Gout in the ED: Pearls and Pitfalls

 Ουρική αρθρίτιδα στο ΤΕΠ: Πολύτιμες συμβουλές και Παγίδες

Authors: Shannon M. Burke, MD (Education Scholarship Fellow, University of Wisconsin BerbeeWalsh Department of Emergency Medicine) and Benjamin H. Schnapp, MD, MEd (EM Associate Program Director, Associate Professor, University of Wisconsin BerbeeWalsh Department of Emergency Medicine) // Reviewed by: Michael J. Yoo, MD (EM Assistant Professor, San Antonio, TX), Alex Koyfman, MD (@EMHighAK), and Brit Long, MD (@long_brit)

Περιστατικό (Case):

Ένας 55χρονος άνδρας με ιστορικό υπέρτασης υπό αγωγή με υδροχλωροθειαζίδη προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) με κύριο ενόχλημα κόκκινο, πρησμένο και επώδυνο αριστερό μεγάλο δάχτυλο του ποδιού. Ο ασθενής δηλώνει ότι ένιωσε ενόχληση στο δάχτυλο του ποδιού του όταν πήγε για ύπνο χθες το βράδυ, αλλά ξύπνησε σήμερα το πρωί με έντονους πόνους, ακόμη και όταν φορούσε τις κάλτσες και τα παπούτσια του. Αρνείται τραυματισμό, πυρετό, ρίγη ή πρόσφατη μόλυνση. Ο ασθενής δεν καπνίζει, αλλά καταναλώνει ένα ή δύο ποτήρια κρασί με το δείπνο κάθε βράδυ. Στο ΤΕΠ, τα ζωτικά του σημεία είναι: T 98,9°F, HR 88 BPM, BP 154/88, RR 16, και κορεσμός 99% σε αέρα δωματίου. Υποψιάζεστε οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας. Ποια είναι τα επόμενα βήματά σας για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη θεραπεία των οξέων συμπτωμάτων του ασθενούς;

Τι είναι οι εξάρσεις (κρίσεις) ουρικής αρθρίτιδας (Gout Flares);

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια κοινή φλεγμονώδης αρθρίτιδα που επηρεάζει σχεδόν το 4% των ενηλίκων στις Ηνωμένες Πολιτείες.1 Ασθενείς με ή χωρίς τεκμηριωμένο ιστορικό  ουρικής αρθρίτιδας συνήθως παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με οξεία έξαρση (acute flare). Οι οξείες εξάρσεις προκαλούνται από την εναπόθεση κρυστάλλων ενδοαρθρικού ουρικού μονονάτριου [monosodium urate (MSU)] που προκαλούν μια φλεγμονώδη απόκριση εντός της άρθρωσης, οδηγώντας σε πόνο, ερύθημα και οίδημα.1 Υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ουρικής αρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένου του γενετικού υποστρώματος και του ενεργού προφίλ φαρμακευτικής αγωγής (Πίνακας 1). Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου καθιστούν τους ασθενείς ευάλωτους σε οξείες εξάρσεις, οι οποίες συχνά πυροδοτούνται από ιατρική ή χειρουργική ασθένεια, αφυδάτωση ή διατροφικούς παράγοντες.1

Πώς παρουσιάζονται οι ασθενείς;

Πολλοί ασθενείς που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με οξεία έξαρση θα έχουν βιώσει προηγουμένως εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας—ρωτήστε τους ασθενείς σας για την τυπική εντόπιση, την ποιότητα του πόνου κ.λπ.  Οι φλεγμονώδεις αλλαγές οδηγούν σε πόνο, ερύθημα και οίδημα της εμπλεκόμενης άρθρωσης. Οι εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας συχνά ξεκινούν τη νύχτα, ξεκινούν με ήπια ενόχληση στις αρθρώσεις και συνήθως κορυφώνονται εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.Η πιο συχνά προσβεβλημένη άρθρωση είναι η πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (MTP) ακολουθούμενη από τις αρθρώσεις των κάτω άκρων συνολικά, όπως οι ποδοκνημικές και τα γόνατα. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν τόφους κατά την εξέταση, οι οποίοι είναι οζίδια που αντιπροσωπεύουν τη χρόνια φλεγμονώδη κοκκιωματώδη απόκριση στους κρυστάλλους ουρικού μονονάτριου, που συχνά εμφανίζεται πάνω από την πρώτη ΜΤΡ, τον αχίλλειο τένοντα, τον περονιαίο τένοντα, την έλικα του αυτιού, τον θύλακα του ωλεκράνου και τα δάχτυλα. Αν και σπάνια, ασθενείς με πολυαρθρικές εξάρσεις μπορεί επίσης να αναπτύξουν συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετό.1

