγμονώδης προφύλαξη (όπως κολχικίνη, ΜΣΑΦ και/ή στεροειδή) για την πρόληψη οξέων εξάρσεων ουρικής αρθρίτιδας κατά τους πρώτους 3-6 μήνες της αντι-υπερουριχαιμικής αγωγής (ULT). Οι δόσεις αλλοπουρινόλης μπορούν να ξεκινήσουν από 50 - 100 mg την ημέρα και να αυξάνονται κατά την ίδια ποσότητα κάθε 2 - 4 εβδομάδες έως τη μέγιστη δόση των 800 mg την ημέρα.11 Καθώς οι ασθενείς θα συνεχίσουν αυτά τα φάρμακα για παρατεταμένη χρονική περίοδο με ανάγκη τιτλοποίησης, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να παρακολουθούνται στενά από ιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.7

Σε μια αναδρομική ανασκόπηση ιατρικών φακέλων από ένα μόνο πανεπιστημιακό νοσοκομείο στις Ηνωμένες Πολιτείες, αντιφλεγμονώδες φάρμακο χορηγήθηκε στο 44% των επισκέψεων και συνταγογραφήθηκε στο 75% των επισκέψεων.2 Στο 40% χορηγήθηκαν αντιφλεγμονώδη τόσο στο ΤΕΠ όσο και ως συνταγογραφία κατά την έξοδο. Ωστόσο, το 20% δεν έλαβαν αντιφλεγμονώδη στο ΤΕΠ ή δεν συνταγογραφήθηκαν κατά την έξοδο. Πέρα από αυτό, το 32% έλαβε οπιοειδές στο ΤΕΠ και το 52% έλαβε συνταγή για οπιοειδή.2 Επιπλέον, μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη του 2021 διερεύνησε 214 ασθενείς με οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας.7  Το 30% αυτών των ασθενών δεν έλαβαν αντιφλεγμονώδες κατά την έξοδο και στο 23,8% των ασθενών που επισκέφθηκαν το ΤΕΠ ή το νοσοκομείο με ουρική αρθρίτιδα συνταγογραφήθηκαν οπιοειδή, με το 82,3% αυτών των ασθενών να μην έπαιρναν προηγουμένως οπιοειδή. Αυτά τα πρότυπα συνταγογράφησης σημειώθηκαν σε ασθενείς χωρίς συγκεκριμένες αντενδείξεις, αν και τα οπιοειδή παρατηρήθηκαν περισσότερο σε ασθενείς με ιστορικό γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.7  Επαναλαμβάνουμε ότι τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται νωρίς στις οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας, εκτός εάν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις και ότι τα οπιοειδή αναλγητικά πρέπει να προορίζονται για ασθενείς με ανθεκτικό πόνο ή αντενδείξεις σε άλλα φάρμακα πρώτης γραμμής.

Βασικά Σημεία-Κλειδιά (Key Points):

• Είναι δυνατό να διαγνωστούν κλινικά οι εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας, αλλά το χρυσό πρότυπο είναι η αρθροκέντηση. Χρησιμοποιήστε την κάθε φορά που υπάρχει υπόνοια για σηπτική άρθρωση ή εάν η κλινική εικόνα δεν συμφωνεί απόλυτα με οξεία κρίση ουρικής αρθρίτιδας.
• Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας είναι αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αυτό σημαίνει κυρίως ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή και κολχικίνη.
  
  • Αποφύγετε τον συνδυασμό ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδών λόγω αθροιστικής γαστρεντερικής τοξικότητας.
  • Θυμηθείτε ότι υπάρχουν αντενδείξεις για αυτά τα φάρμακα. Δώστε προσοχή στη νεφρική λειτουργία του ασθενούς, στη λειτουργία του ήπατος και στο ιστορικό διαβήτη.
  • Ορισμένοι ασθενείς μπορεί επίσης να είναι κατάλληλοι για έναρξη θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος ακόμη και σε οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας.
• Τα οπιοειδή δεν αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής για την ουρική αρθρίτιδα, αν και μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν υπάρχουν σημαντικές αντενδείξεις για αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

References:

1. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Lancet. 2016; 388: 2039-2052.
2. Schlesinger N, Radvanski DC, Young TC, McCoy JV, Eisenstein R, Moore RF. Diagnosis and treatment of acute gout at a university hospital emergency department. Open Rheumatol. J. 2015; 9: 21-26.
3. Taylor WJ, Fransen J, Jansen TL, et al. Study for updated gout classification criteria (SUGAR): identification of features to classify gout. Arthritis Care Res 2015; 67: 1304–15.
4. Yu KH, Luo SF, Liou LB, et. al. Concomitant septic and gouty arthritis – an analysis of 30 cases. Rheumatology. 2003;42: 1062-1066.
5. Gichtfuss im Roentgenbild 002. Wikimedia commons.https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gichtfuss_im_Roentgenbild_002.png. Published November 17, 2010. Accessed November 17, 2021.
6. Pillinger MH, Mandell BF. Therapeutic approaches in the treatment of gout. Arthritis Rheum. 2020; 50: S24-S30.
7. Brunetti L, Vekaria J, Lipsky PE, Schlesinger N. Treatment of acute gout flares in the emergency department: Prescribing patterns and revisit rates. Ann Pharmacother. 2021:1-8.
8. Roberts JR. InFocus: Treatment for gout. Emergency Medicine News. 2010; 32(5): 6-9.
9. Burton JH, Fortuna TJ. Chapter 284: Joints and bursae. In: Judith E. Tintinalli, J. Stapczynski, O. John Ma, et al, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (8th ed). New York: McGraw-Hill; 2015.
10. Roddy E, Clarkson K, Blagojevic-Bucknall M, Mehta R, et. al. Open-label randomized pragmatic trial (CONTACT) comparing naproxen and low-dose colchicine for the treatment of gout flares in primary care. Annal Rheum Dis. 2020; 79: 276-284.
11. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007; 76(6):801-808.

