ΔΕΙΚΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ (PEDIATRIC SHOCK INDEX)

Δείκτης Παιδιατρικής Καταπληξίας (Pediatric Shock Index)

Ευτυχώς, το κρίσιμα άρρωστο παιδί (critically ill child) δεν απαντάται τόσο συχνά στο Τμήμα Επειγόντων, όσο συχνά συμβαίνει με τον ενήλικα ασθενή που βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση.

Δυστυχώς, όταν ένα τέτοιο παιδί φθάνει στο ΤΕΠ, αποτελεί πραγματική πρόκληση για τον κλινικό γιατρό να αναγνωρίσει αρχικά την κρισιμότητα της κατάστασης.

Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην εφαρμογή κατάλληλης ανανηπτικής φροντίδας (resuscitation care).

Ακόμη και στην ακραία περίπτωση παδιών με απουσία σφυγμού, ο κλινικός γιατρός μπορεί εύκολα να ξεγελαστεί. Έπειτα υπάρχει πάντα η πρόκληση να υπολογίζονται όλα υπό το πρίσμα της επίδρασης της ηλικίας επί των φυσιολογικών τιμών των ζωτικών σημείων.

Συχνά, όμως, επικεντρώνοντας την προσοχή μας στα Βασικά, μπορούμε να ανταποκριθούμε στην πρόκληση της διαπίστωσης Παιδιατρικής Καταπληξίας (Pediatric Shock) και στην επιθετική θεραπεία του.
 
Παιδιατρική Καταπληξία (Pediatric Shock)
Γενικά, ως καταπληξία θεωρείται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει αδυναμία κάλυψης των μεταβολικών αναγκών του σώματος που οδηγεί σε αναερόβιο μεταβολισμό (anaerobic metabolism). (Mtaweh, 2013)

Το shock κατηγοριοποιείται ως:

1. Υποογκαιμικό - Hypovolemic

2. Καρδιογενές - Cardiogenic

3. Ανακατανομής - Distributive

· Σηπτικό (Τοξίνες) – Septic Shock (Toxin- mediated)

· Αλλεργικό (Αντίδραση Υπερευαισθησίας – Αναφυλαξία) – Allergic Shock (Hypersensitivity reaction – Anaphylaxis)

· Νευρογενές (Απώλεια συμπαθητικού τόνου) – Neurogenic (Loss of sympathetic tone)

Παιδιατρική Καταπληξία – Η πρόκληση (Pediatric Shock: A challenge)

Την διάγνωση αρχικά κανείς την υποπτεύεται βάσει της κλινικής εξέτασης. Δεν υπάρχει κάποια εργαστηριακή τιμή ή δοκιμασία που να ορίζει την καταπληξία.

Κλινικά Ευρήματα:

· Ταχυκαρδία

o Πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν η διορθωμένη ως προς την ηλικία ανώτερη τιμή (age-adjusted value)

o Συχνά τα παιδιά παρουσιάζονται με αυξημένη καρδιακή συχνότητα χωρίς κλινικά εμφανή νόσο.

· Φτωχή Τριχοειδική Επαναπλήρωση (Poor Capillary Refill)

o Η φυσιολογική τροχοειδική επαναπλήρωση μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία και επηρρεάζεται από τις συνθήκες του περιβάλλοντος (Schriger, 1988).

o Η αρχική εκτίμηση της τριχοειδικής επαναπλήρωσης στο ΤΕΠ, μπορεί τεχνητά να επηρρεασθεί από τις συνθήκες του προνοσοκομειακού περιβάλλοντος.

· Ποιότητα Περιφερικών Σφύξεων (Peripheral Pulse Quality)

· Διαταραχή Νοητικής Κατάστασης (Altered Mental Status)

· Ψυχρά / Διάστικτα Άκρα (Cold / Mottled Extremities)

· Φτωχή Αποβολή Ούρων (Poor Urine Output)

o Πιθανόν μη χρήσιμη παράμετρος στην φάση της αρχικής εκτίμησης στο ΤΕΠ

o Σε περίπτωση παραμονής του ασθενούς στο ΤΕΠ αυτή η παράμετρος πρέπει να παρακολουθείται

Από αυτά τα κλινικά ευρήματα, μόνο η διαταραχή της νοητικής κατάστασης και η φτωχή ποιότητα περιφερικών σφύξεων συσχετίσθηκε με την εμφάνιση Δυσλειτουργίας Οργάνων (Scott, 2014).