Πώς διαγιγνώσκουμε την ουρική αρθρίτιδα;

Το χρυσό πρότυπο (gold standard) στη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας είναι η οπτική επιβεβαίωση αρνητικών διπλοδιαθλαστικών κρυστάλλων MSU σε σχήμα βελόνας που λαμβάνονται είτε από αρθρικό υγρό είτε από τοφικό υλικό.Σε ασθενείς με τεκμηριωμένο ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας που παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα έξαρσης της ουρικής αρθρίτιδας, η διάγνωση οξείας έξαρσης μπορεί να συναχθεί από τα κλινικά συμπτώματα.2  Αυτά τα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: μια ξαφνική και εξαιρετικά επώδυνη άρθρωση, ειδικά η πρώτη MTP ή οι αρθρώσεις των κάτω άκρων (αστράγαλοι ή γόνατα), ιστορικό νεφρικής νόσου ή φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν υπερουριχαιμία και ευνοϊκή ανταπόκριση σε ΜΣΑΦ ή σε τοπική εφαρμογή πάγου.2  Μια ρευματολογική μελέτη προσδιόρισε τα κλινικά χαρακτηριστικά της ουρικής αρθρίτιδας και τις αντίστοιχες αναλογίες πιθανοτήτων που επισημαίνονται στον Πίνακα 2. Αξίζει να σημειωθεί ότι το ουρικό οξύ στο πλάσμα μπορεί να είναι φυσιολογικό κατά τη διάρκεια μιας οξείας προσβολής ουρικής αρθρίτιδας λόγω οξείας ουρικοζουρίας, που προκαλείται από την ενεργοποίηση της κυτοκίνης της IL-1 και της IL-6 κατά τη διάρκεια της οξείας προσβολής ουρικής αρθρίτιδας.2 Είναι επίσης πιθανό να υπάρχουν κρύσταλλοι στο αρθρικό υγρό εάν οι ασθενείς έχουν υπερουριχαιμία χωρίς οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας, ειδικά εάν είχαν προηγουμένως έξαρση ουρικής αρθρίτιδας σε αυτήν την άρθρωση.1

Λοιπόν, τι πρέπει να κάνουμε; Χρειάζεται να κάνουμε αρθροκέντηση; Γενικά, μια αρθροκέντηση πρέπει να πραγματοποιείται κάθε φορά που υπάρχει ανησυχία για σηπτική αρθρίτιδα ή εάν η κλινική εικόνα δεν συνάδει με οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας (π.χ. πρώτη έξαρση, άτυπα χαρακτηριστικά).2  Συγκεκριμένα, ασθενείς με συστηματικά συμπτώματα, διαταραχές ζωτικών σημείων και παράγοντες κινδύνου για άμεση ή αιματογενή διασπορά μικροβίων σε μια άρθρωση θα πρέπει να υποβληθούν σε αναρρόφηση άρθρωσης με επακόλουθη ανάλυση αρθρικού υγρού.   Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν έχουν υπάρξει μελέτες που να συγκρίνουν το κόστος και το αποτέλεσμα της ξεκάθαρα αποδεδειγμένης διάγνωσης με την κλινική διάγνωση.2

Μια σηπτική άρθρωση είναι συχνά η πιο σημαντική εναλλακτική περίπτωση για τη διαφορική διάγνωση μιας επώδυνης άρθρωσης και να σημειωθεί ότι η ουρική αρθρίτιδα και μια σηπτική άρθρωση μπορεί να συνυπάρχουν.Επιπλέον, ο πόνος και το πρήξιμο στην ουρική αρθρίτιδα προκαλείται από μια φλεγμονώδη απόκριση, επομένως το αρθρικό υγρό μπορεί επίσης να φαίνεται θολό, κίτρινο και να έχει σημαντικό αριθμό WBCs (συνήθως κυρίως ουδετερόφιλα), παρόμοια με την εξέταση του αρθρικού υγρού μιας σηπτικής άρθρωσης.1 Μια αναδρομική μελέτη ασθενών με άρθρωση που είχε μολυνθεί και ταυτόχρονα είχαν και φλεγμονή από ουρική αρθρίτιδα τόνισε τη σημασία της καλλιέργειας ακόμη και αν υπάρχει μικρός αριθμός λευκοκυττάρων και καθόλου βακτήρια στη χρώση gram του αρθρικού υγρού.4 Οι συγγραφείς σημείωσαν επιπλέον ότι η σηπτική διαδικασία μέσα στην άρθρωση μπορεί να οδηγήσει σε απελευθέρωση κρυστάλλων, επομένως η παρουσία κρυστάλλων δεν αποκλείει μια σηπτική άρθρωση.4  Η απεικόνιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας. Οι ακτινογραφίες συχνά δείχνουν μόνο μη ειδικό οίδημα των μαλακών ιστών, εκτός εάν ο ασθενής έχει προχωρημένη ουρική αρθρίτιδα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως οστική διάβρωση (Εικόνα 1).1 Σε μια αναδρομική ανασκόπηση φακέλων 542 ασθενών που είχαν κλινικά διαγνωστεί με ουρική αρθρίτιδα, το 85% των απλών ακτινογραφιών γνωματεύτηκαν ως «φυσιολογικές». Ωστόσο, οι ακτινογραφίες μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων για πόνο και οίδημα στις αρθρώσεις, όπως κάταγμα.2