YOUTH VIOLENCE (WHO) - ΝΕΑΝΙΚΗ - ΕΦΗΒΙΚΗ ΒΙΑ

Νεανική - Εφηβική Βία (Youth violence)

Στοιχεία - Κλειδιά (Key facts)
Παγκοσμίως, περισσότερες από 176.000 ανθρωποκτονίες συμβαίνουν σε νέους ηλικίας 15-29 ετών κάθε χρόνο, που ανιστοιχούν στο 37% του συνολικού αριθμού ανθρωποκτονιών παγκοσμίως κάθε χρόνο.
Η ανθρωποκτονία είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου σε άτομα ηλικίας 15-29 ετών και η συντριπτική πλειονότητα των θυμάτων ανθρωποκτονιών αφορά άνδρες.

Για κάθε νεαρό άτομο που σκοτώνεται, πολλοί περισσότεροι τραυματίζονται που απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη.

Όταν δεν είναι θανατηφόρα, η νεανική βία έχει σοβαρό, συχνά δια βίου, αντίκτυπο στη σωματική, ψυχολογική και κοινωνική λειτουργικότητα ενός ατόμου.

Συνολική Θεώρηση (Overview)
Η νεανική βία αναφέρεται στη βία που εμφανίζεται μεταξύ ατόμων ηλικίας 10-29 ετών που δεν έχουν σχέση μεταξύ τους και που μπορεί ή όχι να γνωρίζονται μεταξύ τους. Γενικά λαμβάνει χώρα έξω από το σπίτι. Περιλαμβάνει μια σειρά πράξεων από εκφοβισμό (bullying), τόσο εξωδικτυακά όσο και ενδοδυκτιακά, σωματική διαμάχη (βιαιοπραγία), έως και πιο σοβαρή σεξουαλική και σωματική επίθεση, και βία που σχετίζεται με συμμορίες ή ανθρωποκτονία. 

Η νεανική βία έχει ως αποτέλεσμα θανάτους, τραυματισμούς, αναπηρία και μακροπρόθεσμες συνέπειες για την υγεία, συμπεριλαμβανομένων προβλημάτων ψυχικής υγείας και αύξηση επικίνδυνων για την υγεία συμπεριφορών, που μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνιες ασθένειες.Περαιτέρω σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εγκατάλειψης του σχολείου, αρνητικές επιπτώσεις στη γνωστική ανάπτυξη και στις ευκαιρίες να συνεισφέρουν θετικά στις κοινότητές τους.

Επισκόπηση του προβλήματος (Scope of the problem)
Παγκοσμίως υπολογίζεται ότι συμβαίνουν 176.000 ανθρωποκτονίες μεταξύ νέων μεταξύ 15 και 29 ετών κάθε χρόνο, γεγονός που καθιστά την νεανική βία ως την τρίτη κύρια αιτία θανάτου για άτομα αυτής της ηλικιακής ομάδας.Τα ποσοστά ανθρωποκτονιών νέων ποικίλλουν δραματικά μεταξύ των διαφόρων χωρών αλλά και μεταξύ των διαφόρων περιοχών εντός της κάθε χώρας. Μεταξύ 2000-2019, τα ποσοστά ανθρωποκτονιών νέων μειώθηκαν στις περισσότερες χώρες, αν και η μείωση ήταν μεγαλύτερη στις χώρες υψηλού εισοδήματος παρά στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Η πλειονότητα των θυμάτων ανθρωποκτονιών από νέους είναι άνδρες και οι περισσότεροι δράστες είναι επίσης άνδρες.

Για κάθε νέο που σκοτώνεται από βία, υπάρχουν περισσότεροι που υφίστανται τραυματισμούς που απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη. Οι επιθέσεις με πυροβόλα όπλα καταλήγουν πιο συχνά σε θανατηφόρους τραυματισμού παρά οι επιθέσεις που περιλαμβάνουν γροθιές, κλωτσιές, μαχαίρια και άλλα αμβλεία αντικείμενα.

Η σεξουαλική βία επηρεάζει επίσης ένα σημαντικό ποσοστό των νέων. Για παράδειγμα, 1 στους 8 νέους αναφέρει σεξουαλική κακοποίηση. 

Oι σωματικές βιαιοπραγίες και ο εκφοβισμός είναι επίσης συχνοί μεταξύ των νέων. Μια μελέτη σε 40 αναπτυσσόμενες χώρες έδειξε ότι κατά μέσο όρο το 42% των αγοριών και το 37% των κοριτσιών εκτέθηκαν σε εκφοβισμό.