Δεν υπάρχει κανένα μεμονωμένο κλινικό εύρημα που να είναι καθοριστικό για την ύπαρξη του shock, αλλά η απουσία όλων των προαναφερθέντων κλινικών ευρημάτων είναι καθυσηχαστική (reassuring).

Παιδιατρική Καταπληξία: Ο Δείκτης Καταπληξίας (Pediatric Shock: The Shock Index)

· Ο Δείκτης Καταπληξίας (Shock Index) (Καρδιακή Συχνότητα / Συστολική ΑΠ) φαίνεται ότι είναι χρήσιμη στον εντοπισμό ενηλίκων ασθενών με καταπληξία.

· Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο Δείκτης Καταπληξίας μπορεί να είναι επίσης χρήσιμος και για τους παιδιατρικούς ασθενείς (Yasaka, 2013; Rousseaux, 2013).

· Επειδή τα παιδιατρικά ζωτικά σημεία αλλάζουν με την ηλικία, θα ήταν λογικό να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης για τον υπολογισμό του δείκτη καταπληξίας σε παιδιά (Acker, 2015)

o Χρησιμοποιώντας τις τιμές αναφοράς για την καρδιακή συχνότητα και την συστολική ΑΠ ανάλογα με την ηλικία, μπορούν να υπολογισθούν αντίστοιχα οι μέγιστες φυσιολογικές τιμές του δείκτη καταπληξίας για κάθε ηλικιακή ομάδα αντίστοιχα.

o Παιδιατρικός Δείκτης Καταπληξίας διορθωμένος ως προς την ηλικία [Shock Index, Pediatric Adjusted (SIPA)]

§ Ηλικία 4 – 6 έτη: 1,2

§ Ηλικία 6 – 12 έτη: 1

§ Ηλικία > 12 έτη: 0,9

o Η σύγκριση του λόγου των πραγματικών μετρήσεων της καρδιακής συχνότητας προς την συστολική πίεση των ασθενών προς τον διορθωμένο παιδιατρικό δείκτη καταπληξίας (SIPA) έδειξε ότι λειτουργεί καλύτερα για τον εντοπισμό εκείνων των ατόμων που βρίσκονται σε βαρύτερη κατάσταση μετά από τυφλά τραύματα (Acker, 2015)

· Προφανώς, αυτό μπορεί να μην ισχύει για όλους τους παιδιατρικούς ασθενείς που έχουν καταπληξία, αλλά είναι καλύτερο να χρησιμοποιεί κανείς βασική πληροφόρηση που είναι διορθωμένη ως προς την ηλικία του ασθενούς.

· Είναι ωφέλιμο να χρησιμοποιεί κανείς αυτό το εργαλείο (δείκτης παιδιατρικής καταπληξίας διορθωμένος ως προς την ηλικία) ως μια εναλλακτική μέθοδο που βοηθά στον εντοπισμό εκείνων των ασθενών που παρουσιάζονται με αβληχρά σημεία καταπληξίας.
 
References

Acker SN1, Ross JT2, Partrick DA3, Tong S4, Bensard DD5. Pediatric specific shock index accurately identifies severely injured children. J Pediatr Surg. 2015 Feb;50(2):331-4. PMID: 25638631. [PubMed] [Read by QxMD]

Scott HF1, Donoghue AJ, Gaieski DF, Marchese RF, Mistry RD. Effectiveness of physical exam signs for early detection of critical illness in pediatric systemic inflammatory response syndrome. BMC Emerg Med. 2014 Nov 19;14:24. PMID: 25407007. [PubMed] [Read by QxMD]

Dellinger RP1, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228. PMID: 23361625. [PubMed] [Read by QxMD]

Mtaweh H1, Trakas EV, Su E, Carcillo JA, Aneja RK. Advances in monitoring and management of shock. Pediatr Clin North Am. 2013 Jun;60(3):641-54. PMID: 23639660. [PubMed] [Read by QxMD]

