Αντιμετώπιση Φλεβικής Θρομβοεμβολής: Κατευθυντήρια Οδηγία Κλινικής Πράξης από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών και την Αμερικανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών.(Annals of Internal Medicine. 2007; 146:204-210.)
(Σημείωση: Οι συστάσεις που δεν αναφέρονται αφορούν περιπτώσεις και ζητήματα που δεν έχουν εφαρμογή στο ΤΕΠ).
Σύσταση 1
Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους [Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)] παρά κανονική (μη αποπολυμερισμένη) ηπαρίνη, πρέπει να χρησιμοποιείται όποτε είναι δυνατό για την αρχική ενδονοσοκομειακή θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Για την θεραπεία της πνευμονικής εμβολής είναι κατάλληλη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε η μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη ή η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις που καταδεικνύουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι προτιμότερη από την μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη ως αρχική θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, ειδικά στη μείωση της θνητότητας και στη μείωση του κινδύνου σημαντικής αιμορραγίας.
Επιπρόσθετες μελέτες απαιτούνται για να εξετασθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως αρχικής θεραπείας της πνευμονικής εμβολής. Παρόλα αυτά, συστηματικές ανασκοπήσεις των υπαρχουσών κλινικών μελετών δείχνουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι εξίσου αποτελεσματική με την μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη στην θεραπεία της πνευμονικής εμβολής.
Επιπρόσθετα, σε μελέτες που αφορούν την χορήγηση μη αποπολυμερισμένης ηπαρίνης για την θεραπεία πνευμονικής εμβολής φαίνεται ότι πολλοί ασθενείς βρίσκονταν σε υποθεραπευτικά ή υπερθεραπευτικά επίπεδα, σε αντίθεση με τους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους η οποία επιτυγχάνει γρήγορα και σταθερά θεραπευτικά επίπεδα, γεγονός που αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Σύσταση 2
Η εξωνοσοκομειακή θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πιθανόν και της πνευμονικής εμβολής, με χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, είναι ασφαλής και οικονομικώς αποτελεσματική θεραπεία σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, και μπορεί να εφαρμόζεται όταν είναι διαθέσιμες οι απαιτούμενες για αυτές τις περιπτώσεις υποστηρικτικές υπηρεσίες.
Σε μελέτες που συγκρίνουν την ενδονοσοκομειακή με την εξωνοσοκομειακή θεραπεία, η συχνότητα υποτροπής της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, σημαντικής αιμορραγίας και θανάτου κατά την διάρκεια της φάσης παρακολούθησης μεταξύ των 2 ομάδων, διέφερε μόνο κατά ελάχιστο.
Στις περισσότερες μελέτες αποκλείσθηκαν ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης φλεβικής θρομβοεμβολής, καταστάσεις θρομβοφιλίας, ή σημαντικές συνυπάρχουσες παθήσεις, έγκυες γυναίκες, και ασθενείς που θεωρήθηκε απίθανο ότι θα πειθαρχούσαν στην λήψη εξωνοσοκομειακής αγωγής.
Για τους λόγους αυτούς οι προαναφερθείσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν μπορεί εφαρμοσθούν γενικευμένα σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς.
Σύσταση 4
Δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να γίνουν ειδικές συστάσεις για τον τύπο αντιπηκτικής αγωγής στην αντιμετώπιση φλεβικής θρομβοεμβολής σε έγκυες γυναίκες.
Κατά την διάρκεια της κύησης, οι γυναίκες διατρέχουν 5-πλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν φλεβική θρομβοεμβολή συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες.
Οι ιατροί πρέπει να αποφεύγουν την χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε έγκυες γυναίκες διότι αυτά τα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσουν εμβρυοπάθεια μεταξύ της 6ης και 12ης εβδομάδας της κύησης και αιμορραγία στο έμβρυο (συμπεριλαμβανομένης και ενδοκράνιας αιμορραγίας) κατά τον τοκετό.
Καμία από τις ηπαρίνες (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη) δεν διαπερνά τον πλακούντα, και καμία δεν σχετίζεται με ανάπτυξη εμβρυοπάθειας ή εμβρυϊκής αιμορραγίας.
Σύσταση 6
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι ασφαλής και αποτελεσματική για την μακρόχρονη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε επιλεγμένους ασθενείς (και μπορεί να προτιμάται περισσότερο σε ασθενείς με καρκίνο).
Οι ενδείξεις από υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες υποστηρίζουν την χρήση της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως συγκρίσιμη με την από το στόματος αντιπηκτική αγωγή για την θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε επιλεγμένους ασθενείς.
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς στους οποίους ο έλεγχος του INR (international normalized ratio), είναι δύσκολος και μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με καρκίνο.