Η ανθρωποκτονία νέων και η μη θανατηφόρα βία όχι μόνο συμβάλλουν σε μεγάλο βαθμό στο παγκόσμιο φορτίο του πρόωρου θανάτου, των τραυματισμών και της αναπηρίας, αλλά έχουν επίσης σοβαρό, συχνά δια βίου, αντίκτυπο στην ψυχολογική και κοινωνική λειτουργία ενός ατόμου. Αυτό μπορεί να επηρεάσει τις οικογένειες, τους φίλους και τις κοινότητες των θυμάτων. Η βία των νέων αυξάνει το κόστος των υπηρεσιών υγείας, πρόνοιας και ποινικής δικαιοσύνης. μειώνει την παραγωγικότητα και μειώνει την αξία της περιουσίας.

Παράγοντες κινδύνου μέσα στο άτομο

1. ελλειμματική προσοχή, υπερκινητικότητα, διαταραχή επικοινωνίας ή άλλες διαταραχές συμπεριφοράς

2. πρώϊμη εμπλοκή με αλκοόλ, ναρκωτικά και καπνό

3. χαμηλή νοημοσύνη και μειωμένα μορφωτικά επιτεύγματα

4. χαμηλή δέσμευση για σχολική φοίτηση και σχολική αποτυχία

5. εμπλοκή στο έγκλημα

6. ανεργία

7. έκθεση στη βία στην οικογένεια.

Παράγοντες κινδύνου εντός του στενού οικογενειακού ή φιλικού περίγυρου (οικογένεια, φίλοι, στενοί σύντροφοι και συνομήλικοι)

1. ελλειπής παρακολούθηση και επίβλεψη των παιδιών από τους γονείς

2. σκληρές, χαλαρές ή ασυνεπείς γονικές πειθαρχικές πρακτικές

3. χαμηλό επίπεδο προσκόλλησης μεταξύ γονέων και παιδιών

4. χαμηλή συμμετοχή των γονέων στις δραστηριότητες των παιδιών

5. γονική κατάχρηση ουσιών ή εγκληματικότητα

6. γονική κατάθλιψη

7. χαμηλό οικογενειακό εισόδημα

8. ανεργία στην οικογένεια

9. συσχέτιση με παραβατικούς συνομηλίκους ή/και ιδιότητα μέλους συμμορίας.

Παράγοντες κινδύνου εντός της κοινότητας και της ευρύτερης κοινωνίας

1. πρόσβαση και κατάχρηση αλκοόλ

2. πρόσβαση και κατάχρηση πυροβόλων όπλων

3. συμμορίες και τοπική προμήθεια παράνομων ναρκωτικών

4. υψηλή εισοδηματική ανισότητα

5. φτώχεια

6. η ποιότητα της διακυβέρνησης μιας χώρας (οι νόμοι της και ο βαθμός επιβολής τους, καθώς και οι πολιτικές για την εκπαίδευση και την κοινωνική προστασία).

Πρόληψη (Prevention)

Τα "πολλά υποσχόμενα" προγράμματα πρόληψης περιλαμβάνουν:

1. Προγράμματα δεξιοτήτων ζωής και κοινωνικής ανάπτυξης που έχουν σχεδιαστεί για να βοηθήσουν τα παιδιά και τους εφήβους να διαχειριστούν τον θυμό, να επιλύσουν τις συγκρούσεις και να αναπτύξουν τις απαραίτητες κοινωνικές δεξιότητες για την επίλυση προβλημάτων.

2. Ολικές προσεγγίσεις του σχολείου για την πρόληψη της βίας σε εκπαιδευτικές εγκαταστάσεις.

3. Προγράμματα που υποστηρίζουν τους γονείς και διδάσκουν θετικές γονικές δεξιότητες.

4. Προσχολικά προγράμματα που παρέχουν στα παιδιά ακαδημαϊκές και κοινωνικές δεξιότητες σε νεαρή ηλικία·

5. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για νέους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμπλοκής στη βία·

μείωση της πρόσβασης στο αλκοόλ·

6. Παρεμβάσεις για τη μείωση της επιβλαβούς χρήσης ναρκωτικών·

7. Περιοριστική αδειοδότηση πυροβόλων όπλων·

8. Κοινοτική και προσανατολισμένη στα προβλήματα αστυνόμευση· και

9. Παρεμβάσεις για τη μείωση της συγκέντρωσης της φτώχειας και για την αναβάθμιση των αστικών περιβαλλόντων.

Η πρόληψη της νεανικής βίας απαιτεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση που αναγνωρίζει την ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των ποσοστών της νεανικής βίας και των οικονομικών ανισοτήτων. Οι πιο φτωχοί τομείς των κοινωνιών, που χαρακτηρίζονται από σημαντικές διαφορές πλούτου μεταξύ των πλουσίων και των φτωχών, παρουσιάζουν σταθερά τα υψηλότερα ποσοστά νεανικής βίας. Οι οικονομικές ανισότητες επιδεινώνουν την απογοήτευση και την απόγνωση μεταξύ των μειονεκτούντων νέων, οδηγώντας σε ένα περιβάλλον όπου η βία γίνεται κοινή διέξοδος. Για την επίτευξη σταθερού οφέλους πρόληψης, είναι σημαντικό να αντιμετωπιστεί η εισοδηματική ανισότητα, να αυξηθεί η οικονομική κινητικότητα και να ενισχυθεί η πρόσβαση στην εκπαίδευση, την κοινωνική προστασία και τις ευκαιρίες απασχόλησης.
Η πρόληψη της νεανικής βίας απαιτεί μια συνολική προσέγγιση που θα αντιμετωπίζει τους κοινωνικούς καθοριστικούς παράγοντες της βίας, όπως η εισοδηματική ανισότητα, η ταχεία δημογραφική και κοινωνική αλλαγή και τα χαμηλά επίπεδα κοινωνικής προστασίας.
Κρίσιμης σημασίας για τη μείωση των άμεσων συνεπειών της νεανικής βίας είναι οι βελτιώσεις στην προνοσοκομειακή και επείγουσα περίθαλψη, συμπεριλαμβανομένης της πρόσβασης στην περίθαλψη.