Πώς αντιμετωπίζουμε τις εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας;

Οι εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας (κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας) είναι συχνά αυτοπεριοριζόμενες και θα αυτοεπιλυθούν σε 1-2 εβδομάδες. Ωστόσο, οι εξάρσεις είναι αρκετά επώδυνες και η θεραπεία μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τον πόνο του ασθενούς και να μειώσει την διάρκεια της κρίσης.1 Ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της θεραπευτικής επιτυχίας είναι το πόσο σύντομα θα ξεκινήσει η θεραπεία καθώς και η επαρκής δόση του φαρμάκου αλλά και η κατάλληλη διάρκιεα της θεραπευτικής αγωγής.2  Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τα ΜΣΑΦ, την κολχικίνη ή τα στεροειδή ως τις τρεις κύριες επιλογές.1 Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό.1 Συγκεκριμένα, η θεραπεία με ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό γενικά δεν συνιστάται λόγω αθροιστικής γαστρεντερικής τοξικότητας.6-7 Τα θεραπευτικά σχήματα θα πρέπει να διαρκούν μέχρι να υποχωρήσει η έξαρση. Η ακεταμινοφαίνη δεν αντιμετωπίζει την υποκείμενη παθολογία της φλεγμονής και μπορεί να μην είναι ευεργετική σε ασθενείς με οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας.7 Επιπλέον, δεν πρέπει να χορηγείται ασπιρίνη καθώς μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα ουρικού οξέος.8 Η εφαρμογή πάγου στην άρθρωση είναι συχνά χρήσιμη για τον έλεγχο του πόνου.2 Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν συμβουλές σχετικά με τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, όπως η παχυσαρκία και οι διατροφικές επιλογές.

Πώς μπορούμε να τα πάμε καλύτερα;

Πρώτον, η επικαιροποίηση των κατυθυντήριων οδηγιών του 2020 για την ουρική αρθρίτιδα από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας συνιστά τώρα την έναρξη θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος (ULT) κατά τις εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας.7  Γενικά, αυτό συνιστάται για ασθενείς με τόφους, ακτινογραφική βλάβη που αποδίδεται στην ουρική αρθρίτιδα ή συχνές εξάρσεις (2 ή περισσότερες ανά έτος). Η αλλοπουρινόλη προτιμάται έναντι της φεβουξοστάτης, η οποία προτιμάται έναντι της προβενεσίδης. Οι δόσεις ξεκινούν χαμηλές και τιτλοποιούνται ανάλογα με το αποτέλεσμα.7 Είναι σημαντικό να συνταγογραφείται επίσης αντιφλεγμονώδης προφύλαξη (όπως κολχικίνη, ΜΣΑΦ και/ή στεροειδή) για την πρόληψη οξέων εξάρσεων ουρικής αρθρίτιδας κατά τους πρώτους 3-6 μήνες της αντι-υπερουριχαιμικής αγωγής (ULT). Οι δόσεις αλλοπουρινόλης μπορούν να ξεκινήσουν από 50 - 100 mg την ημέρα και να αυξάνονται κατά την ίδια ποσότητα κάθε 2 - 4 εβδομάδες έως τη μέγιστη δόση των 800 mg την ημέρα.11 Καθώς οι ασθενείς θα συνεχίσουν αυτά τα φάρμακα για παρατεταμένη χρονική περίοδο με ανάγκη τιτλοποίησης, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να παρακολουθούνται στενά από ιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.7