Yasaka Y1, Khemani RG, Markovitz BP. Is shock index associated with outcome in children with sepsis/septic shock?*. Pediatr Crit Care Med. 2013 Oct;14(8):e372-9. PMID: 23962830. [PubMed] [Read by QxMD]

Rousseaux J1, Grandbastien B, Dorkenoo A, Lampin ME, Leteurtre S, Leclerc F. Prognostic value of shock index in children with septic shock. Pediatr Emerg Care. 2013 Oct;29(10):1055-9. PMID: 24076606. [PubMed] [Read by QxMD] Schriger DL1, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med. 1988 Sep;17(9):932-5. PMID: 3415066. [PubMed] [Read by QxMD]

ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ - ΜΕΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ - ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ

Ζωτικά Σημεία, Μέση Αρτηριακή Πίεση (ΜΑΠ), Δείκτης Καταπληξίας, και Κυκλοφορική Καταπληξία

Vital Signs, Mean Arterial Pressure (MAP), Shock Index, and Circulatory Shock

Zohair Al Aseri, FRCPC (EM & CCM)
Consultant of Emergency and Critical Care Medicine
King Saud University, King Khalid University Hospital
Departments of Emergency Medicine and ICU

Η χρησιμοποίηση των ζωτικών σημείων για την διάγνωση της καταπληξίας (shock) δεν είναι πάντοτε αξιόπιστη.

Σε αυτό το άρθρο περιγράφεται πώς και πότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ζωτικά σημεία για την διάγνωση και εκτίμηση του κυκλοφορικού shock (circulatory shock).

Παρουσίαση κλινικού σεναρίου:

Μία ασθενής από γηροκομείο παρουσιάζεται με επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης και της νοητικής της κατάστασης. Παρά το γεγονός ότι έχει υποστεί στο παρελθόν παροδικά ισχαιμικά επεισόδια [Transient Ischemic attacks (TIAs)], οι φροντιστές της αναφέρουν ότι ήταν πλήρως προσανατολισμένωη (fully oriented) και σε εγρήγορση (alert) και ικανή να επικοινωνεί τις ανάγκες και τις απόψεις της (capable of communicating her needs and her opinions).

Τώρα όμως φαίνεται ότι βρίσκεται σε σύγχυση και ανίκανη να αναγνωρίζει τα μέλη της οικογένειας της. Δεν έχει πυρετό, το αντίθετο μάλιστα η θερμοκρασία της είναι 35,6⁰ C.

Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) είναι 110/40 mmHg και οι σφύξεις 120/min.

Η γενική εξέταση των ούρων δείχνει άφθονα πυοσφαίρια [too numerous to count (TNTC) white blood cells]. Παρόλο που είναι εμφανές ότι η ασθενής έχει ουρολοίμωξη και διαταραχή επιπέδου συνείδησης, η διάγνωση του σηπτικού shock είναι λιγότερο εμφανής.

Συζήτηση:

Το shock ορίζεται ως διαταραχή της ισορροπίας (Imbalance) μεταξύ της παροχής και των απαιτήσεων των ιστών σε οξυγόνο, που οδηγεί σε ιστική υποξία (tissue hypoxia), ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη υπότασης.^[1]

Το shock μπορεί γενικά να ταξινομηθεί σε 5 κύριες παθοφυσιολογικές κατηγορίες:

1. ·        Υπογκαιμικό (hypovolemic)
2. ·        Ανακατανομής όγκου (distributive)
3. ·        Καρδιογενές (Cardiac or Cardiogenic)
4. ·        Αποφρακτικό (Obstructive)
5. ·        Κυτταροτοξικό (Cytotoxic)

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση του shock είναι από τις πιο συνηθισμένες προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι γιατροί των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών και των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας.

Η ανεπάρκεια του μεταβολισμού σε κυτταρικό επίπεδο στα όργανα στόχους (end-organ cellular metabolism) με την συνεπακόλουθη καρδιακή δυσλειτουργία είναι τα χαρακτηρηστικά γνωρίσματα και το τελικό αποτέλεσμα στο τελικό στάδιο όλων των τύπων καταπληξίας.