Η απάντηση του ΠΟΥ (WHO response)

Ο ΠΟΥ και οι συνεργάτες του μειώνουν τη βία των νέων μέσω πρωτοβουλιών που βοηθούν στον εντοπισμό, τον ποσοτικό προσδιορισμό και την αντιμετώπιση του προβλήματος, όπως:

1. Εφιστώντας την προσοχή στο μέγεθος της νεανικής βίας και στην ανάγκη για πρόληψη·

2. Οικοδόμηση αποδεικτικών στοιχείων για το τι λειτουργεί για την πρόληψη της νεανικής βίας, συμπεριλαμβανομένου του διαδικτυακού χώρου·

3. Ενίσχυση των προγραμμάτων πρόληψης της βίας στο σχολείο·

4. Συνεργασία με τα κράτη μέλη και όλους τους σχετικούς τομείς για την πρόληψη της νεανικής βίας και την ενίσχυση των αντιδράσεων σε αυτήν· και

5. Συνηγορία υπέρ της ενσωμάτωσης στρατηγικών πρόληψης που βασίζονται σε στοιχεία για την πρόληψη της νεανικής βίας σε πρωτοβουλίες για την υγεία των εφήβων και των νέων· και

6. Συνεργασία με διεθνείς φορείς και οργανισμούς για την πρόληψη της βίας των νέων παγκοσμίως.

Φαρμακευτικές Αλληλεπιδράσεις στην Επείγουσα Ιατρική (Must Know Drug Interactions in Emergency Medicine)

 

Φαρμακευτικές Αλληλεπιδράσεις στην Επείγουσα Ιατρική

Must Know Drug Interactions in Emergency Medicine

Cite this podcast as: Helman, A. Himmel, W. Juurlink, D. Must Know Drug Interactions in Emergency Medicine. Emergency Medicine Cases. June, 2023. https://emergencymedicinecases.com/drug-interactions-emergency-medicine. Accessed June 27, 2023

Η νοσηρότητα και η θνητότητα που σχετίζονται με αλληλεπιδράσεις φαρμάκων υποαναγνωρίζονται σε μεγάλο βαθμό στην Επείγουσα Ιατρική. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης, παραλήρημα, συγκοπή και πτώσεις στο έδαφος, συχνά εισάγονται στο νοσοκομείο χωρίς συγκεκριμένη διάγνωση και μόνο αργότερα αναγνωρίζεται ότι μια φαρμακευτική αλληλεπίδραση ήταν η αιτία της κλινικής τους κατάστασης.

Το 30 % των ασθενών στα ΤΕΠ έχουν τουλάχιστον ένα πρόβλημα που σχετίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνουν, και που ευθύνεται αιτιολογικά για την επίσκεψή τους στο ΤΕΠ. Το πρόβλημα αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων ή υποθεραπευτική δοσολογία.

Περισσότερες από 1 στις 9 επισκέψεις στο ΤΕΠ οφείλονται σε ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με φάρμακα και πολλές από αυτές οφείλονται σε αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που μπορούν σχεδόν εξ ολοκλήρου να προληφθούν.

Αρχικά, χρειάζεται να κατανοήσουμε την διαφορά μεταξύ φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής.

Όλες οι φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις (drug interactions) μπορούν να διαχωριστούν σε φαρμακοκινητικές και σε φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις.

Οι φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις μπορούν να θεωρηθούν απλά ως "τι κάνει το σώμα στο φάρμακο (what a body does to the drug)". Τα φάρμακα απορροφώνται, κατανέμονται, μεταβολίζονται και απεκκρίνονται. Οτιδήποτε διαταράσσει αυτές τις διεργασίες μπορεί να αλλάξει την συγκέντρωση των φαρμάκων στο πλάσμα.

Οι φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις μπορούν να θεωρηθούν απλά ως "η επίδραση που ασκούν τα φάρμακα στο σώμα (the effect of the drug on the body)". Για παράδειγμα, η συνεργική δράση που μπορεί να έχουν δύο φάρμακα στην παράτση του QT διαστήματος.

Πότε πρέπει να σκεφτόμαστε ύπαρξη φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων στην διαφορική διάγνωση.

Είναι εύκολο να λέμε ότι πρέπει πάντα να σκεφτόμαστε την ύπαρξη φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων σε οποιαδήποτε κλινική παρουσίαση στο ΤΕΠ, αλλά αυτή η προσέγγιση δεν είναι πρακτική. Παρόλο που πολλά κλινικά σενάρια θα μπορούσαν θεωρητικά να εξηγηθούν ως φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, μερικές περιπτώσεις που θα έπρεπε να μας ανησυχούν ιδιαίτερα, ειδικότερα μάλιστα αν οι ασθενείς λαμβάνουν πολλά φάρμακα, ή έχουν πρόσφατα αλλάξει ή προσθέσει νέο φάρμακο στην φαρμακευτική τους αγωγή είναι:

• Συγκοπή / παρ'ολίγον Λιποθυμία
• Παραλήρημα / διαταραχή επιπέδου συνείδησης
• Πτώσεις εξ ιδίου ύψους
• Οποιαδήποτε ανεξήγητη κλινική παρουσίαση μετά από την αρχική διερεύνηση στο ΤΕΠ

Ποιοί ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου για φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, και γιατί διατρέχουν υψηλό κίνδυνο?