Σχόλιο έκδοσης
Ασθενείς που παρουσιάζονται με δύσπνοια και θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου, είναι πηγή σημαντικού άγχους για τους ιατρούς σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, ενώ για τους ιατρούς του ΤΕΠ αποτελούν μια σχεδόν καθημερινή πρόκληση γιατί πρέπει να εντοπίσουν γρήγορα και να αντιμετωπίσουν θεραπευτικά πιθανές απειλητικές για την ζωή των ασθενών καταστάσεις.
Η πνευμονική εμβολή είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία καρδιαγγειακού θανάτου σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, και καθυστέρηση στο να τεθεί η διάγνωση και να ξεκινήσει η θεραπεία οδηγεί σε φτωχές εκβάσεις. Έχει αναγνωρισθεί από πολύ καιρό ότι η έγκαιρη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής προλαμβάνει την επέκταση του θρόμβου και σώζει ζωές.
Ιστορικό και Κλινική Εξέταση
Παρόλο που τα σημεία και τα συμπτώματα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής είναι συχνά μη ειδικά, οι κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πράξης που αναφέρθηκαν, υπογραμμίζουν την σημαντικότητα που έχει η μεθοδική λήψη ενός καλού ιστορικού και η διενέργεια μιας καλής κλινικής εξέτασης στο ξεκίνημα της κλινικής εκτίμησης.
Ο υπολογισμός της προ-εργασητριακής πιθανότητας για την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής με την χρήση ενός εργαλείου όπως τα κριτήρια του κανόνα του Wells προσφέρει μια λογική μέθοδο για λήψη αποφάσεων για περαιτέρω διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων.
Το ΤΕΠ αποτελεί μοναδικό χώρο στον οποίο συγκρούεται από την μια η ανάγκη να μην ξεφύγει της διάγνωσης ούτε μια απειλητική για την ζωή περίπτωση και από την άλλη η σκέψη να μην γίνεται κατάχρηση των εργαστηριακών εξετάσεων.
Συνεχώς αυξανόμενος όγκος ενδείξεων καταδεικνύει ότι η έκθεση σε ακτινοβολία από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτή την εξέταση.
Παρόλο που δεν έχει συζητηθεί σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχει μια υποομάδα ασθενών οι οποίοι δεν πρέπει να κατηγοριοποιηθούν με την χρήση των κριτηρίων του κανόνα του Wells ή άλλων κριτηρίων.
Ειδικότερα, οι δημιουργοί των κριτηρίων του κανόνα αποκλεισμού πνευμονικής εμβολής [Pulmonary Embolism Rule-out Criteria Rule – PERC], έχουν προτείνει ότι ο συνδυασμός χαμηλής κλινικής πιθανότητας για διάγνωση πνευμονικής εμβολής μαζί με συνύπαρξη 1 ή περισσοτέρων από τις παρακάτω περιπτώσεις, αποκλείουν αποτελεσματικά την ανάγκη για διενέργεια επιπρόσθετου ελέγχου, συμπεριλαμβανομένου και του προσδιορισμού των D-dimmers:
• Ηλικία < 50 έτη
• Σφύξεις < 100 beats/minute
• SpO2 ≥ 95%
• Απουσία αιμόπτυσης
• Μη χρήση οιστρογόνων
• Απουσία χειρουργικής επέμβασης ή τραύματος που χρειάσθηκε νοσηλεία τις τελευταίες 4 εβδομάδες
• Απουσία προηγούμενου ιστορικού φλεβικής θρομβοεμβολής
• Απουσία ετερόπλευρου οιδήματος στα κάτω άκρα.
Ειδικές Εξετάσεις
Εξειδικευμένες εξετάσεις όπως ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των D-dimmers με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας, το υπερηχογράφημα, και η CT πνευμονική αγγειογραφία, έχουν βελτιώσει πολύ την ακρίβεια στην διαγνωστική προσπέλαση από την μεριά του κλινικού ιατρού.
Στο πλαίσιο αυτών των συστάσεων δημιουργήθηκαν 2 διαγνωστικοί αλγόριθμοι που παρουσιάζονται στο τέλος του κειμένου.
Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς (υψηλού κινδύνου έναντι χαμηλού κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή), η χρήση εξειδικευμένων εξετάσεων μπορεί αποτελεσματικά να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποδηλώνουν ότι η CT πνευμονική αγγειογραφία μπορεί να μην είναι αρκετά ευαίσθητη εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα. (Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας απλής λήψης για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 60% έως 100%).
Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη σχετικά με την θέση της CT πνευμονικής αγγειογραφίας πολλαπλών λήψεων στην διερεύνηση ασθενών με πιθανή πνευμονική εμβολή, φάνηκε ότι η εξέταση αυτή προσφέρει καλύτερη απεικόνιση των τμηματικών και υποτμηματικών κλάδων των πνευμονικών αρτηριών και έχει ευαισθησία 83% για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής. Η ευαισθησία βελτιώνεται ακόμη περισσότερο και φθάνει το 90% αν η εξέταση αυτή συνδυασθεί με ταυτόχρονη διενέργεια CT φλεβογραφίας για την ανίχνευση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων.
Επιπρόσθετα η αξονική τομογραφία θώρακος μπορεί να προσφέρει συμπληρωματική πληροφόρηση αποκαλύπτοντας εναλλακτικές διαγνώσεις για την συμπτωματολογία του ασθενούς.
Για όλους αυτούς τους λόγους, η CT πνευμονική αγγειογραφία έχει υπερισχύσει έναντι του σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης και της άμεσης πνευμονικής αγγειογραφίας, ως απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
Παρόλα αυτά, οι ασθενείς με υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής και με φυσιολογική αξονική τομογραφία θώρακος εξακολουθούν να αποτελούν πρόκληση στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
Οι αποφάσεις για την έναρξη εμπειρικής θεραπείας με αντιπηκτικά θα επηρεασθεί αποφασιστικά από την διαθεσιμότητα άλλων διαγνωστικών εξετάσεων όπως η άμεση πνευμονική αγγειογραφία.
Εγκυμοσύνη
Οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολής και αποτελούν διλήμματα στην διάγνωση και στη θεραπεία.
Τα κλινικά σημεία της φλεβικής θρομβοεμβολής (ταχυκαρδία, ταχύπνοια, δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων) είναι όμοια με τα σημεία της εγκυμοσύνης, ενώ τα επίπεδα των D-dimmers αυξάνουν στην διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Επιπρόσθετα, η έκθεση των εμβρύων και των νεαρών μητέρων στην ιονίζουσα ακτινοβολία αποτελεί ιδιαίτερο λόγο προβληματισμού.
Σε έγκυες γυναίκες με πιθανή διάγνωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής, η διενέργεια υπερηχογραφήματος των φλεβών των κάτω άκρων για ανίχνευση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι μια ασφαλής αρχική εξέταση.
Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος ξεκινάει αντιπηκτική αγωγή. Αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, τότε χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις για την διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
Η απλή ακτινογραφία θώρακος είναι μια δεύτερη χρήσιμη εξέταση με την οποία εκτιμάται η ύπαρξη άλλων αιτίων δύσπνοιας για τον καθορισμό της ανάγκης διενέργειας επιπρόσθετου ελέγχου.
Αν η ακτινογραφία θώρακος είναι παθολογική, πρέπει να διενεργηθεί αξονική τομογραφία για την διαπίστωση ύπαρξης πνευμονικής εμβολής. Αν η ακτινογραφία θώρακος είναι φυσιολογική, πρέπει να διενεργηθεί σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης ή αξονική τομογραφία θώρακος για την διαπίστωση ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.
Από την πλευρά της έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία, η διενέργεια αξονικής τομογραφίας εκθέτει την μητέρα με υψηλότερη δόση ακτινοβολίας, ενώ η διενέργεια σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης εκθέτει το έμβρυο με υψηλότερη δόση ακτινοβολίας.
Η μαγνητική τομογραφία δεν εκθέτει τον εξεταζόμενο σε ιονίζουσα ακτινοβολία και όσο η χρήση της θα εξαπλώνεται, μπορεί να αποβεί η εξέταση εκλογής στη διερεύνηση των εγκύων γυναικών με πιθανή πνευμονική εμβολή.
Παρόλο που η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στην παιδική ηλικία (προβληματισμός για το έμβρυο) και καρκίνου του μαστού σε νέες γυναίκες (προβληματισμός για την μητέρα), η φλεβική θρομβοεμβολή είναι η πρώτη αιτία μητρικού θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες, και για τον λόγο αυτό, οι ιατροί που εργάζονται στο ΤΕΠ πρέπει να γνωρίζουν καλά την στρατηγική διάγνωσης και θεραπείας της φλεβικής θρομβοεμβολής σε έγκυες γυναίκες που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ.
Κλινικά Ασταθείς Ασθενείς
Οι κλινικά ασταθείς ασθενείς που παρουσιάζονται με συγκοπή, υπόταση, αναπνευστική δυσχέρεια και υποξυγοναιμία, δεν εμπίπτουν στο σκοπό εφαρμογής αυτών των οδηγιών.
Ασθενείς με αποδεδειγμένη ή με υψηλό βαθμό υπόνοιας για πνευμονική εμβολή με σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας πρέπει να υποβάλλονται σε αντιπηκτική αγωγή μάλλον με μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη παρά με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ενώ μπορεί να ωφεληθούν και με θρομβόλυση.