Στα πρώϊμα στάδια του shock, μια εκκριτική κορύφωση κατεχολαμινών και νευρικής ρύθμισης, διατηρεί την μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) με κόστος την μειωμένη ιστική άρδευση (decreased tissue perfusion)^[2].

Αυτό εξηγεί γιατί οι αλλαγές στα ζωτικά σημεία είναι όψιμες εκδηλώσεις ατόμων που βρίσκονται σε shock^[3] και την απουσία υπότασης παρά την υφιστάμενη ιστική υποάρδευση.^[4]

Παρόλο που η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) είναι ένα εύκολο και πασίγνωστο εργαλείο για την παρακολούθηση ασθενών που αναπτύσουν shock, δεν υπάρχουν δεδομένα που να διευκρινίζουν ειδικότερα συγκεκριμένο επίπεδο κάτω από το οποίο οι ασθενείς βρίσκονται σε shock.^[1,5]

Φυσιολογική ΑΠ μπορεί να διατηρείται παρά την απώλεια μέχρι και του 30% του όγκου αίματος.

Ποιός ο ρόλος της ταχυκαρδίας στη διάγνωση του shock; 

Στην αρχική εκτίμηση θυμάτων τραύματος η ευαισθησία και η ειδικότητα της ταχυκαρδίας περιορίζει την χρησιμότητά της ως παραμέτρου εκτίμησης, παρά το γεγονός ότι η ταχυκαρδία ανεξάρτητα σχετίζεται με την υπόταση.

Ο McGee και συν. έδειξαν ότι μόνο 1 στους 5 ασθενείς εμφάνισαν ορθοστατική αύξηση σφύξεων (postural pulse increments) ≥ 30/min ή ήταν ανίκανοι να σταθούν για λήψη ζωτικών σημείων σε όρθια θέση λόγω έντονης ζάλης, μετά από απώλεια 450 - 630 mL αίματος.^.[6]

Μια συστηματική εκτίμηση των κλινικών ευρημάτων σε ασθενείς με υποογκαιμία δείχνει ότι η συστολική ΑΠ (BP-syst) < 95 mmHg δεν είναι ευαίσθητη παράμετρος για τον αποκλεισμό μέτριας ή σημαντικής απώλειας αίματος.^[7]

Επιπρόσθετα, η ορθοστατική υπόταση (postural hypotension) δηλαδή μείωση της συστολικής ΑΠ > 20-mm Hg στην όρθια θέση, έχει ελάχιστη επιπρόσθετη προγνωστική αξία. Η ευαισθησία της είναι μόνο 9% στους νεώτερους των 65 ετών ασθενείς και 27% σε αυτούς που είναι μεγαλύτερης ηλικίας (> 65 ετών).

Από δεδομένα που έχουν ληφθεί από 14,325 ασθενείς με τραύμα, ηλικίας 16 – 49 ετών, σε ένα πανεπιστημιακό κέντρο τραύματος (university-based trauma center), υπόταση διαπιστώθηκε μόνο στο 3,3% των ασθενών.

Από τους υποτασικούς ασθενείς, το 35% (n=169) δεν είχαν ταχυκαρδία.

Οι ασθενείς με υπόταση και ταχυκαρδία είχαν υψηλότερη θνητότητα (higher mortality rate) συγκριτικά με τους υποτασικούς ασθενείς χωρίς ταχυκαρδία (p = 0,003). Επειδή οι ασθενείς με υπόταση και ταχυκαρδία παρουσιάζουν αυξημένη θνητότητα, πρέπει να υποβάλλονται σε πολύ προσεκτική εκτίμηση.^[8]

Ο Jeng και συν. βρήκαν ότι ο μέσος όρος του ελλείματος βάσεων και του επιπέδου του γαλακτικού οξέος στο αίμα ήταν παθολογικά παρά τα φυσιολογικά ζωτικά σημεία σε εγκαυματίες στους οποίους επιτεύχθηκαν φυσιολογικές τιμές ζωτικών σημείων και αποβολής ούρων μετά την ανανηπτική υποστήριξη.^[9]