1. Ηλικιωμένοι ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις

15% των ηλικιωμένων ασθενών παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες από φάρμακα (adverse drug reactions) και 50% από αυτές θα μπορούσαν να είχαν προληφθεί.

Μερικές από τις αιτίες πίσω από αυτό το γεγονός είναι ότι οι ηλικιωμένοι ασθνείς συνήθως λαμβάνουν περισσότερα φάρμακα από ασθενείς νεώτερης ηλικίας, έχουν συχνά συνυπάρχουσες παθήσεις (συννοσηρότητα) όπως νεφρική δυσλειτουργία που ευνοεί την εμφάνιση φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. Έχουν συνήθως νοητική δυσλειτουργία (cognitive dysfunction) και μπορεί πιο συχνά να εμφανίζουν φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις (drug-drug interactions), και είναι περισσότερο αδύναμοι, γεγονός που τους καθιστά λιγότερο ανθεκτικούς στην ανοχή φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων.

Φάρμακα που είναι υψηλού κινδύνου για αλληλεπιδράσεις σε ηλικιωμένους ασθενείς περιλαμβάνουν:

• Φάρμακα που έχουν στενό θεραπευτικό εύρος (narrow therapeutic range) όπως τα αντιπηκτικά (anticoagulants), υπογλυκαιμικοί παράγοντες (σουλοφονυλουρίες, ινσουλίνη), διγοξίνη, ηρεμιστικά (sedatives), ανοσοκατασταλτικά και αντιεπιληπτικά (anticonvulsants)
• Αντιβιοτικά (Antibiotics)
• Αναλγητικά (Analgesics) ΜΣΑΦ και Οπιοειδή

2. Ασθενείς που βρίσκονται υπό ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις.

Τα ψυχιατρικά φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν πολλαπλά συστήματα / υποδοχείς και μπορεί να έχουν αθροιστικές επιδράσεις όταν συνδυάζονται προκαλώντας σύνδρομο σεροτονίνης, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, καταστολή ΚΝΣ, και παράταση του διαστήματος QT.

Σύνδρομο Σεροτονίνης (Σεροτονινεργικό Σύνδρομο) [Serotonin syndrome]

Τα αντικαταθλιπτικά συχνά δρουν στο σύστημα σεροτονίνης, και σε συνδυασμό, σε υψηλές δόσεις, και με άλλα φάρμακα (αντιψυχωσικά, λίθιο, φαιντανύλη, κοκαΐνη, μεθαδόνη, μετοκλοπραμίδη κ.λπ.) μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου σεροτονίνης. Αν και μπορεί να εμφανιστούν κλασικές παρουσιάσεις με συνδυασμό υπερθερμίας, υπέρτασης, ταχυκαρδίας, αλλοιωμένης νοητικής κατάστασης, διαφόρησης (εφίδρωσης), κλώνου / αυξημένων αντανακλαστικών, διέγερσης και επιληπτικών κρίσεων, μπορεί επίσης να είναι πιο αβληχρές και θα πρέπει να είναι στη διαφορική μας διάγνωση σε ασθενείς που λαμβάνουν σεροτονινεργικούς παράγοντες.

Πολύτιμη Κλινική Συμβουλή (Clinical Pearl): 

Υπάρχουν αναφορές περιπτώσεων πρόκλησης συνδρόμου σεροτονίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν SSRIs στους οποίους χορηγείται φαιντανύλη κατά τη διάρκεια επεμβατικής καταστολής στο ΤΕΠ. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αυτό το συνδυασμό φαρμάκων που είναι διεγερτικοί μετά την καταστολή, εξετάστε το σύνδρομο σεροτονίνης στη διαφορική σας διάγνωση.

Κακόηθες Νευροληπτικό Σύνδρομο (Neuroleptic malignant syndrome - NMS)

Τα αντιψυχωσικά χορηγούμενα συνδυαστικά, σε κανονικές ή σε υψηλές δόσεις, μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης κακοήθους νευροληπτικού συνδρόμου (NMS) που προκαλεί αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Διαγνωστικά κριτήρια NMS: δύο από τα ακόλουθα: πυρετός, μυϊκή δυσκαμψία, ταχυκαρδία, αλλοιωμένη νοητική κατάσταση, υψηλή αρτηριακή πίεση, υπερβολική εφίδρωση.

Πολύτιμη κλινική συμβουλή: Τα βασικά διακριτικά χαρακτηριστικά μεταξύ του NMS σε σύγκριση με το σύνδρομο σεροτονίνης είναι ότι οι ασθενείς με NMS έχουν συχνά μυϊκή δυσκαμψία τύπου μολυβδοσωλήνα (lead pipe muscle rigidity), ενώ οι ασθενείς με σύνδρομο σεροτονίνης έχουν συχνά κλώνο ή / και αυξημένα αντανακλαστικά. Ο απλός έλεγχος του μυϊκού τόνου και των τενόντιων αντανακλαστικών μπορεί να διακρίνει αυτές τις δυο κλινικές οντότητες.