Έμμεσες ενδείξεις από μια ανάλυση 2 πρόσφατων συστηματικών ανασκοπήσεων, καταδεικνύουν πιθανή μείωση της θνητότητας σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή και σημεία κλινικής αστάθειας οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν με θρομβόλυση.
Προς το παρόν, δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να υποστηρίξουν ή να αποτρέψουν την χρήση θρομβόλυσης σε ασθενείς με φυσιολογικά ζωτικά σημεία, ακόμη κι αν η πνευμονική εμβολή που έχουν υποστεί είναι μεγάλη, και συνυπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικές ή υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις φόρτισης της δεξιάς καρδιάς.
Η πρόβλεψη ποιοι ασθενείς με πνευμονική εμβολή διατρέχουν περισσότερο κίνδυνο για κλινική επιδείνωση, χρησιμοποιώντας απεικονιστικά χαρακτηριστικά (μέγεθος και θέση πνευμονικού εμβόλου) και δείκτες στον ορό (τροπονίνη και εγκεφαλικό νατριοδιουρητικό πεπτίδιο) για να καθορισθεί ποιοι μπορεί να επωφεληθούν από την θεραπεία επαναιμάτωσης, παραμένει πεδίο ενεργού έρευνας.
Ασθενείς με συμπτώματα στην γαστροκνημία
Ασθενείς που παρουσιάζονται με συμπτώματα που περιορίζονται στην γαστροκνημία και είναι ύποπτα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αποτελούν μια επιπλέον πρόκληση στην αντιμετώπιση, καθώς τα πρωτόκολλα για τον αποκλεισμό ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης διαφέρουν μεταξύ των διαφόρων ακτινολογικών τμημάτων και επειδή η ευαισθησία του Duplex Υπερηχογραφήματος είναι μικρότερη για τον εντοπισμό περιφερικού θρόμβου.
Διχογνωμία εξακολουθεί να υφίσταται ως προς τον κίνδυνο που προκύπτει από την ύπαρξη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στη γαστροκνημία και της ιδανικής στρατηγικής στην αντιμετώπιση πιθανής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Όμως ασθενείς με υψηλή προεργαστηριακή πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του αρχικού υπερηχογραφικού ελέγχου, ειδικά δε αν η εξέταση των D-dimmer είναι θετική.
Διευθέτηση Ασθενών
Οι αποφάσεις που αφορούν την διευθέτηση των ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με νεοδιαγνωσθείσα φλεβική θρομβοεμβολή, είναι δύσκολες.
Για επιλεγμένους ασθενείς οι οποίοι είναι κλινικά σταθεροί στη διάρκεια μιας ολιγόωρης περιόδου παρακολούθησης, οι διαθέσιμες ενδείξεις υποστηρίζουν ότι η εξωνοσοκομειακή θεραπεία είναι ασφαλής, εφόσον είναι εξασφαλισμένη επαρκής παρακολούθηση και ανεμπόδιστη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας σε περίπτωση εμφάνισης αλλαγής των συμπτωμάτων ή επιπλοκών.
Η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προτιμάται ως αρχική θεραπεία στο ΤΕΠ, και μπορεί να συνεχίζεται εξωνοσοκομειακά. Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους πετυχαίνει γρήγορα θεραπευτικά επίπεδα και δεν απαιτεί παρακολούθηση.
Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προτιμάται σε ασθενείς με καρκίνο ή σε ασθενείς με επιδείνωση ή υποτροπή της φλεβικής θρομβοεμβολής παρά το γεγονός ότι ελάμβαναν αντιπηκτικά από το στόμα.
Η φλεβική θρομβοεμβολή είναι μια συχνή και σημαντική πάθηση που πρέπει να διαγνωσθεί και να αντιμετωπισθεί αρχικά στο ΤΕΠ.
Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση μεθόδων εκτίμησης της κλινικής προ-εργαστηριακής πιθανότητας για ύπαρξη φλεβικής θρομβοεμβολής, καθώς επίσης και εργαστηριακών εξετάσεων που περιλαμβάνουν υψηλής ευαισθησίας τεχνική προσδιορισμού των D-dimer, υπερηχογραφήματος, και υπολογιστικής πνευμονικής αγγειογραφίας (CT pulmonary angiography), για την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής.
Δεδομένης της ευκολίας στην χρήση και της ταχείας θεραπευτικής δράσης, η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προβάλλει ως η θεραπεία εκλογής για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή.
Επιπλέον πρόοδοι στην τεχνολογία της υπολογιστικής τομογραφίας και στον τομέα της αντιπηκτικής και θρομβολυτικής αγωγής θα συνεχίσουν να συνεισφέρουν στην βελτίωση της διαγνωστικής τεκμηρίωσης και της θεραπείας αυτής της δυνητικά θανατηφόρου ασθένειας.