Ο Scalea και συν. βρήκαν ότι το 80% από μια ομάδα 40 ατόμων με κακώσεις κεφαλής από τυφλό τραύμα είχαν ανεβασμένες τιμές γαλακτικού στο αίμα παρά την διατήρηση φυσολογικών ζωτικών σημείων και φυσιολογικής αποβολής ούρων.^[10]

Άτομα με υπέρταση (hypertensive subjects) θα χρειασθούν υψηλότερα επίπεδα μέσης αρτηριακής πίεσης (ΜΑΠ) για να εξασφαλίσουν την ίδια αιματική ροή.^[11]

Στους βαρέως πάσχοντες (critically ill patients), οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης με μη επεμβατικές μεθόδους, ανεξάρτητα από την χρησιμοποιούμενη μέθοδο, πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Οι δονησιμετρικές συσκευές (oscillometric devices) μπορεί να υποεκτιμούν την συτολική ΑΠ κατά 6 – 19% και να υπερεκτιμούν την διαστολική ΑΠ κατά 5 – 27%.^[12,13,14]

Οι μετρήσεις της ΑΠ με μη επεμβατκές τεχνικές γίνονται ακόμα λιγότερο αξιόπιστες σε ασθενείς που έχουν εκσεσημασμένη υποογκαιμία ή παθολογική καρδιακή λειτουργία.^[4]

Σε καρδιογενές shock λόγω εμφράγματος μυοκαρδίου με ανύψωση του ST, οι συστάσεις είναι για διατήρηση της συστολικής ΑΠ στα 100 mmHg, αλλά δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για αυτές τις συστάσεις.^[15]

Η Μέση Αρτηριακή Πίεση (ΜΑΠ)  που υπολογίζεται βάσει του τύπου:

ΜΑΠ = ΑΠ_{διαστολική} – 1/3 (ΑΠ_{συστολική} – ΑΠ_{διαστολική}), επηρεάζεται λιγότερο από την ανάκλαση του σφυγμικού κύματος, από τα χαρακτηριστικά του συστήματος αιμοδυναμικής παρακολούθησης, και από την αγγειοσύσπαση των μικρών αγγείων (small-vessel vasoconstriction) απ’ ότι η συστολική ΑΠ.

Επιπρόσθετα, η ΜΑΠ είναι περισσότερο ακριβής σε ασθενείς που βρίσκονται σε καταστάσεις χαμηλής ροής (low-flow states).

Σαν γενικός κανόνας, η ΜΑΠ που είναι μικρότερη από 60 mmHg πρέπει πάντα να θεωρείται παθολογική.^[16]

Μια ΜΑΠ 65 mmHg είναι αρκετή στους περισσότερους ασθενείς με σηπτικό shock.^[11,17,18]

Όλοι αυτοί οι περιορισμοί κάνουν την ΑΠ, την ΜΑΠ, και τις μεταβολές της καρδιακής συχνότητας μη αποτελεσματικούς δείκτες, όταν χρησιμοποιούνται από μόνοι τους χωριστά, για την διαπίστωση ιστικής υποξίας και υποάρδευσης (hypoperfusion).^[19,20]

Ο Δείκτης Καταπληξίας (Shock Index – SI) που υπολογίζεται από την σχέση: Καρδιακή Συχνότητα (Σφύξεις/min) προς συστολική ΑΠ, με φυσιολογική τιμή 0,5 – 0,7 μπορεί να είναι χρήσιμος στην εκτίμηση οξέων και κρισίμων καταστάσεων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.

Σε μια προοπτική μελέτη μιας σειράς 275 ενηλίκων ασθενών που παρουσιάσθηκαν για επείγουσα ιατρική φροντίδα, ο Rady και συν. διαπίστωσαν ότι με φαινομενικά σταθερά ζωτικά σημεία, μια παθολογική αύξηση της τιμής του δείκτη καταπληξίας > 0.9 συσχετίσθηκε με νόσο που αντιμετωπίσθηκε άμεσα, με εισαγωγή στο νοσοκομείο και με εντατική θεραπεία κατά την είσοδο.^[20]

Άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν την χρησιμότητα του δείκτη καταπληξίας ως δείκτου κλινικής αστάθειας (indicator of clinical instability).^[21,22,23]