Καταστολή του ΚΝΣ

Πολλά από τα ψυχιατρικά φάρμακα που συνταγογραφούνται έχουν κατασταλτική δράση και τα πρόσθετα αποτελέσματα αυτών των φαρμάκων (ειδικά αν συνδυαστούν με άλλες ουσίες όπως το αλκοόλ ή τα οπιούχα) μπορεί να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη γνωστική λειτουργία του ασθενούς.

Παράταση του διαστήματος QT

Υπάρχουν πολλά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ψυχιατρικών φαρμάκων, που μπορούν να οδηγήσουν σε παράταση του διαστήματος QT. Μια ενημερωμένη λίστα φαρμάκων μπορεί να βρεθεί στο crediblemeds.org. Η επίδραση πάνω στο διάστημα QT εξαρτάται όχι μόνο από τον αριθμό των φαρμάκων και τις κατηγορίες φαρμάκων που λαμβάνει ένας ασθενής, αλλά και από τα συγκεκριμένα φάρμακα εντός αυτών των κατηγοριών (δεδομένων των ενδοταξικών διαφορών στον κίνδυνο παράτασης του διαστήματος QT). Μερικά από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα υψηλότερου κινδύνου περιλαμβάνουν σιταλοπράμη, εσιταλοπράμη, ονδανσετρόνη και μοξιφλοξασίνη. Εξετάστε ένα ΗΚΓσε ασθενείς που βρίσκονται ήδη σε φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT εάν σκέφτεστε να προσθέσετε ένα άλλο.

Ενδοταξικές διαφορές στην παράταση του διαστήματος QT

Πολύτιμη Κλινική Συμβουλή: σκεφτείτε τα "αντι-" όταν εξετάζετε την παράταση του διαστήματος QT (δηλαδή, αντιεμετικά, αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, αντιβιοτικά).

3.Οι νεφροπαθείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις

Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων λόγω του συνδυασμού μειωμένης κάθαρσης των φαρμάκων, καθώς και του μεγαλύτερου αριθμού φαρμάκων που λαμβάνουν αυτοί οι ασθενείς για τη θεραπεία των καταστάσεων που συμβάλλουν στη νεφρική δυσλειτουργία τους (π.χ. διαβήτης, υπέρταση, αθηροσκλήρωση).

Υπάρχουν τρία συγκεκριμένα σενάρια που πρέπει να γνωρίζουμε όταν σκεφτόμαστε τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία:

1.Υπερκαλιαιμία: τα νεφρά είναι ζωτικής σημασίας για την απαλλαγή από το κάλιο και εάν μειωθεί ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR), τότε οι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν υπερκαλιαιμία. Υπάρχουν πολλά φάρμακα που μπορούν να προδιαθέσουν στην υπερκαλιαιμία, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων ΜΕΑ, των ARB, της σπιρονολακτόνης, της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης (TMP-SMX – Septrim/Bactrimel), της ηπαρίνης και των ΜΣΑΦ. Ο κίνδυνος υπερκαλιαιμίας αυξάνεται όταν αυτά τα φάρμακα συνδυάζονται σε ασθενείς με μειωμένη ικανότητα αποβολής καλίου.

TMP-SMX (Septrin or Bactrimel) αξίζει ιδιαίτερης προσοχής για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που προκαλούν υπερκαλιαιμία:

• Η συγχορήγηση τριμεθοπρίμης και η σπιρονολακτόνης αυξάνει τον κίνδυνο για υπερκαλιαιμία με σαφή συσχέτιση μεταξύ τριμεθοπρίμης και αιφνίδιου καρδιακού θανάτου
• Υπάρχει 12πλάσιος κίνδυνος για εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω υπερκαλιαιμίας σε ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν τριμεθοπρίμη σε συνδυασμό με σπιρονολακτόνη σε σύγκριση με την αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με σπιρονολακτόνη
• Υπάρχει 7 φορές αυξημένος κίνδυνος για εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω υπερκαλιαιμίας σε ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν τριμεθοπρίμη σε συνδυασμό με αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης σε σύγκριση με την αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης

 

2.Διαταραχή της αποβολής φαρμάκων: τα φάρμακα που πρέπει να θυμόμαστε να προσαρμόζουμε τη δόση ή το μεσοδιάστημα για τη νεφρική δυσλειτουργία περιλαμβάνουν τα DOAC, τη διγοξίνη και την κολχικίνη.

3.Δεσμευτικά φωσφορικών: ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο βρίσκονται συχνά σε αγωγή με δεσμευτικά φωσφορικών όπως το ανθρακικό ασβέστιο. Το ασβέστιο, καθώς και ο σίδηρος και το μαγνήσιο μπορούν να σχηματίσουν σύμπλοκα με άλλα φάρμακα στον αυλό της γαστρεντερικής οδού και να αναστείλουν την απορρόφησή τους. Φάρμακα που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα είναι οι κινολόνες, οι τετρακυκλίνες και η λεβοθυροξίνη. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα σε διαφορετικές ώρες της ημέρας για να περιορίσουν αυτές τις αλληλεπιδράσεις.

Βασικές κατηγορίες φαρμάκων για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων στο ΤΕΠ: Αντιμικροβιακά, αναλγητικά και καρδιαγγειακά φάρμακα

Αλληλεπιδράσεις αντιμικροβιακών φαρμάκων

Τα αντιβιοτικά μπορούν να παρουσιάσουν μια σειρά από πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, ιδιαίτερα δε οι κινολόνες, οι μακρολίδες και η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη.

Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (Septrin/Bactrimel) αλληλεπιδρά με ACEi/ARB, σπιρονολακτόνη, σουλφονυλουρίες και βαρφαρίνη

• ACEi/ARB/Spironolactone + TMX-SMZ -> Υπερκαλιαιμία
• Sulfonylurea + TMP-SMX -> Υπογλυκαιμία
• Warfarin + TMP-SMX -> Υπερθεραπευτικές τιμές INR και αιμορραγία

Οι μακρολίδες αλληλεπιδρούν με στατίνες, αναστολείς διαύλων ασβεστίου και κινολόνες

• Clarithromycin, erythromycin + λιποφιλικές στατίνες (lipophilic statins) (ALS– Atorvastatin, Lovastatin, Simvastatin) -> 10-πλάσια έως 16-πλάσια (10-16-fold) αύξηση συγκέντρωσης στο αίμα αυτών των στατινών, αυξάνοντας τον κίνδυνο για ραβδομυόλυση.
• Erythromycin and clarithromycin + amlodipine -> Υπόταση

Ciprofloxacin + “ALS” statins – > ραβδομυόλυση.

Πολύτιμη κλινική συμβουλή: από τα μακρολίδια, η αζιθρομυκίνη είναι η ασφαλέστερη όσον αφορά τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, καθώς δεν αναστέλλει το ένζυμο CYP 3A4 και έχει τη μικρότερη επίδραση στο διάστημα QT.

Πολύτιμη κλινική συμβουλή: οι στατίνες που ενέχουν υψηλότερο κίνδυνο για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με αντιβιοτικά είναι οι στατίνες 'ALS' - Ατορβαστατίνη, Λοβαστατίνη, Σιμβαστατίνη (ειδικά η Σιμβαστατίνη).

Αλληλεπιδράσεις Αναλγητικών φαρμάκων

Τα οπιοειδή ενέχουν υψηλό κίνδυνο για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που σχετίζονται με την επίδρασή τους στο ΚΝΣ, ειδικά όταν συνδυάζονται με άλλα κατασταλτικά φάρμακα ή ουσίες, όπως βενζοδιαζεπίνες, διμενυδρινάτη, διφαινυδραμίνη ή φάρμακα ύπνου. Ο συνδυασμός υψηλών δόσεων οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών ιδιαίτερα ενέχει αυξημένο κίνδυνο θανάτου.

Κλινική παγίδα: ο συνδυασμός υψηλών δόσεων οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών ενέχει αυξημένο κίνδυνο θανάτου

Κλινική παγίδα: Η διμενυδρινάτη (Gravol), ένας συνδυασμός θεοφυλλίνης και διφαινυδραμίνης είναι αποτελεσματικός για την ναυτία των ταξιδιωτών (motion sickness), αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις για ασθενείς του ΤΕΠ με ναυτία/έμετο. Έχει δυνητικά επικίνδυνα κατασταλτικά αποτελέσματα που μπορεί να επιδεινωθούν όταν συνδυάζεται με άλλα ηρεμιστικά (δηλ. οπιοειδή).

Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη [ΜΣΑΦ (NSAIDs)]

• Celecoxib + metoprolol -> βραδυκαρδία.
• Celecoxib + codeine or tramadol -> μειωμένη αναλγητική δράση (η celecoxib αναστέλλει το ένζυμο που μετατρέπει τα ανενεργά οπιοειδή αναλγητικά κωδεΐνη και τραμαδόλη στη δραστική τους μορφή. Αυτή η φαρμακευτική αλληλεπίδραση μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή αναλγητική απόκριση σε αυτά τα φάρμακα.)
• NSAIDs + ASA -> αρτηριακή θρόμβωση (ασθενείς που λαμβάνουν Ακετυλοσαλικυλικό Οξύ (ΑΣΟ) για στεφανιαία νόσο – ειδικά εάν έχουν πρόσφατο στεφανιαίο stent πιστεύεται ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας απόφραξης εάν τα ΜΣΑΦ συνδυαστούν με ΑΣΟ)

Κλινική παγίδα: να είστε προσεκτικοί με τη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη ασπιρίνη, σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο, ειδικά με πρόσφατο stent.

Πολύτιμη κλινική συμβουλή: πιθανώς τα ασφαλέστερα ΜΣΑΦ από το προφίλ αλληλεπίδρασης φαρμάκου και παρενεργειών είναι οι σύντομοι θεραπευτικοί κύκλοι ιβουπροφαίνης ή ναπροξένης.

Κλινική παγίδα: η προσθήκη celecoxib σε αγωγή με  κωδεΐνη ή τραμαδόλη είναι πιθανό να μειώσει την αναλγητική δράση της κωδεΐνης/τραμαδόλης.

Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις καρδιαγγειακών παραγόντων Cardiovascular drug interactions

Αντιπηκτικά (DOAC/Warfarin) + Αντιαιμοπεταλιακά (ASA/clopidogrel) -> αιμορραγία.

Κλινική παγίδα: πολλοί ασθενείς συνεχίζουν να λαμβάνουν ΑΣΟ για την πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων, παρά τα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι τα αιμορραγικά συμβάματα υπερτερούν του οφέλους της πρόληψης για καρδιαγγειακά επεισόδια. Όταν ξεκινάτε έναν ασθενή σε DOAC στο ΤΕΠ, ας πούμε για πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε έδαφος κολπικής μαρμαρυγής, εξετάστε το ενδεχόμενο να σταματήσετε το ΑΣΟ εάν ο ασθενής το λαμβάνει μόνο για πρωτογενή πρόληψη.