(Σημείωση: Οι συστάσεις που δεν αναφέρονται αφορούν περιπτώσεις και ζητήματα που δεν έχουν εφαρμογή στο ΤΕΠ).
Σύσταση 1
Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους [Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)] παρά κανονική (μη αποπολυμερισμένη) ηπαρίνη, πρέπει να χρησιμοποιείται όποτε είναι δυνατό για την αρχική ενδονοσοκομειακή θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Για την θεραπεία της πνευμονικής εμβολής είναι κατάλληλη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε η μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη ή η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις που καταδεικνύουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι προτιμότερη από την μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη ως αρχική θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, ειδικά στη μείωση της θνητότητας και στη μείωση του κινδύνου σημαντικής αιμορραγίας.
Επιπρόσθετες μελέτες απαιτούνται για να εξετασθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως αρχικής θεραπείας της πνευμονικής εμβολής. Παρόλα αυτά, συστηματικές ανασκοπήσεις των υπαρχουσών κλινικών μελετών δείχνουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι εξίσου αποτελεσματική με την μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη στην θεραπεία της πνευμονικής εμβολής.
Επιπρόσθετα, σε μελέτες που αφορούν την χορήγηση μη αποπολυμερισμένης ηπαρίνης για την θεραπεία πνευμονικής εμβολής φαίνεται ότι πολλοί ασθενείς βρίσκονταν σε υποθεραπευτικά ή υπερθεραπευτικά επίπεδα, σε αντίθεση με τους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους η οποία επιτυγχάνει γρήγορα και σταθερά θεραπευτικά επίπεδα, γεγονός που αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Σύσταση 2
Η εξωνοσοκομειακή θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πιθανόν και της πνευμονικής εμβολής, με χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, είναι ασφαλής και οικονομικώς αποτελεσματική θεραπεία σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, και μπορεί να εφαρμόζεται όταν είναι διαθέσιμες οι απαιτούμενες για αυτές τις περιπτώσεις υποστηρικτικές υπηρεσίες.
Σε μελέτες που συγκρίνουν την ενδονοσοκομειακή με την εξωνοσοκομειακή θεραπεία, η συχνότητα υποτροπής της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, σημαντικής αιμορραγίας και θανάτου κατά την διάρκεια της φάσης παρακολούθησης μεταξύ των 2 ομάδων, διέφερε μόνο κατά ελάχιστο.
Στις περισσότερες μελέτες αποκλείσθηκαν ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης φλεβικής θρομβοεμβολής, καταστάσεις θρομβοφιλίας, ή σημαντικές συνυπάρχουσες παθήσεις, έγκυες γυναίκες, και ασθενείς που θεωρήθηκε απίθανο ότι θα πειθαρχούσαν στην λήψη εξωνοσοκομειακής αγωγής.
Για τους λόγους αυτούς οι προαναφερθείσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν μπορεί εφαρμοσθούν γενικευμένα σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς.
Σύσταση 4
Δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να γίνουν ειδικές συστάσεις για τον τύπο αντιπηκτικής αγωγής στην αντιμετώπιση φλεβικής θρομβοεμβολής σε έγκυες γυναίκες.
Κατά την διάρκεια της κύησης, οι γυναίκες διατρέχουν 5-πλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν φλεβική θρομβοεμβολή συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες.
Οι ιατροί πρέπει να αποφεύγουν την χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε έγκυες γυναίκες διότι αυτά τα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσουν εμβρυοπάθεια μεταξύ της 6ης και 12ης εβδομάδας της κύησης και αιμορραγία στο έμβρυο (συμπεριλαμβανομένης και ενδοκράνιας αιμορραγίας) κατά τον τοκετό.
Καμία από τις ηπαρίνες (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη) δεν διαπερνά τον πλακούντα, και καμία δεν σχετίζεται με ανάπτυξη εμβρυοπάθειας ή εμβρυϊκής αιμορραγίας.
Σύσταση 6
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι ασφαλής και αποτελεσματική για την μακρόχρονη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε επιλεγμένους ασθενείς (και μπορεί να προτιμάται περισσότερο σε ασθενείς με καρκίνο).
Οι ενδείξεις από υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες υποστηρίζουν την χρήση της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως συγκρίσιμη με την από το στόματος αντιπηκτική αγωγή για την θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής σε επιλεγμένους ασθενείς.
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς στους οποίους ο έλεγχος του INR (international normalized ratio), είναι δύσκολος και μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με καρκίνο.
Σχόλιο έκδοσης
Ασθενείς που παρουσιάζονται με δύσπνοια και θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου, είναι πηγή σημαντικού άγχους για τους ιατρούς σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, ενώ για τους ιατρούς του ΤΕΠ αποτελούν μια σχεδόν καθημερινή πρόκληση γιατί πρέπει να εντοπίσουν γρήγορα και να αντιμετωπίσουν θεραπευτικά πιθανές απειλητικές για την ζωή των ασθενών καταστάσεις.