Σε μια αναδρομική ανασκόπηση ιατρικών φακέλων από ένα μόνο πανεπιστημιακό νοσοκομείο στις Ηνωμένες Πολιτείες, αντιφλεγμονώδες φάρμακο χορηγήθηκε στο 44% των επισκέψεων και συνταγογραφήθηκε στο 75% των επισκέψεων.2 Στο 40% χορηγήθηκαν αντιφλεγμονώδη τόσο στο ΤΕΠ όσο και ως συνταγογραφία κατά την έξοδο. Ωστόσο, το 20% δεν έλαβαν αντιφλεγμονώδη στο ΤΕΠ ή δεν συνταγογραφήθηκαν κατά την έξοδο. Πέρα από αυτό, το 32% έλαβε οπιοειδές στο ΤΕΠ και το 52% έλαβε συνταγή για οπιοειδή.2 Επιπλέον, μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη του 2021 διερεύνησε 214 ασθενείς με οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας.7  Το 30% αυτών των ασθενών δεν έλαβαν αντιφλεγμονώδες κατά την έξοδο και στο 23,8% των ασθενών που επισκέφθηκαν το ΤΕΠ ή το νοσοκομείο με ουρική αρθρίτιδα συνταγογραφήθηκαν οπιοειδή, με το 82,3% αυτών των ασθενών να μην έπαιρναν προηγουμένως οπιοειδή. Αυτά τα πρότυπα συνταγογράφησης σημειώθηκαν σε ασθενείς χωρίς συγκεκριμένες αντενδείξεις, αν και τα οπιοειδή παρατηρήθηκαν περισσότερο σε ασθενείς με ιστορικό γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.7  Επαναλαμβάνουμε ότι τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται νωρίς στις οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας, εκτός εάν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις και ότι τα οπιοειδή αναλγητικά πρέπει να προορίζονται για ασθενείς με ανθεκτικό πόνο ή αντενδείξεις σε άλλα φάρμακα πρώτης γραμμής.

Βασικά Σημεία-Κλειδιά (Key Points):

• Είναι δυνατό να διαγνωστούν κλινικά οι εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας, αλλά το χρυσό πρότυπο είναι η αρθροκέντηση. Χρησιμοποιήστε την κάθε φορά που υπάρχει υπόνοια για σηπτική άρθρωση ή εάν η κλινική εικόνα δεν συμφωνεί απόλυτα με οξεία κρίση ουρικής αρθρίτιδας.
• Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας είναι αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αυτό σημαίνει κυρίως ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή και κολχικίνη.
  
  • Αποφύγετε τον συνδυασμό ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδών λόγω αθροιστικής γαστρεντερικής τοξικότητας.
  • Θυμηθείτε ότι υπάρχουν αντενδείξεις για αυτά τα φάρμακα. Δώστε προσοχή στη νεφρική λειτουργία του ασθενούς, στη λειτουργία του ήπατος και στο ιστορικό διαβήτη.
  • Ορισμένοι ασθενείς μπορεί επίσης να είναι κατάλληλοι για έναρξη θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος ακόμη και σε οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας.
• Τα οπιοειδή δεν αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής για την ουρική αρθρίτιδα, αν και μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν υπάρχουν σημαντικές αντενδείξεις για αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

References:

1. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Lancet. 2016; 388: 2039-2052.
2. Schlesinger N, Radvanski DC, Young TC, McCoy JV, Eisenstein R, Moore RF. Diagnosis and treatment of acute gout at a university hospital emergency department. Open Rheumatol. J. 2015; 9: 21-26.
3. Taylor WJ, Fransen J, Jansen TL, et al. Study for updated gout classification criteria (SUGAR): identification of features to classify gout. Arthritis Care Res 2015; 67: 1304–15.
4. Yu KH, Luo SF, Liou LB, et. al. Concomitant septic and gouty arthritis – an analysis of 30 cases. Rheumatology. 2003;42: 1062-1066.
5. Gichtfuss im Roentgenbild 002. Wikimedia commons.https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gichtfuss_im_Roentgenbild_002.png. Published November 17, 2010. Accessed November 17, 2021.
6. Pillinger MH, Mandell BF. Therapeutic approaches in the treatment of gout. Arthritis Rheum. 2020; 50: S24-S30.
7. Brunetti L, Vekaria J, Lipsky PE, Schlesinger N. Treatment of acute gout flares in the emergency department: Prescribing patterns and revisit rates. Ann Pharmacother. 2021:1-8.
8. Roberts JR. InFocus: Treatment for gout. Emergency Medicine News. 2010; 32(5): 6-9.
9. Burton JH, Fortuna TJ. Chapter 284: Joints and bursae. In: Judith E. Tintinalli, J. Stapczynski, O. John Ma, et al, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (8th ed). New York: McGraw-Hill; 2015.
10. Roddy E, Clarkson K, Blagojevic-Bucknall M, Mehta R, et. al. Open-label randomized pragmatic trial (CONTACT) comparing naproxen and low-dose colchicine for the treatment of gout flares in primary care. Annal Rheum Dis. 2020; 79: 276-284.
11. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007; 76(6):801-808.