Ο δείκτης καταπληξίας περιγράφηκε για πρώτη φορά λίγο μετά το 1960 ως ο λόγος της καρδιακής συχνότητας προς την συστολική ΑΠ.^[23]

Ενώ αρχικά σχεδιάστηκε για να εντοπίζει φαινομενικά σταθερούς που στην πραγματικότητα βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση πολυτραυματίες, ο δείκτης καταπληξίας έχει από τότε δείξει ότι είναι ένα απλό μη επεμβατικό εργαλείο για την διαστρωμάτωση κινδύνου (risk stratification) στον εντοπισμό μεταβολών καρδιαγγειακής λειτουργίας πριν την εμφάνιση συστηματικής υπότασης και καρδιοπνευμονικής κατέρρειψης.^[11]

Από την εποχή της αρχικής του περιγραφής, ο δείκτης καταπληξίας έχει εκτιμηθεί για αυτή την λειτουργία σε ασθενείς με καρδιογενές shock,^[12] σήψη,^[13] έκτοπη κύηση,^[14] αιμορραγία πεπτικού,^[24] και πνευμονική εμβολή.^[15]

References:

1.    Antonelli M, Levy M, Andrews PJD, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med 2007;33: 575-590.

2.    Partrick DA, Bensard DD, Janik JS, et al. Is hypotension a reliable indicator of blood loss from traumatic injury in children? Am J Surg 2002;184:555-559.

3.    American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support  Courses. Chicago: American College of Surgeons; 1993.

4.    Wilson M, Davis DP, Coimbra R. Diagnosis and monitoring of hemorrhagic shock during the initial resuscitation of multiple trauma patients: A review. J Emerg Med 2003;24:413-422.

5.    Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the ED responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate, Am J EmergMed 1996;14:218-225.

6.    McGee S, Abernethy WB III, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999;281:1022-1029.

7.    Stern SA, Dronen SC, Birrer P, et al. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993;22:155-163.

8.    Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension after trauma? J Am Coll Surg 2003;196:679-684. Comment in: J Am Coll Surg. 2003;197:697.

9.    Jeng JC, Lee K, Jablonski K, Jordan MH. Serum lactate and base deficit suggest inadequate resuscitation of patients with burn injuries: Application of a point-of-care laboratory instrument. J Burn Care Rehabil 1997;18:402-405.

10. Scalea TM, Maltz S, Yelon J, et al. Resuscitation of multiple trauma and head injury: Role of crystalloid fluids and inotropes. Crit Care Med 1994;22:610-615.

11. Ledoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000;28:2729-2732.

12. Umana E, Ahmed W, Fraley MA, et al. Comparison of oscillometric and intraarterial systolic and diastolic blood pressures in lean, overweight, and obese patients. Angiology 2006;57:41-45.

13. Araghi A, Bander JJ, Guzman JA. Arterial blood pressure monitoring in overweight critically ill patient: Invasive or noninvasive? Crit Care 2006;10:R64.

14. Bur A, Hirschl MM, Herkner H, et al. Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients. Crit Care Med 2000;28:371-376.

15. Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, et al. Guidelines for management of patients with ST elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211.

16. Pinsky MR, Payen D. Functional hemodynamic monitoring. Crit Care 2005;9:566-572.

17. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, et al. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: Effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005;33:780-786.

18. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

19. Wo CCJ, Shoemaker WC, Appel PL, et al. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness. Crit Care Med 1993l; 21:218-223.

20. Rady MY, Smithline H, Blake H, et al. A comparison of the shock index and conventional vital signs to identify acute critical illness in the emergency department. Ann Emerg Med 1994; 24:685-690.

21. Birkhahn RH, Gaeta TJ, Bei R, et al. Shock index in the first trimester of pregnancy and its relationship to ruptured ectopic pregnancy.Acad Emerg Med. 2002;9:115-9.

22. Birkhahn RH, Gaeta TJ, Terry D, et al. Shock indexin diagnosing early acute hypovolemia.Am J Emerg Med. 2005;23:323-6.

23. Kahyaoglu S, Turgay I, Gocmen M, et al. A new predictive scoring system including shock index for unruptured tubal pregnancy patients.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 20061;126:99-103. Epub 2005 Oct