Η πνευμονική εμβολή είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία καρδιαγγειακού θανάτου σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, και καθυστέρηση στο να τεθεί η διάγνωση και να ξεκινήσει η θεραπεία οδηγεί σε φτωχές εκβάσεις. Έχει αναγνωρισθεί από πολύ καιρό ότι η έγκαιρη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής προλαμβάνει την επέκταση του θρόμβου και σώζει ζωές.
Ιστορικό και Κλινική Εξέταση
Παρόλο που τα σημεία και τα συμπτώματα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής είναι συχνά μη ειδικά, οι κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πράξης που αναφέρθηκαν, υπογραμμίζουν την σημαντικότητα που έχει η μεθοδική λήψη ενός καλού ιστορικού και η διενέργεια μιας καλής κλινικής εξέτασης στο ξεκίνημα της κλινικής εκτίμησης.
Ο υπολογισμός της προ-εργασητριακής πιθανότητας για την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής με την χρήση ενός εργαλείου όπως τα κριτήρια του κανόνα του Wells προσφέρει μια λογική μέθοδο για λήψη αποφάσεων για περαιτέρω διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων.
Το ΤΕΠ αποτελεί μοναδικό χώρο στον οποίο συγκρούεται από την μια η ανάγκη να μην ξεφύγει της διάγνωσης ούτε μια απειλητική για την ζωή περίπτωση και από την άλλη η σκέψη να μην γίνεται κατάχρηση των εργαστηριακών εξετάσεων.
Συνεχώς αυξανόμενος όγκος ενδείξεων καταδεικνύει ότι η έκθεση σε ακτινοβολία από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτή την εξέταση.
Παρόλο που δεν έχει συζητηθεί σε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχει μια υποομάδα ασθενών οι οποίοι δεν πρέπει να κατηγοριοποιηθούν με την χρήση των κριτηρίων του κανόνα του Wells ή άλλων κριτηρίων.
Ειδικότερα, οι δημιουργοί των κριτηρίων του κανόνα αποκλεισμού πνευμονικής εμβολής [Pulmonary Embolism Rule-out Criteria Rule – PERC], έχουν προτείνει ότι ο συνδυασμός χαμηλής κλινικής πιθανότητας για διάγνωση πνευμονικής εμβολής μαζί με συνύπαρξη 1 ή περισσοτέρων από τις παρακάτω περιπτώσεις, αποκλείουν αποτελεσματικά την ανάγκη για διενέργεια επιπρόσθετου ελέγχου, συμπεριλαμβανομένου και του προσδιορισμού των D-dimmers:
• Ηλικία < 50 έτη
• Σφύξεις < 100 beats/minute
• SpO2 ≥ 95%
• Απουσία αιμόπτυσης
• Μη χρήση οιστρογόνων
• Απουσία χειρουργικής επέμβασης ή τραύματος που χρειάσθηκε νοσηλεία τις τελευταίες 4 εβδομάδες
• Απουσία προηγούμενου ιστορικού φλεβικής θρομβοεμβολής
• Απουσία ετερόπλευρου οιδήματος στα κάτω άκρα.
Ειδικές Εξετάσεις
Εξειδικευμένες εξετάσεις όπως ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των D-dimmers με μέθοδο υψηλής ευαισθησίας, το υπερηχογράφημα, και η CT πνευμονική αγγειογραφία, έχουν βελτιώσει πολύ την ακρίβεια στην διαγνωστική προσπέλαση από την μεριά του κλινικού ιατρού.
Στο πλαίσιο αυτών των συστάσεων δημιουργήθηκαν 2 διαγνωστικοί αλγόριθμοι που παρουσιάζονται στο τέλος του κειμένου.
Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς (υψηλού κινδύνου έναντι χαμηλού κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή), η χρήση εξειδικευμένων εξετάσεων μπορεί αποτελεσματικά να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποδηλώνουν ότι η CT πνευμονική αγγειογραφία μπορεί να μην είναι αρκετά ευαίσθητη εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με υψηλή προ-εργαστηριακή πιθανότητα. (Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας απλής λήψης για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 60% έως 100%).
Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη σχετικά με την θέση της CT πνευμονικής αγγειογραφίας πολλαπλών λήψεων στην διερεύνηση ασθενών με πιθανή πνευμονική εμβολή, φάνηκε ότι η εξέταση αυτή προσφέρει καλύτερη απεικόνιση των τμηματικών και υποτμηματικών κλάδων των πνευμονικών αρτηριών και έχει ευαισθησία 83% για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής. Η ευαισθησία βελτιώνεται ακόμη περισσότερο και φθάνει το 90% αν η εξέταση αυτή συνδυασθεί με ταυτόχρονη διενέργεια CT φλεβογραφίας για την ανίχνευση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων.