Warfarin + Acetaminophen -> αύξηση INR/αιμορραγίας

Beta Blockers/Calcium Channel Blockers +Cholinesterase inhibitors (i.e., rivastigmine/Exelon, donepezil/Aricept) -> βραδυκαρδία.

Insulin + beta blockers ->Αν και δεν υπάρχει άμεση αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των δύο φαρμάκων, υπάρχει κάποια ανησυχία για τους ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε υπογλυκαιμία, διότι οι β-αναστολείς μπορούν να καλύψουν τα συμπτώματα διέγερσης του συμπαθητικού που εμφανίζονται με την υπογλυκαιμία και ως εκ τούτου να καλύψουν τα πρώιμα προειδοποιητικά σημάδια της υπογλυκαιμίας.

PPI + diuretics -> υπομαγνησιαιμία (το διουρητικό προκαλεί αποβολή μαγνησίου από τα νεφρά και ο PPI απενεργοποιεί τον μεταφορέα που οδηγεί στην απορρόφηση του μαγνησίου στο έντερο).

Πολύτιμη συμβουλή: για να προσθέσετε ένα επιπλέον επίπεδο προστασίας από δυνητικά επικίνδυνες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, συμβουλεύστε τους ασθενείς να πηγαίνουν στο ίδιο φαρμακείο για όλα τα φάρμακά τους, έτσι ώστε οι φαρμακοποιοί και οι εφαρμογές ελέγχου αλληλεπίδρασης φαρμάκων (drug-interaction checkers) να λειτουργούν ως δεύτερο επίπεδο προστασίας.

References

1. Zed PJ, Abu-Laban RB, Balen RM, Loewen PS, Hohl CM, Brubacher JR, Wilbur K, Wiens MO, Samoy LJ, Lacaria K, Purssell RA. Incidence, severity and preventability of medication-related visits to the emergency department: a prospective study. CMAJ. 2008 Jun 3;178(12):1563-9.
2. Pretorius RW, Gataric G, Swedlund SK, Miller JR. Reducing the risk of adverse drug events in older adults. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):331-6.
3. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023 May 4. doi: 10.1111/jgs.18372. Epub ahead of print.
4. Modi S, Dharaiya D, Schultz L, Varelas P. Neuroleptic Malignant Syndrome: Complications, Outcomes, and Mortality. Neurocrit Care 2016; 24:97.
5. Bover Sanjuán J, Navarro-González JF, Arenas MD, Torregrosa JV, Tamargo Menéndez J, de Francisco ALM, González-Parra E, Lloret Cora MJ, Sánchez Álvarez JE, Martín-Malo A, Molina Vila P, Bajo MA, DaSilva Santos I. Pharmacological interactions of phosphate binders. Nefrologia (Engl Ed). 2018 Nov-Dec;38(6):573-578.
6. Ryan C, O’Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol. 2009 Dec;68(6):936-47.
7. Abu Mellal A, Hussain N, Said AS. The clinical significance of statins-macrolides interaction: comprehensive review of in vivo studies, case reports, and population studies. Ther Clin Risk Manag. 2019 Jul 23;15:921-936.
8. Hohl CM, Badke K, Zhao A, Wickham ME, Woo SA, Sivilotti MLA, Perry JJ. Prospective Validation of Clinical Criteria to Identify Emergency Department Patients at High Risk for Adverse Drug Events. Acad Emerg Med. 2018 Sep;25(9):1015-1026.
9. Gaeta TJ, Fiorini M, Ender K, Bove J, Diaz J. Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. J Emerg Med. 2002 Feb;22(2):159-62.
10. Haag JD, Bellamkonda VR, Perinpam L, Peters BJ, Sunga KL, Gross CL, Dierkhising RA, Baudoin MR, Rudis MI. Prevalence and Categorization of Drug-Related Problems in the Emergency Department. J Emerg Med. 2022 Aug;63(2):192-199.
11. Kirschner R, Donovan JW. Serotonin syndrome precipitated by fentanyl during procedural sedation. J Emerg Med. 2010 May;38(4):477-80.
12. Hohl CM, Yu E, Hunte GS, Brubacher JR, Hosseini F, Argent CP, Chan WW, Wiens MO, Sheps SB, Singer J. Clinical decision rules to improve the detection of adverse drug events in emergency department patients. Acad Emerg Med. 2012 Jun;19(6):640-9.
13. Varga Z, Sabzwari SRA, Vargova V. Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Under-Recognized Public Health Issue. Cureus. 2017 Apr 8;9(4):e1144.
14. Dhabali AA, Awang R, Zyoud SH. Clinically important drug-drug interactions in primary care. J Clin Pharm Ther. 2012 Aug;37(4):426-30.
15. Hohl CM, Woo SA, Cragg A, Wickham ME, Ackerley C, Scheuermeyer F, Villanyi D. Repeat adverse drug events associated with outpatient medications: a descriptive analysis of 3 observational studies in British Columbia, Canada. CMAJ Open. 2019 Jul 18;7(3):E446-E453.
16. Antoniou T, Gomes T, Juurlink DN, Loutfy MR, Glazier RH, Mamdani MM. Trimethoprim-sulfamethoxazole-induced hyperkalemia in patients receiving inhibitors of the renin-angiotensin system: a population-based study. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1045-9.
17. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004 Aug 5;351(6):543-51.