Επιπρόσθετα η αξονική τομογραφία θώρακος μπορεί να προσφέρει συμπληρωματική πληροφόρηση αποκαλύπτοντας εναλλακτικές διαγνώσεις για την συμπτωματολογία του ασθενούς.
Για όλους αυτούς τους λόγους, η CT πνευμονική αγγειογραφία έχει υπερισχύσει έναντι του σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης και της άμεσης πνευμονικής αγγειογραφίας, ως απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την διάγνωση πνευμονικής εμβολής.
Παρόλα αυτά, οι ασθενείς με υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής και με φυσιολογική αξονική τομογραφία θώρακος εξακολουθούν να αποτελούν πρόκληση στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
Οι αποφάσεις για την έναρξη εμπειρικής θεραπείας με αντιπηκτικά θα επηρεασθεί αποφασιστικά από την διαθεσιμότητα άλλων διαγνωστικών εξετάσεων όπως η άμεση πνευμονική αγγειογραφία.
Εγκυμοσύνη
Οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολής και αποτελούν διλήμματα στην διάγνωση και στη θεραπεία.
Τα κλινικά σημεία της φλεβικής θρομβοεμβολής (ταχυκαρδία, ταχύπνοια, δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων) είναι όμοια με τα σημεία της εγκυμοσύνης, ενώ τα επίπεδα των D-dimmers αυξάνουν στην διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Επιπρόσθετα, η έκθεση των εμβρύων και των νεαρών μητέρων στην ιονίζουσα ακτινοβολία αποτελεί ιδιαίτερο λόγο προβληματισμού.
Σε έγκυες γυναίκες με πιθανή διάγνωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής, η διενέργεια υπερηχογραφήματος των φλεβών των κάτω άκρων για ανίχνευση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι μια ασφαλής αρχική εξέταση.
Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος ξεκινάει αντιπηκτική αγωγή. Αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, τότε χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις για την διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
Η απλή ακτινογραφία θώρακος είναι μια δεύτερη χρήσιμη εξέταση με την οποία εκτιμάται η ύπαρξη άλλων αιτίων δύσπνοιας για τον καθορισμό της ανάγκης διενέργειας επιπρόσθετου ελέγχου.
Αν η ακτινογραφία θώρακος είναι παθολογική, πρέπει να διενεργηθεί αξονική τομογραφία για την διαπίστωση ύπαρξης πνευμονικής εμβολής. Αν η ακτινογραφία θώρακος είναι φυσιολογική, πρέπει να διενεργηθεί σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης ή αξονική τομογραφία θώρακος για την διαπίστωση ύπαρξης πνευμονικής εμβολής.
Από την πλευρά της έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία, η διενέργεια αξονικής τομογραφίας εκθέτει την μητέρα με υψηλότερη δόση ακτινοβολίας, ενώ η διενέργεια σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης εκθέτει το έμβρυο με υψηλότερη δόση ακτινοβολίας.
Η μαγνητική τομογραφία δεν εκθέτει τον εξεταζόμενο σε ιονίζουσα ακτινοβολία και όσο η χρήση της θα εξαπλώνεται, μπορεί να αποβεί η εξέταση εκλογής στη διερεύνηση των εγκύων γυναικών με πιθανή πνευμονική εμβολή.
Παρόλο που η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στην παιδική ηλικία (προβληματισμός για το έμβρυο) και καρκίνου του μαστού σε νέες γυναίκες (προβληματισμός για την μητέρα), η φλεβική θρομβοεμβολή είναι η πρώτη αιτία μητρικού θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες, και για τον λόγο αυτό, οι ιατροί που εργάζονται στο ΤΕΠ πρέπει να γνωρίζουν καλά την στρατηγική διάγνωσης και θεραπείας της φλεβικής θρομβοεμβολής σε έγκυες γυναίκες που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ.
Κλινικά Ασταθείς Ασθενείς
Οι κλινικά ασταθείς ασθενείς που παρουσιάζονται με συγκοπή, υπόταση, αναπνευστική δυσχέρεια και υποξυγοναιμία, δεν εμπίπτουν στο σκοπό εφαρμογής αυτών των οδηγιών.
Ασθενείς με αποδεδειγμένη ή με υψηλό βαθμό υπόνοιας για πνευμονική εμβολή με σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας πρέπει να υποβάλλονται σε αντιπηκτική αγωγή μάλλον με μη αποπολυμερισμένη ηπαρίνη παρά με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ενώ μπορεί να ωφεληθούν και με θρομβόλυση.
Έμμεσες ενδείξεις από μια ανάλυση 2 πρόσφατων συστηματικών ανασκοπήσεων, καταδεικνύουν πιθανή μείωση της θνητότητας σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή και σημεία κλινικής αστάθειας οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν με θρομβόλυση.
Προς το παρόν, δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να υποστηρίξουν ή να αποτρέψουν την χρήση θρομβόλυσης σε ασθενείς με φυσιολογικά ζωτικά σημεία, ακόμη κι αν η πνευμονική εμβολή που έχουν υποστεί είναι μεγάλη, και συνυπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικές ή υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις φόρτισης της δεξιάς καρδιάς.
Η πρόβλεψη ποιοι ασθενείς με πνευμονική εμβολή διατρέχουν περισσότερο κίνδυνο για κλινική επιδείνωση, χρησιμοποιώντας απεικονιστικά χαρακτηριστικά (μέγεθος και θέση πνευμονικού εμβόλου) και δείκτες στον ορό (τροπονίνη και εγκεφαλικό νατριοδιουρητικό πεπτίδιο) για να καθορισθεί ποιοι μπορεί να επωφεληθούν από την θεραπεία επαναιμάτωσης, παραμένει πεδίο ενεργού έρευνας.
Ασθενείς με συμπτώματα στην γαστροκνημία
Ασθενείς που παρουσιάζονται με συμπτώματα που περιορίζονται στην γαστροκνημία και είναι ύποπτα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αποτελούν μια επιπλέον πρόκληση στην αντιμετώπιση, καθώς τα πρωτόκολλα για τον αποκλεισμό ύπαρξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης διαφέρουν μεταξύ των διαφόρων ακτινολογικών τμημάτων και επειδή η ευαισθησία του Duplex Υπερηχογραφήματος είναι μικρότερη για τον εντοπισμό περιφερικού θρόμβου.
Διχογνωμία εξακολουθεί να υφίσταται ως προς τον κίνδυνο που προκύπτει από την ύπαρξη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στη γαστροκνημία και της ιδανικής στρατηγικής στην αντιμετώπιση πιθανής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Όμως ασθενείς με υψηλή προεργαστηριακή πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του αρχικού υπερηχογραφικού ελέγχου, ειδικά δε αν η εξέταση των D-dimmer είναι θετική.
Διευθέτηση Ασθενών
Οι αποφάσεις που αφορούν την διευθέτηση των ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ με νεοδιαγνωσθείσα φλεβική θρομβοεμβολή, είναι δύσκολες.
Για επιλεγμένους ασθενείς οι οποίοι είναι κλινικά σταθεροί στη διάρκεια μιας ολιγόωρης περιόδου παρακολούθησης, οι διαθέσιμες ενδείξεις υποστηρίζουν ότι η εξωνοσοκομειακή θεραπεία είναι ασφαλής, εφόσον είναι εξασφαλισμένη επαρκής παρακολούθηση και ανεμπόδιστη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας σε περίπτωση εμφάνισης αλλαγής των συμπτωμάτων ή επιπλοκών.
Η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προτιμάται ως αρχική θεραπεία στο ΤΕΠ, και μπορεί να συνεχίζεται εξωνοσοκομειακά. Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους πετυχαίνει γρήγορα θεραπευτικά επίπεδα και δεν απαιτεί παρακολούθηση.
Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προτιμάται σε ασθενείς με καρκίνο ή σε ασθενείς με επιδείνωση ή υποτροπή της φλεβικής θρομβοεμβολής παρά το γεγονός ότι ελάμβαναν αντιπηκτικά από το στόμα.
Η φλεβική θρομβοεμβολή είναι μια συχνή και σημαντική πάθηση που πρέπει να διαγνωσθεί και να αντιμετωπισθεί αρχικά στο ΤΕΠ.
Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση μεθόδων εκτίμησης της κλινικής προ-εργαστηριακής πιθανότητας για ύπαρξη φλεβικής θρομβοεμβολής, καθώς επίσης και εργαστηριακών εξετάσεων που περιλαμβάνουν υψηλής ευαισθησίας τεχνική προσδιορισμού των D-dimer, υπερηχογραφήματος, και υπολογιστικής πνευμονικής αγγειογραφίας (CT pulmonary angiography), για την διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής.
Δεδομένης της ευκολίας στην χρήση και της ταχείας θεραπευτικής δράσης, η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προβάλλει ως η θεραπεία εκλογής για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή.
Επιπλέον πρόοδοι στην τεχνολογία της υπολογιστικής τομογραφίας και στον τομέα της αντιπηκτικής και θρομβολυτικής αγωγής θα συνεχίσουν να συνεισφέρουν στην βελτίωση της διαγνωστικής τεκμηρίωσης και της θεραπείας αυτής της δυνητικά θανατηφόρου ασθένειας.
